血栓抽吸与替罗非班对急性心肌梗死伴H型高血压行经皮冠状动脉介入术后的影响比较

2016-05-23张超红代国方王学惠

安徽医药 2016年4期

关键词：H型高血压替罗非班同型半胱氨酸

张超红,代国方,王学惠

(1.三门峡黄河医院,河南三门峡　 472000；2.洛阳市第一中医院，河南洛阳　471000；3.新乡医学院第一附属医院，河南卫辉　453100)

血栓抽吸与替罗非班对急性心肌梗死伴H型高血压行经皮冠状动脉介入术后的影响比较

张超红1,代国方2,王学惠3

(1.三门峡黄河医院,河南三门峡 472000；2.洛阳市第一中医院，河南洛阳471000；3.新乡医学院第一附属医院，河南卫辉453100)

摘要：目的比较血栓抽吸与替罗非班对急性心肌梗死(AMI)伴H型高血压经皮冠状动脉介入(PCI)术后的影响。方法随机双盲法将85例急性心肌梗死伴H型高血压患者分为血栓抽吸组与替罗非班组，45例血栓抽吸组先行血栓抽吸后行PCI治疗，40例替罗非班组则于造影后采取替罗非班联合PCI治疗，比较两组慢血流或无复流发生率、ST段回落率、手术前后心肌标记物、心功能及随访6个月心血管事件发生情况。结果血栓抽吸组慢血流或无复流、ST段回落、随访6个月心血管事件发生率分别为2.2%、84.4%、14.3%，较替罗非班组的15.0%、62.5%、34.2%差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后1周CK-MB、TnI、Hcy、LVEF水平较治疗前差异均有统计学意义(P<0.05)。血栓抽吸组治疗后CK-MB、TnI水平分别为(14.6±5.2)、(34.3±21.0)μg·L(-1)，较替罗非班组的(20.2±6.4)、(45.2±22.4) μg·L(-1)差异有统计学意义(P<0.05)。结论血栓抽吸、替罗非班对AMI伴H型高血压患者PCI术后心肌及心功能均有保护作用，但血栓抽吸相比替罗非班随访心血管事件明显少，且更能有效预防或减少慢血流或无复流发生。

关键词：血栓抽吸；替罗非班；急性心梗死；H型高血压；同型半胱氨酸

急性心肌梗死(AMI)典型病理特征为冠脉急性闭塞缺血，主要由冠脉斑块破裂引起[1]。据统计，高血压与高Hcy叠加成H型高血压发病率高达75%左右，且有研究表明急诊经皮冠状动脉介入(PCI)治疗中慢血流出现可能与H型高血压有关[2]，而慢血流或无复流易造成AMI患者再灌注失败，不利于其预后。为此选择一种安全可靠方法预防PCI术后冠脉无复流或慢血流发生至关重要。因此本文对我院2013年1月—2015年6月就诊的85例AMI伴H型高血压患者分别行血栓抽吸+PCI、替罗非班+PCI治疗，探讨不同治疗方法干预效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准纳入标准：(1)临床症状、心电图等相关检查证实为AMI，冠脉造影显示冠脉血管闭塞，心电图显示2个及以上相连导联ST段抬高；(2)符合2000年《中国高血压防治指南》原发性高血压诊断标准，Hcy水平10 μmol·L-1及以上；(3)发病12 h内，急诊PCI治疗；(4)经医院伦理委员会批准，患者或家属知情并签订同意书。排除标准：(1)既往脑出血病史、近期缺血性卒中、恶性肿瘤；(2)活动性出血、严重高血压；(3)凝血系统疾病、近期头部严重创伤史；(4)妊娠期或哺乳期妇女；(5)不符合纳入标准者。

