方证辨证下比较思维在中医住院医师规范化培训的运用 *

梁爱武 杨坤梅 陈治江 牛娅楠 赵新伟 何慧丽 刘君航 蔡宇轩 姜俊玲 陈晓锋 朱永苹

（广西中医药大学附属瑞康医院呼吸内科，广西 南宁 530001）

方证辨证源于《伤寒论》。《伤寒论》强调“有是证，用是方”，开创了方证辨证的先河。方证辨证是通过辨析疾病的病因病机，从而寻求方剂的适应证与疾病在理法方药上高度统一的一种辨证方法［1］。在中医教学中，中医辨证方法有八纲、脏腑、经络、六经、卫气营血、三焦等。目前在临床中，无论应用哪种方法辨证，最后都要落实到方证上，因为方证辨证有很好的客观性，执简驭繁［1］。

中医辨证思维包括比较、类比、归纳、演绎、反证以及模糊判断等基本方法。比较思维方法是人们在认识过程中，确定研究对象之间的共同点和不同点，利用科学思维对搜集到的信息资料进行逻辑加工的方法。方证辨证的比较思维有病证、方证、药证的比较，将其进行归纳、对比，找出共同点与不同点，提高住院医师规范化培训（以下简称“住培”）医师临床应用经典经方的能力。

方证辨证是一种行之有效的可提高临床疗效的辨证方法。团队前课题研究“方证辨证在住培师承临床教学中的探讨”的结果显示，“方证对应”的辨证方法能让学生在临床中以“证”找对应的“方”，从而对患者做出辨证及应用经方治疗［2］。但在研究过程中发现，患者临床症状繁多、复杂，疾病病机多为复合型，让学生感到证与方的相应辨证应用困难。所以，抓“主证”、提炼主要病机，是培养住培医师应用经方的关键。为提高住培医师“抓主证”“抓主要病机”的临床辨证能力，本课题在方证辨证下运用“比较思维”展开教学，以方和证为中心，认真讲解经方的组方理论、药物配伍规律及所对应的主要症状，使学生全面掌握各个方证内在的应用指征，培养学生树立方证的概念和以方证为核心的临床辨治思维，深刻理解仲景“方证辨证体系”的精髓。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性随机对照的研究方法，将广西中医药大学附属瑞康医院2019级住培医师及专硕并轨住培医师50 人，按随机数字表法分为5 组，每组10 人，均应用方证辨证下比较思维的教学方法。5 组人员一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究目标探讨方证辨证下，运用比较思维的教学方法培养住培医师临床应用经典经方的思辨能力，从而提高住培医师在中医住院医师规范化培训中的优势。

1.3 研究方法采用方证辨证下比较思维的教学方法，连续实施教学1 年。将各组所获得的实验检测数据进行综合分析、统计学处理，最后分析教学结果。

1.3.1 方证辨证比较思维教学模式

1.3.1.1 方证对比收集、归纳方证。以《伤寒论》《金匮要略》为基础，参考《经方传真》修订版（主编冯世纶、张长恩）、《中医十大类方》（黄煌编著）、《黄仕沛经方亦步亦趋录》（何丽娜、潘林平、杨森荣主编）、《黄仕沛经方亦步亦趋录续》（黄仕沛、何丽娜主编）、《伤寒明理论》（成无己著）、《伤寒论类方》（徐灵胎著）、《药征》（吉益东洞著）等书籍。

（1）收集归纳出十大类方证，具体有桂枝汤类方证、麻黄汤类方证、柴胡汤类方证、承气汤类方证、栀子汤类方证、白虎汤类方证、泻心汤类方证、理中汤类方证、四逆汤类方证、五苓散类方证。（2）比较相似类方证，找出其的主治特点。

1.3.1.2 病证和方证的对比临床在方证辨证基础上，参考《伤寒明理论》（成无己著）和《中医师承学堂：梦回伤寒四大金刚》（黄仕沛、何丽娜主编）等书籍，运用比较思维的方法，将治疗同种病证的方证进行归纳。

