胸腔镜手术在原发性自发性气胸术后复发的外科治疗研究

张锋

【摘要】 目的 评价胸腔镜手术在原发性自发性气胸术后复发的治疗效果。方法 回顾性分析26例原发性自发性气胸术后复发患者的临床资料、手术过程及术后情况。结果 全部患者手术过程顺利， 无中转开胸患者， 全部胸腔内均存在粘连， 新生肺大疱患者占80.8%， 未见肺大疱患者占19.2%。全部患者平均手术时间（85±34）min， 平均术中出血量（65±44）ml， 平均住院时间（6±3）d， 全部患者均治愈出院。对全部患者进行门诊随访， 随访过程中无一例患者出现气胸复发情况。结论 胸腔镜手术用于治疗原发性自发性气胸术后复发， 主要通过对新生肺大疱进行切除， 并对影响肺组织复张的粘连带进行松解， 并对胸腔内残腔进行清除， 从而达到治疗的效果。

【关键词】 气胸；自发性；原发性；复发；胸腔镜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.15.073

原发性自发性气胸主要指患者无肺部基础疾病及其他诱因而出现的肺组织和脏层胸膜发生破裂， 或与肺表面邻近的细微气肿泡发生破裂， 导致肺和支气管内的空气进入胸膜腔内， 从而造成患者出现肺部急症症状， 且该症经手术治疗仍存在反复发作， 从而对患者的健康造成威胁[1]。本文通过对26例原发性自发性气胸术后复发患者采取胸腔镜手术进行治疗， 并对治疗过程和转归进行回顾性分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2010年5月～2014年5月收治的26例原发性自发性气胸术后复发患者， 其中男22例， 女4例， 男∶女=5.5∶1， 年龄19～52岁， 平均年龄（23±10）岁， 全部患者均经闭式引流胸腔注入粘连剂无明显效果， 且患者在气胸肺楔形切除术后同侧存在反复发作>2次， 经影像学检查在患侧可见肺大疱。全部患者中， 发病部位左侧17例， 右侧9例， 首次手术方式中， 胸腔镜手术22例， 开胸手术4例， 首次手术胸膜处理情况：胸膜摩擦18例， 未行胸膜摩擦8例， 全部患者再次与首次手术的间距时间为1～86个月， 平均时间（19±23）个月， 全部患者均无免疫性疾病， 无肺部恶性肿瘤， 无肺间质相关性疾病， 无慢性阻塞性肺疾病。

1. 2 方法 全部患者均予以双腔气管插管全身静脉麻醉， 患者术中予以健侧折刀状卧位， 于胸腔镜手术。在患侧腋中线第7肋间取1.5～2.0 cm腔镜探查开口， 并于腋中线第4肋间取2 cm手术操作口， 同时针对术中需要， 在腋后线第7肋间取1.5～2.0 cm辅助操作口。若患者的原手术切口在此次手术切口相似的位置， 应在原手术切口上进行开口。采用电钩对胸腔内粘连特别是对肺组织膨胀存在影响的侧胸壁和膈肌表面进行充分的电凝分离， 采用直线切割缝合器对多发性或大的肺大疱行切除病灶位置在基底正常的肺组织中， 并采用电凝或结扎措施对散在或小的肺大疱进行处理。对壁层胸膜采取粗纱布进行机械摩擦直至出现点状渗血。手术结束后将引流管放置于胸腔内直至胸腔顶， 引流管有9～10个侧孔， 并使胸壁与最远端的侧孔距离在3 cm以内， 从而使肺组织得到充分复张， 并使胸腔内得到充分引流。全部患者术后采取祛痰抗感染治疗， 并对患者术后的咳嗽及屏气动作进行指导， 加速肺组织的复张。全部患者在术后第2天采取胸部X片检查， 对肺复张及胸腔积液情况进行观察， 患者术后早期进行负压（约0.49 kPa）吸引， 进一步加速肺组织的复张。对全部患者进行术后随访， 随访时间为8个月～4年。对全部患者的术中及术后情况进行观察。

