骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较*

林凡国，孙永明，华俊，刘栋，杨照耀

（1.苏州市第七人民医院骨科，江苏苏州215151；2.苏州大学附属第二医院骨科，江苏苏州215004）



骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨粗隆间骨折临床疗效比较*

林凡国1，孙永明2，华俊1，刘栋1，杨照耀1

（1.苏州市第七人民医院骨科，江苏苏州215151；2.苏州大学附属第二医院骨科，江苏苏州215004）

摘要：目的比较股骨近端髓内钉（PFNA）和动力髋螺钉（DHS）治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效差别。方法回顾性分析2012年9月-2014年7月在苏州市第七人民医院手术并获得随访的85例老年股骨粗隆间骨折患者，根据手术方式不同，将患者分为PFNA组45例，DHS组40例。比较两种术式的手术时间、手术中出血量、手术后引流量、手术后下地时间、骨折愈合时间、手术后并发症及髋关节Harris评分等指标。结果所有患者均获得随访，随访7～14个月，平均8个月。PFNA组在手术时间、术中出血量、术后伤口引流、术后下地负重时间上优于DHS组（P<0.05）；术后患者均获随访，两组骨折愈合时间、早晚期并发症发生率、髋关节Harris评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效优于DHS，对高龄股骨粗隆间骨折应首选PFNA治疗。

关键词：股骨粗隆间骨折；股骨近端髓内钉；动力髋螺钉

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，而随着人类预期寿命的增加，股骨粗隆间骨折的发病率也逐年增加[1]，其发生后引起的持续性疼痛和需较长时间卧床将严重影响老年患者的心、肺功能和生活质量，也成为导致老年患者残疾、死亡的一个主要原因。股骨粗隆间骨折的治疗主要是使患者可以早期活动，避免长期卧床引起的各种并发症[2-3]。对于不稳定股骨粗隆间骨折的治疗方式仍存在争议加[4]，动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）是治疗股骨粗隆间骨折固定的金标准，但DHS治疗不稳定型股骨粗隆间骨折尤其是伴有严重骨质疏松者存在固定不牢等缺陷。股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是兼有固定牢靠及较小手术创伤的髓内固定装置，是目前股骨粗隆间骨折内固定的一种趋势[5-7]。本研究通过回顾性分析苏州市第七人民医院收治并获得随访的85例老年股骨粗隆间骨折患者，比较PFNA及DHS的优缺点。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年9月-2014年7月苏州市第七人民医院收治的老年股骨粗隆间骨折病例，共计85例。分别采用PFNA和DHS内固定治疗。采用PFNA钉组患者45例，男性11例，女性34例；年龄58～87岁，平均72.2岁。Evans分型Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型14例，Ⅳ型27例，所有患者均为摔伤所致。伴随疾病：高血压病15例，脑中风后遗症1例。采用DHS组患者40例，男性14例，女性26例，年龄70～89岁，平均77.9岁。其中Evans分型Ⅰ型1例，Ⅱ型4例，Ⅲ型16例，Ⅳ型19例。38例患者为不慎摔倒，2例患者为车祸伤。伴随疾病：高血压病28例，小儿麻痹后遗症2例。观察比较两组患者的年龄和性别等一般临床资料，差异无统计学意义（P> 0.05）。

1.2治疗方法

所有患者入院后完善各项术前检查，请相关科室会诊，待病情平稳后手术治疗，术后予抗炎及补液等对症治疗。

1.2.1术前准备及病情评估入院后予胫骨结节牵引，并进行骨折分类，评估患者整体情况。术前调整血压及血糖，待病情稳定后即行手术治疗。

1.2.2手术方法PFNA组：患者麻醉成功后仰卧于骨科牵引床上，患肢内收10～15°，C臂机透视下牵引复位骨折端，见骨折端复位满意后消毒、铺巾，取大粗隆顶点上方约3～5 cm切口，逐层切开，钝性分离，显露股骨大粗隆顶点，开口，钻入导针1枚，C臂机透视确定导针位于髓腔内后扩髓，插入主钉。安装螺旋刀片瞄准臂，钻入导针，C臂机透视正侧位确定导针于股骨颈内位置良好后敲入螺旋刀片，锁定刀片，置入远端锁钉及主钉尾帽，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。

DHS组：患者麻醉成功后仰卧于骨科牵引床上，患肢内收10～15°，C臂机透视下牵引复位骨折端，见骨折端复位满意后消毒、铺巾，取髋关节外侧切口自大粗隆开始向远端延伸8 cm，逐层切开，于大转子处“L”形切开股外侧肌，暴露大粗隆下方，在C臂机透视下，在大粗隆顶点下2～3 cm处钻入导针1枚，C臂机透视正侧位确定导针于股骨颈内位置良好后拧入螺钉，置入钢板，同时锁定远端螺钉，冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。