1.3.1.3 比较法具体运用以腰痛为例，腰痛分表证及里证，表证可分为表实证、表虚证；里证可分为里虚寒腰痛、里寒湿腰痛、虚劳腰痛、风湿热腰痛。让学生掌握腰痛各证的方证特点及用方，进行对比，掌握其共同点及异同点，从而掌握方证辨证下运用比较思维的方法。

1.3.2 掌握方证对比、病证和方证的对比、比较法具体运用及辨证论治参考《中医十大类方》（黄煌编著）、《经方传真》修订版（主编冯世纶、张长恩）、《黄仕沛经方亦步亦趋录》（何丽娜、潘林平、杨森荣主编）和《黄仕沛经方亦步亦趋录续》（黄仕沛、何丽娜主编），收集归纳出类方证，如小柴胡汤方证、麻黄汤方证、桂枝汤方证等。结合临床病例，重点培养学生将证与方相对应的临床思辨模式，有是证用是方、有是证用是药，方随证转。

1.3.3 跟师门诊将5 组学生分3 个经方带教老师带教，每周每组跟师门诊1 d。跟诊过程中，拟定疾病的评分标准，让学生先接诊患者，进行问诊、体格检查，一边开方，最后带教老师根据标准进行总结评价。

1.3.4 比较思维教学模式采取理论与临床病例相结合的方式。理论授课以《伤寒论》为依据，采用比较思维方式教学。方案一：方证对比，将经方分为10 个类方，每组对2 个类方进行归纳、对比。方案二：病证和方证的对比，从临床常见病证中选取5 个病证：发热、咳喘、胸痹心悸、腹满痛、痹病。每组研究1个病证。

1.4 观察指标（1）病例分析测试：满分10 分，四诊资料收集2 分、凝练出主要病机2 分、主证2 分、处方2 分、煎服法及服药饮食注意事项2 分。（2）临床诊疗效果评判标准：采用尼莫地平法，疗效指数=（治疗前得分-治疗后得分）/治疗前得分×100%。①临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%；②显效：临床症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少＜95%；③有效：临床症状、体征均好转，30%≤证候积分减少＜70%；④无效：临床症状、体征无明显改善，甚则加重，证候积分减少＜30%。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。（3）问诊及体格检查技能：满分100 分，严格按照评分标准。（4）培训后教学效果评价调查：采用问卷星无记名形式，调查内容：是否提高了学习的积极性及其学习效率、对实行的教学方法是否满意、掌握教学内容对实际临床有无帮助。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计学处理与分析。计量资料符合正态分布，方差齐，以（±s）描述，行t检验。等级资料行秩和检验。计数资料以率（%）表示，行x2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 50名学生培训前后病例分析测试分数比较比较思维教学方法培训后，学生的病例测试分数明显优于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 50名学生培训前后病例分析测试分数比较

2.2 50名学生培训前后临床诊疗效果比较比较思维教学方法培训后，学生的临床诊疗效果总有效率为76%（38/50），优于培训前的46%（23/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 50 名学生培训前后问诊及体格检查技能评分比较比较思维教学方法培训后，学生的问诊及体格检查技能评分90～100 分的情况优于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 50名学生培训前后问诊及体格检查技能评分比较[名（%）]

2.4 50名学生培训后教学效果评价比较思维教学方法培训后，学生的学习积极性提高、学习效率得到了提高。见表4。

表4 50名学生培训后教学效果评价[名（%）]

3 讨论

俄国教育家乌申斯基说：“比较是一切理解和思维的基础，我们正是通过比较来了解世界上的一切的”。比较思维是人们认识、鉴别事物的方法。对相似或者相反的东西进行比较，是一种行之有效的认识事物的方法［3］。比较思维在《伤寒论》教学中的应用包括方证之间的比较、病证和方证之间的比较及临床的现场教学，通过相互的比较，求同存异，加以区别，以提高学生的分析能力、临床诊疗能力。本研究结果表明，运用比较思维教学方法培训学生1 年后，与培训前比较，学生的方证辨证能力、临床技能明显优于培训前，学习积极性及学习效率提高了，理论与临床相结合的实践能力得到了提升（P＜0.05）。研究结果表明，应用新型方证辨证教学模式下运用比较思维教学模式，培养学生掌握方证的概念和建立以方证为核心的临床辨治思维，学生临床诊疗效果有效提高，符合当代医学教育改革趋势和目标要求。

