早期胃肠营养在神经外科术后重症患者治疗中的应用

朋传喜,张　彬

(铜陵市人民医院神经外科，安徽 铜陵　244000)



早期胃肠营养在神经外科术后重症患者治疗中的应用

朋传喜,张彬

(铜陵市人民医院神经外科，安徽 铜陵244000)

摘要：目的探讨早期胃肠营养在神经外科术后重症患者治疗中的作用及临床效果。方法 将85例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组43例实施早期持续滴注鼻饲喂入肠外营养，对照组42例按传统方法鼻饲流质，期间检测血常规、血生化及颅内压，同时观察各组在治疗中并发症发生情况及出院时GOS评分。结果治疗组患者能较好适应早期胃肠道营养，并且治疗组患者在血常规、血生化、并发症发生情况及出院GOS评分方面均优于对照组，结果均有统计学意义(P<0.05)。结论早期胃肠营养对神经外科术后重症患者营养指标的稳定有积极的治疗作用，早期胃肠营养可以明显减少术后患者并发症的发生，从而改善患者的预后。

关键词：早期胃肠营养；神经外科；重症患者

神经外科术后重症患者病情重、并发症多、预后差，患者术后营养消耗大[1]，因此在积极抢救该患者的同时，早期给予营养支持，能改善机体代谢状况，对患者的康复、预后及并发症的预防有重要意义。通过对2014年4—10月入住我科NICU 85例术后重症患者进行分组对照研究，现报道如下。

1资料和方法

1.1研究对象筛选条件：(1)入院后6 h内实行手术治疗；(2)入院时GCS评分均≤8分；(3)年龄为18～65岁之间，既往无重要脏器病变，无糖尿病及其他影响内分泌代谢疾病；(4)无其他脏器合并伤；(5)生存期≥28 d，本研究严格按照筛选标准，剔除生存周期<28 d者，最后有效研究病例为85例，男52例，女33例，年龄18～65岁，平均年龄为46.8岁，其中自发性脑出血患者为33例，脑挫伤伴血肿形成患者22例，硬膜下血肿20例，硬膜外血肿9例，弥漫性脑肿胀1例。

1.2分组85例患者随机分为治疗组及对照组，治疗组为43例，对照组为42例，两组在年龄、性别、GCS评分方面均无统计学差异。

1.3治疗治疗组： 均于术后第一时间留置胃管，胃肠减压24 h后予以NS 100 mL+10 g生大黄、GS 250 mL+10% KCl 10 mL缓慢鼻饲滴入，确定无明显胃潴留后，术后48 h予以百普力及康全力(每500 mL配入10%氯化钠10 mL,10%氯化钾10 mL)20 mL·h-1输液泵泵入，温度控制在35～40℃左右，在不出现腹泻、反流等严重并发症的情况下每天按20 mL的速度递增，直到鼻饲营养达到日需要总量。

能量计算公式：营养支持静息能量消耗(RME)=基础能量消耗(BEE)×静息代谢消耗百分比系数,用Harris-Benedict公式[2]计算BEE,男性BEE(KJ·d-1)=(66.47+5.0×身高+13.75×体质量-6.76×年龄)×4.184;女性BEE=(665.1+1.85×身高+9.56×体质量-4.68×年龄)×4.184。根据Clifton公式[3]计算RME,当GCS≤7分者, RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×伤后天数;当GCS≥8分者, RME=90-3×GCS+0.9×心率，最后计算出总能量消耗(TEE)=RME×应激系数(应激系数按轻中重分别定义为1.1、1.5、1.75，安静是1.1)，治疗组在鼻饲5 d均可经胃管鼻饲喂入提供机体所需全部能量，即实现全肠内营养，早期不足部分由肠外营养补充对照组：按传统方法术后即开始予以全肠外营养[4]，7 d后予以胃肠营养，后逐步过渡到全肠内营养，每天两组患者在喂养时均尽量保持头高位，1周内使用胃肠动力药，两组患者均予以脱水、止血、预防感染、维持电解质平衡、降低血糖常规治疗。

1.4监测指标

1.4.1营养指标，包括血常规及血生化指标定期检测，将术后1、7、14、21、28 d所测血常规及血生化结果进行比较，评价指标为血清白蛋白浓度，血红蛋白浓度，红细胞计数。1.4.2颅内压，神志状态(GCS评分)于术后3、7、14、21、28 d行腰穿测压，测压时手指按压测压管出口缓慢测压，测压后立即拔出腰穿针，绝对去枕平卧6 h，若腰穿测压≥250 mmH2O，予以20%甘露醇125 mL临时脱水。于第1、7、14、21、28天进行GCS评分，出院时予以GOS评分并观察预后情况。

1.4.3胃肠道功能观察研究期间患者的胃肠道并发症的发生情况，包括反流、腹胀、腹泻、便秘、上消化道出血及肠源性感染。

1.4.4其他系统并发症观察研究期间患者其他系统并发症的发生情况，包括中枢神经系统感染、肺部感染等各种感染及切口脑脊液漏。

1.4.5预后于出院记录各个患者预后情况，相应予以评价GOS评分。

1.5统计学方法数据分析均由SPSS18.0完成，计量资料用均数±标准差表示,采用t检验；计数资料用率表示,采用四格表校正检验，P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1营养指标变化两组血清白蛋白浓度均基本低于正常值,且于2周内有下降趋势，21 d后两组间的差异较显著(P<0.05)，见表1。两组血红蛋白数值均有下降，21 d后差异显著(P<0.05)，见表2。两组红细胞计数无明显区别，见表3。