1.2临床资料抽取我院2013年1月—2015年6月就诊的AMI伴H型高血压患者85例，随机双盲法将患者分为血栓抽吸组与替罗非班组。45例血栓抽吸组中男25例，女20例；年龄34～75岁，平均(64.3±6.4)岁；发病至PCI时间2～12 h，平均(5.2±2.1) h。40例替罗非班组中男22例，女18例；年龄32～76岁，平均(63.9±6.7)岁；发病至PCI时间3～10 h，平均(5.0±2.0) h。两组性别、年龄、发病至PCI时间差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3治疗方法所有患者入院后、急诊冠脉造影前均接受阿司匹林(300 mg)、氯匹格雷(600 mg)口服及对症治疗；PCI术前普通肝素100 U·kg-1干预，若PCI治疗2 h以上根据情况适当添加。另外所有患者术后给予阿司匹林、氯吡格雷长时间服用。

1.3.1血栓抽吸组先血栓抽吸后PCI治疗，具体操作：先利用普通软导丝(0.036 cm)或中等硬度导丝经过病变组织，经由导丝把Diver CE血栓抽吸导管直接送到血栓近端处，同时将30～50 mL注射器接到导管尾端行持续负压抽吸且把抽吸导管送至血栓远端2 cm部位，接着慢慢回撤抽吸导管，使其经过病变部位。根据造影结果确定抽吸情况至无明显血栓影或血栓影消失。血栓抽吸成功后行PCI治疗，根据病变特点选择适宜支架，球囊预扩张后支架植入或直接支架植入。

1.3.2替罗非班组冠脉造影确定冠脉内血栓负荷后马上采取替罗非班给药：冠脉内推注替罗非班10 μg·kg-1，然后行PCI治疗，根据患者病变特点选择适宜支架植入，PCI术后通过替罗非班0.15 μg·kg-1静脉维持24～38 h。

1.4观察指标

1.4.1慢血流或无复流冠脉狭窄解除，但远端前向血流明显变慢或丧失，TIM1分级0～2级。

1.4.2ST段回落治疗后2 h内患者梗死部位对应导联ST段回落50%及以上。

1.4.3心肌标记物及Hcy治疗前、治疗后1周行血生化指标检测，包括心肌肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白I(TnI)及Hcy水平。

1.4.4心功能治疗前、治疗后1周通过超声心动图检查测定左室射血分数(LVEF)。

1.4.5心血管事件PCI术后随访6个月，观察记录两组患者心衰、心绞痛、心肌梗死再发等心血管事件发生情况。

2结果

2.1慢血流或无复流、ST段回落情况血栓抽吸组慢血流或无复流率明显低于替罗非班组[1(2.2%)vs6(15.0%)]，ST段回落率明显高于替罗非班组[38(84.4%)vs25(62.5%)]，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.2治疗前后心肌标记物、Hcy及左室射血分数情况两组治疗后1周CK-MB、TnI、Hcy水平较治疗前均明显下降，LVEF较治疗前明显上升，差异有统计学意义(P<0.05)。血栓抽吸组治疗后1周CK-MB、TnI水平明显低于替罗非班组(P<0.05)，见表1。

表1　两组治疗前后心肌标记物、Hcy及LVEF比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与替罗非班组比较，#P<0.05。

2.3随访心血管事件术后随访6个月，血栓抽吸组失访3例，替罗非班组失访2例。血栓抽吸组心血管事件发生率14.3%显著低于替罗非班组的34.2%(P<0.05)，见表2。

表2　两组随访6个月心血管事件发生率比较/n(%)

3讨论

AMI发病机制复杂，多认为AMI发病是高血压、糖尿病等多种因素共同作用的结果[3]。H型高血压指的是原发性高血压伴Hcy水平上升，Hcy主要由肾脏排出，临床实验表明Hcy是造成动脉粥样硬化的独立因素之一，据统计，H型高血压心血管事件发生率比单纯高血压高5倍，高Hcy不仅加重动脉粥样硬化，而且对机体凝血、纤溶系统有一定的破坏性，直接损伤血管组织，加重心肌梗死[4]。本研究结果显示两组治疗后1周Hcy水平较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。表明血栓抽吸、替罗非班+PCI术均能明显降低Hcy水平，但关于其作用机制笔者尚无定论，有待进一步研究。