1.2.3术后处理给予患者心电监护，丁字鞋固定，应用抗菌素预防感染，引流管放置24～48 h，拔除引流管后复查X线，卧床主、被动患肢髋膝关节屈伸功能锻炼。

1.3疗效评判标准

比较两种手术方式的手术时间、术中出血量、术后引流量、手术后下地时间、骨折愈合时间、手术后并发症及髋关节Harris评分、疼痛视觉模拟评分等指标。以X线片显示骨折线完全消失，患肢能负重为骨折愈合标准。

1.4疗效评价方法

视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）：病患依据自身的疼痛程度，于长度为0～10 cm的线段上划线，10为剧痛，0分为无痛，从0分到10分疼痛程度依次递增。Harris髋关节评分标准：功能占47分，有无疼痛占44分，髋关节活动度占5分，下肢有无畸形占4分，总分为100分。90～100分为优秀，80～89分为良好，70～79为中等，低于70分为差。

1.5统计学方法

采用SSPS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间配对用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有患者均获得随访，随访7～14个月，平均8个月。

2.1两组老年股骨粗隆间骨折手术时间、术中出血量、术后伤口引流、术后下地负重时间比较

比较两组患者手术时间、手术中出血量、术后伤口引流、手术后下地负重时间：PFNA组在手术时间、手术中出血量、术后伤口引流、手术后下地负重时间上优于DHS组（P<0.05）。见表1。

2.2比较两组病患手术前后疼痛VAS评分

PFNA组术前、术后1周、术后1个月以及术后1年VAS评分分别与DHS组比较差异无统计学意义（P>0.05）；两组病患术后1周VAS评分分别与本组术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3比较两组患者术后1年Harris髋关节评分

两组Harris髋关节评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4比较两组患者术后并发症及骨折愈合时间

两组患者术前术后均无并发症发生，术后3个月复查X线，所有患者骨折均获得骨性愈合，图1、图2显示股骨粗隆间骨折术前正侧位及DHS治疗后复查的髋关节正侧位片，图3、4显示股骨粗隆间骨折术前正侧位及PFNA治疗后复查的髋关节正侧位片。

表1　两组老年股骨粗隆间骨折手术时间、术中出血量、术后伤口引流、术后下地负重时间比较（±s）

表1　两组老年股骨粗隆间骨折手术时间、术中出血量、术后伤口引流、术后下地负重时间比较（±s）

组别　　例数　手术时间/min术后下地时间/周PFNA组　45　48.38±4.80 230.09±35.48 323.33±67.72 1.27±1.21 DHS组　40　88.15±5.77 403.60±96.82 442.38±44.30 6.01±1.08 t值　33.81　10.71　9.69　6.28 P值　0.000　0.000　0.000　0.077术中出血量/ml伤口引流量/ml

表2　比较两组病患手术前后VAS评分　[分，（±s）]

表2　比较两组病患手术前后VAS评分　[分，（±s）]

注：1）PFNA组术前与术后1周比较，t =29.27，P=0.000；2）DHS组术前与术后一周比较，t=26.74，P=0.000

组别　　例数　　术前　　术后1周　　术后1个月　术后1年PFNA组　45　8.63±1.491）2.14±1.171）　1.98±0.92　2.07±1.13 DHS组　40　8.56±1.522）2.26±1.322）　2.06±1.03　2.11±1.05 t值　0.28　0.58　0.49　0.22 P值　0.141　0.268　0.098　0.912

表3　比较两组病患Harris髋关节评分　[分，（±s）]

表3　比较两组病患Harris髋关节评分　[分，（±s）]

组别　　例数　Harris髋关节评分PFNA组　45　85.58±7.33 DHS组　40　85.20±6.19 t值　-0.25 P值　0.987

图1　股骨粗隆间骨折术前正侧位片

图2　DHS内固定术后正侧位片

图3　股骨粗隆间骨折术前正侧位片

图4　PFNA内固定术后正侧位片

3　讨论

股骨粗隆间骨折是老年人的常见骨折，如何更好地治疗股骨粗隆间骨折，使患者恢复自理能力，减轻社会压力，已成为骨科医生面临的重要问题。

目前对于股骨粗隆间骨折的治疗多主张尽早手术治疗，使患者早期下床活动，有效地避免了长期卧床所带来的各种并发症。股骨粗隆间骨折的手术治疗方式有多种，例如：Gamma钉、动力髋螺钉钢板、空心钉、PFNA及人工股骨头置换等。通过本院股骨粗隆间骨折治疗方法的对比，笔者发现PFNA是治疗股骨粗隆间骨折的理想内固定物。PFNA内固定有效，髓内系统固定优于钢板系统[8]，操作简单，坚强的髓内固定能更好地保护血供和提供更好的生物力学等优点[9-12]。下面就在应用PFNA的过程中遇到的问题进行总结。