2.2两组患者颅内压比较颅内压均于术后逐渐升高，而后随时间的延长而逐渐降低,两组变化幅度无显著差异(P>0.05) ，见表4。两组GCS 评分随术后时间的延长逐渐增加，至第21天，治疗组评分明显高于对照组(P<0.05)，见表5。

表1　白蛋白浓度变化

表2　血红蛋白浓度变化

表3　红细胞计数变化

表4　颅内压变化

表5　GCS评分变化分

2.3胃肠道并发症发生率比较治疗组较对照组显著降低(P<0.05) ,见表6。

2.4其它并发症比较治疗组病人其他系统并发症(包括中枢神经系统感染、肺部感染等各种感染及脑脊液切口漏)的发生率明显低于对照组(P<0.05)，见表7。

表6　胃肠道并发症发生率的比较

表7　其他系统并发症发生率的比较

2.5预后治疗组植物状态2例，重度残疾15例，轻度残疾13例，恢复良好13例；对照组植物状态4例，重度残疾25例，轻度残疾9例，恢复良好4例，治疗组GOS评分为(3.79±0.86)分，对照组GOS评分为(3.04±0.89)分，治疗组预后明显优于对照组(P<0.05)。

3讨论

颅脑术后患者，其机体处于应激状态，受神经内分泌因素和细胞因子的影响，出现一系列以能量需求增加、合成代谢受抑制为主要表现的高代谢反应，此时的能量消耗约为正常时的1.5倍左右，平均持续 5周以上，高代谢反应耗竭体内贮存的能源，还损害机体组织、器官和系统的各个方面，致使术后重症患者的伤残率和死亡率升高。因此合理的营养支持对维护机体代谢, 促进神经功能恢复以及改善预后有重要的意义。

两组患者在术后的各项营养指标均处于紊乱状态，并且在早期，即接受营养的2周时间里各项指标仍保持下降趋势，这一表现也基本符合神经外科术后重症患者早期病情特点，然而早期予以过量的能量供给不但不能被患者吸收，反会加重患者的胃肠道负担，这也是我们早期采取低能量供给的原因。在观察患者无严重胃肠道并发症后，逐步提升能量供给速度与总量。2周后治疗组患者的各项营养指标开始明显回升，而对照组患者营养指标变化则不如治疗组明显，21 d后治疗组白蛋白及血红蛋白浓度高于对照组，且两组之间存在显著差异，而治疗组红细胞计数与对照组并无明显改善。

颅脑术后，患者机体交感神经兴奋，体内大量儿茶酚胺物质释放，造成胃肠道平滑肌收缩，黏膜血流量迅速减少，从而导致胃肠道黏膜上皮细胞能量代谢及分泌功能障碍，胃肠道黏膜上皮完整性破坏和功能受损,常可导致上消化道出血、腹胀、腹泻和便秘等并发症的出现[5]，本研究中，治疗组的上消化道出血、 腹胀、 腹泻和便秘等胃肠道并发症的发生率均显著低于对照组,其原因可能与早期胃肠道营养能够中和胃酸，维护胃肠道黏膜上皮细胞完整性，防止肠道菌群失调, 促进胃肠道功能的恢复以及纠正低蛋白血症密切有关，相反对照组按照传统观点在伤后7 d才开始予以肠内营养，致使患者在应激条件下胃肠道功能进一步削弱，不仅影响患者营养状态的纠正, 而且还直接影响意识状态的恢复，这一点通过 21 d后 GCS 评分上的比较来体现，两组患者在21 d后GCS评分存在较为明显的差异，而两组患者颅内压却未见明显差异。

充足的能量供给可以保证颅脑外伤术后患者获取每日所必需的热能摄入量、氮摄入量以及维持较好的氮平衡，这对维持患者正常免疫力是必要的[6]。而肠外营养除去静脉炎并发症和高费用等缺点外[7-8]，往往也不能予以患者良好的氮平衡和能量供给[9]。有研究[10]表明早期肠内营养可以较好的维持患者前清蛋白、纤维连接蛋白和免疫球蛋白水平，从而使得患者保持正常的机体抵抗力、免疫力及皮肤软组织愈合能力，从而减少患者感染并发症及手术切口脑脊液漏的发生，而且正常的肠道菌群平衡也是减少神经外科术后重症患者感染并发症发生的重要条件[11]，本实验中，治疗组患者中枢神经系统感染、肺部感染等各种感染及脑脊液切口漏的发生率明显低于对照组，也是应证了上述观点。

本研究中，治疗组白蛋白及血红蛋白的浓度水平均优于对照组，从而更好的调整和改善了患者的营养状态，为脑损伤的恢复提供了基本保证，而且治疗组并发症发生的概率也明显少于对照组，从而使得治疗组患者的预后要优于对照组，而本研究结果也应证了这一点，本研究中，治疗组患者预后GOS评分明显优于对照组，而在颅内压方面，两组并无明显统计学差异。

综上所述，早期肠内营养可以明显改善患者的营养状况，促进神经外科术后重症患者神经功能恢复，减少其并发症的发生，并改善患者的预后，因此早期肠内营养是神经外科术后重症患者治疗中不可缺少的重要手段。

参考文献：

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[11] Asrani VM. (Enteral feeding and fluid effect as a controlled trial in sub-arachnoid haemorrhage patients) the effect-SAH pilot study[J]. Journal of Gastroenteroligy and Hepatology,2012,27:140.

(收稿日期：2015-12-11，修回日期：2016-02-10)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.037