2 结果

全部原发性自发性气胸患者术后复发再次胸腔镜手术过程顺利， 无中转开胸患者， 26例患者全部存在程度不一的胸腔内粘连情况， 其中条索状粘连12例， 占46.2%， 胼胝体粘连9例， 占34.6%， 膜状粘连5例， 占19.2%。全部患者术中可见肺大疱21例， 占80.8%， 其中位于肺尖及下叶背段边缘的20例， 占76.9%， 位于下叶表面1例， 占3.8%；其中新生肺大疱邻近原手术切缘4例， 占15.4%， 不邻近原手术切缘17例， 占65.4%。术中未见肺大疱患者5例， 占19.2%， 5例患者均可见胸腔内胸膜存在程度不一的粘连。全部患者术中予以胸膜剥脱21例， 占80.8%， 予以胸膜摩擦3例， 占11.5%， 予以滑石粉固定2例， 占7.7%。术后全部患者均予以留置胸腔引流管， 术后48 h未出现漏气情况， 术后胸部X线片显示全部患者肺复张完全， 当胸腔引流量均在100 ml以内时， 可予以拔管。

全部患者手术时间55～185 min， 平均手术时间（85±34）min， 术中出血量为15～195 ml， 平均术中出血量（65±44）ml， 住院时间为4～12 d， 平均住院时间（6±3）d， 全部患者均治愈出院。对全部患者进行门诊随访， 随访时间为8个月～4年， 随访过程中无一例患者出现气胸复发情况。

3 讨论

原发性自发性气胸在胸心外科疾病中较为常见， 有文献报道其男∶女发病比率为（3.2～8.4）∶1[2]， 本文中， 男∶女=5.5∶1， 与以上文献相符， 通常临床采取肺楔形切除术对该症进行治疗， 但术后存在反复发作发生率为3.8%～9.8%。而目前针对原发性自发性气胸术后复发的治疗， 国内外文献报道尚无明确统一的阐述， 有学者认为， 因胸腔内情况较复杂， 且原发性自发性气胸术后复发机制不明确及手术存在较大的创伤[3]， 因此， 通常对术后复发的患者采取术后卧床， 胸腔引流等保守方法进行治疗， 部分患者效果显著， 但还存在少数患者反复发作情况。

罗玉忠等[4]研究， 肺大疱与原发性自发性气胸术后复发关系密切， 且也与原手术切缘周围仍存在气肿的肺组织有一定关联， 或胸腔发生异位粘连对其存在一定的影响。同时， 有研究认为， 胸腔内残腔因与胸腔内压力存在不均衡， 从而可导致肺大疱发生， 并进一步引起术后气胸反复发作[5]。本文研究中可见， 全部胸前内均存在粘连， 新生肺大疱患者占80.8%， 未见肺大疱患者占19.2%。对于未存在明显肺大疱的患者， 考虑为可能与脏层胸膜下的小疱破裂存在一定关联。本文手术过程中， 对存在孤立性肺大疱， 上次手术未予以胸膜摩擦的患者采取胸膜摩擦， 对存在多发性肺大疱， 或上次手术采取胸膜摩擦的患者进行部分胸膜剥脱术。在26例患者的手术过程中， 予以胸膜剥脱21例， 胸膜摩擦3例， 予以滑石粉固定2例。术后早期全部患者采取负压引流， 从而加速肺组织的复张， 并使胸腔内的残腔得到消除。

综上所述， 胸腔镜手术用于治疗原发性自发性气胸术后复发效果安全有效， 其过程主要通过对新生肺大疱进行切除， 并对影响肺组织复张的粘连带进行松解， 对胸腔内残腔进行清除， 从而达到治疗的效果。

参考文献

[1] 梁柱， 陈捷， 林立尧， 等.原发性自发性气胸术后复发的胸腔镜再次手术治疗13例.广东医学， 2012， 33（8）：1134-1135.

[2] 杭庆雨， 孟涛， 付琮， 等.胸腔镜手术治疗原发性自发性气胸术后复发的相关因素.中国老年学杂志， 2013， 33（12）：2797-2798.

[3] 周达， 李虹彦， 李志宏， 等.原发性自发性气胸术后复发相关因素的临床分析.中国现代医学杂志， 2011， 21（2）：240-244.

[4] 罗玉忠， 何巍， 廖寿合， 等.电视胸腔镜手术同期治疗双侧自发性气胸10例.广西医科大学学报， 2010， 27（3）：439-440.

[5] 李芝， 陈亮， 朱全， 等.全肺不张型原发性自发性气胸86例分析. 江苏医药， 2013， 39（21）：2546-2548.

[收稿日期：2016-01-15]