3.1适用骨折类型

对于大多数股骨粗隆间骨折及股骨粗隆下骨折，PFNA均能较好地复位骨折端及坚强内固定。

3.2围手术期处理

老年患者多有高血压、高血糖等并存疾病，对于手术的耐受性较差，术中、术后易发生下肢深静脉血栓和多器官功能衰竭等严重并发症。因此，手术前对患者的全身情况进行评估及治疗十分重要。术前请相关科室会诊，有效地控制并存疾病，同时术后早期下床活动也有利于各项并存疾病的治疗。术前仔细评估骨折类型和股骨髓腔大小及是否存在异常的股骨干，以确定手术方案，为手术做好充分的准备。

3.3骨折复位

股骨粗隆间骨折常有短缩移位及前后成角移位，手术常在骨科牵引床上进行，对于单纯短缩移位，持续牵引多能获得满意的复位，在复位过程除关注颈干角的复位外，还要特别注意内侧骨皮质连续性的恢复，内侧骨皮质对于骨折复位后的力线维持起到至关重要的作用。对于存在前后成角移位的股骨粗隆间骨折，骨科牵引床常不能较好地复位骨折端。所以要求C臂机正位上复位内侧骨皮质及恢复颈干角，在大粗隆开孔切口内摸到骨折端，根据C臂机侧位上骨折移位情况用骨膜剥离器翘拨复位骨折端，在翘拨复位状态下开孔、扩髓、置入髓内钉及置入近端股骨颈锁钉。

3.4近端开孔选择

开孔以正位位于大粗隆顶点偏外缘，侧位位于大粗隆前1/3处为进针点开口。开口点若过于偏内，导针在插入过程中会顶到股骨内侧皮质，无法顺利插入导针及扩髓。对于前后位开口点，多建议可位于大粗隆顶点前1/3或1/2，大粗隆最高点位于大粗隆偏后方，开口时可选用最高点前方进行开口定位，插入导针时下压导针尾端，顺着髓腔方向扩髓。

对于高龄股骨粗隆间骨折患者，早期下地活动尤为重要，PFNA组患者在术后1周左右即开始扶助行器下地行走，可以有效降低褥疮、坠积性肺炎和泌尿系感染等并发症的发生率，同时PFNA组手术操作简单，手术时间短，对患者创伤少，出血量少，这对于高龄患者，可以有效降低切口感染风险，减少输血可能，避免输血引起的各项不良反应。因此，PFNA是治疗高龄股骨粗隆间骨折的理想内固定物。

参考文献：

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（张西倩编辑）

PFNA and DHS in treatment of intertrochanteric fracture*

Fan-guo Lin1, Yong-ming Sun2, Jun Hua1, Dong Liu1, Zhao-yao Yang1
(1. Department of Orthopedics, the Seventh People's Hospital of Suzhou, Suzhou, Jiangsu 215151, China; 2. Department of Orthopedics, Second Affiliated Hospital of Soochow University, Suzhou, Jiangsu 215004, China)

Abstract:Objective To compare the clinical effects of PFNA and DHS in the treatment of intertrochanteric fracture. Methods We retrospected 85 cases with femoral intertrochanteric fracture who were treated in our hospital from September 2009 to October 2013. Patients were classified into two groups according to the way of operation, 45 of 85 cases were done by PFNA, and 40 of 85 cases were done by DHS. The operative time, bleeding volume, wound drainage, walking time, fracture healing time, postoperative complications and hip function of each group were collected for statistical analysis. Results All patients were followed up for 8 months (7-14 months). The mean operative time, bleeding, wound drainage, walking time in PFNA group were significantly lower than the DHS group (P < 0.05). Walking time, fracture healing time, postoperative complications and hip function were similar in two groups (P > 0.05 ). Conclusions PFNA is more suitable for intertrochanteric fracture in elderly patients, especially for the intertrochanteric femoral fracture with serious osteoporosis.

Keywords:intertrochanteric fracture; PFNA; DHS

[通信作者]孙永明，E-mail：Sun-ym@21cn.com；Tel：13182605276

*基金项目：苏州市“科教兴卫”青年科技项目（No：KJXW2014062）

收稿日期：2015-11-02

文章编号：1005-8982（2016）08-0127-04

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.08.028

中图分类号：R683

文献标识码：B