方证辨证是临床不可或缺的一种辨证思维方法，是遴选合适方剂治疗疾病的必经之路和决定临床疗效的关键点［4］。《伤寒论》作为第一部辨证论治专著，具有辩证法思想、善用逻辑方法。但由于成书久远、条文症状相似、义理幽微［5］，其学习难度大，学生容易望而生畏、学习兴趣不高。通过运用比较思维方法，充分调动学生的积极性，激励学生主动思考、充分理解，掌握“方证-病证-方剂”，从而遴选合适的方剂。如桂枝证与石膏证的证候有相似之处，都有身热、汗出，但桂枝汤证见恶风而自汗，而石膏证恶热而汗多；桂枝证不口渴，石膏证烦渴；桂枝证脉虽大而缓，石膏证脉大而洪滑。而且，桂枝证多见于慢性病，石膏证多见于急性热病，二者的区别明显。病证之间的对比，如太阳病头痛表虚为桂枝汤方证，头痛，发热，汗出，恶风；太阳病头痛表实为麻黄汤方证，头痛发热，身疼腰痛。王师菡等［6］的病证结合方证对应的临床研究，说明临床疗效取决于方证对应程度，病证存在相关性，方证对应是基础。因此对于病证和方证，我们可以通过比较更好地掌握二者之间的关系，掌握好方证与方证之间的异同点和区别，将其更好地运用于临床。

在方证辨证中运用比较思维，可使我们辨证时思路明朗、清晰。这种方法突出了方跟证，突出同一个病治疗用方所对应的证，并且进行同一个疾病的多方的鉴别和治疗，即治疗疾病时通过对比，掌握同一个病所对应的不同的证和方。和其他的辨证方法相比，方证中运用比较思维有助于更精细、精准地辨证及定方，提高辨证思维的能力。如面对瘀热在里的情况，现代辨证方法以清瘀热治疗，无特定方；而《伤寒论》中，“瘀热在里身必发黄，茵陈蒿汤主之”“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之”“太阳病，六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸……瘀热在里故也，抵当汤主之”。伤寒的方证辨证体系比后世医学更加详细，可以提高临床辨证精确度、精细度，使我们诊疗时能简便快捷开方。在方证辨证下比较思维的教学中先诊病，归纳出治疗该病相关的方，掌握每一个方所对应的方证。临床诊病时，通过病史采集、四诊合参，归纳出患者的主症，或者主要的病机；若患者有多个症状，归纳出患者的主要病机，将患者的主症与方的方证对比，寻找吻合的经方，突出病证与方证的比较思维优势。

综上所述，“方证相关”即一个方剂总有其高度适应的病证，而一个特定的病证需有与其病机高度一致的方药治疗，才能取得最好的效果［7］。在《伤寒论》师承教学实践中，可以在方证辨证下运用“比较思维”展开教学，以方和证为中心，认真讲解经方的组方理论、药物配伍规律及所对应的主要症状，通过方证和方证之间的比较、病证和方证之间的比较并结合临床，使学生全面掌握各个方证内在的应用指征，更加深入地理解仲景方证的实质，深刻掌握仲景的“方证辨证体系”精髓，融会脏腑辨证、八纲辨证、气血辨证等辨证方法；通过对比概括、提炼总结等方法，使复杂枯燥的条文化繁为简，纲举目张，便于学生系统掌握经方，从而更好地学习其辨证论治的精神本质，为今后的临床工作打下坚实的理论基础［8］。通过比较思维的学习，突出方证辨证的特色，培养学生掌握方证的概念和建立以方证为核心的临床辨治思维，提高学生兴趣及解决临床问题的能力，更好地服务临床。