临床表明AMI患者预后与心肌有效再灌注密切相关，特别是慢血流或无复流现象[5]，为此PCI术治疗时通过血栓抽吸或替罗非班等辅助手段保护局部微循环，促进心肌有效灌注至关重要[6]。DIVER CE血栓抽吸导管手动控制，操作简单且时间较短，同时对血管内膜不损伤或损伤较轻[7]。替罗非班属于血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，主要是通过抑制血小板聚集、减少血小板释放缩血管及炎症物质达到预防或减少PCI术中微血栓脱落的目的[8]。本研究结果显示血栓抽吸组患者术后慢血流或无复流率明显比替罗非班组低，ST段回落率明显比替罗非班组高，差异有统计学意义(P<0.05)。表明相比替罗非班辅助PCI治疗，血栓抽吸后PCI治疗在预防或减少AMI患者PCI术后慢血流或无复流现象发生上更有优势，与甘立军等[9]研究结果基本一致，原因包括：DIVER CE血栓抽吸短时间内科有效抽吸血栓或粥样斑块，改善前向血流；而替罗非班用药后局部浓度不是很高，难以充分发挥其抗血小板作用。同时血栓抽吸组治疗后1周CK-MB、TnI水平明显比替罗非班组低，差异有统计学意义(P<0.05)，表明血栓抽吸相比替罗非班能明显减轻AMI患者心肌损伤，这与PCI术前通过血栓抽吸清除血栓、改善心肌再灌注密切相关。两组治疗后LVEF水平较治疗前均明显上升(P<0.05)，表明血栓抽吸、替罗非班均能明显改善AMI伴H型高血压患者PCI术后心功能，与上述方案均可有效降低血栓负荷有关。另外，随访6个月血栓抽吸组患者心血管事件发生率明显比替罗非班低，差异有统计学意义(P<0.05)。表明血栓抽吸相比替罗非班能明显减少AMI伴H型高血压患者PCI术后6个月心血管时间，安全性高。

综上所述，血栓抽吸相比替罗非班更能明显促进急性心肌梗死伴H型高血压患者PCI术后心肌有效再灌注，减轻心肌损伤，且安全性相对高，临床值得进一步研究。

参考文献：

[1]周东晖,金元哲,王琦，等.急性心肌梗死介入治疗中血栓抽吸及替罗非班联合应用疗效观察[J].山东医药,2012,52(5):44-45.

[2]邬梅芳.H型高血压与急性心肌梗死的相关性分析[J].中国医药导报,2011,8(31):186-188.

[3]曹占伟,朱洁,于维雅，等.急性心肌梗死PCI手术患者的治疗方案研究[J].安徽医药,2015,19(5):948-950.

[4]郑卫峰,王晓阳,张守彦，等.H型高血压与急性心肌梗死患者急诊经皮冠状动脉介入治疗术后发生慢血流的相关性[J].中国动脉硬化杂志,2015,23(10):1035-1038.

[5]陈怡粤,余小平.介入治疗过程中联合应用血栓抽吸导管与替罗非班治疗急性心肌梗死高血栓负荷患者的疗效及安全性[J].中国老年学杂志,2015,35(11):2991-2993.

[6]张立博.血栓抽吸前后冠状动脉内注射替罗非班在急性ST段抬高型心肌梗死患者中的应用[J].中国介入心脏病学杂志,2012,20(1):38-42.

[7]潘港,徐细平,冯小坚，等.DIVER CE血栓抽吸导管联合替罗非班在急诊冠状动脉介入治疗中的应用[J].中国循证心血管医学杂志,2011,3(3):186-188.

[8]蒯正平,王力,严建军，等.盐酸替罗非班及血栓抽吸对降低急性心肌梗死介入治疗中慢血流或无血流现象的作用[J].江苏医药,2011,37(12):1456-1458.

[9]甘立军,张春卉,张猛，等.Diver CE 血栓抽吸导管与替罗非班对老年急性心肌梗死患者心肌再灌注的作用和安全性比较[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(3):734-738.

(收稿日期：2015-12-28，修回日期：2016-03-15)