一次性术后局部麻醉镇痛系统与静脉自控镇痛泵对常规开胸术后镇痛效果和安全性的比较

梁　涛，刘　娜，尹东涛，韩　冰，刘腾飞，马孟琦，王道喜



·临床医学·

一次性术后局部麻醉镇痛系统与静脉自控镇痛泵对常规开胸术后镇痛效果和安全性的比较

梁涛，刘娜，尹东涛，韩冰，刘腾飞，马孟琦，王道喜

[摘要]目的研究一次性术后局部麻醉镇痛系统与静脉自控镇痛泵对常规开胸术后镇痛效果和安全性。方法将2013年6月至2014年6月在解放军第二炮兵总医院胸外科行常规开胸手术的80例患者纳入研究，经患者知情同意，签署知情同意书后运用随机数字表法分为局部麻醉镇痛系统组(试验组)与静脉自控镇痛泵组(对照组)，每组40例。比较2组患者术后镇痛效果(疼痛视觉模拟(VAS)评分及Prince-Henry评分]、哌替啶累积用量、不良反应发生率。研究方案经医院伦理委员会讨论并通过。结果(1)疼痛程度：术后12、24、48 h时，试验组患者的VAS评分(3.82±0.64，2.66±0.45，1.89±0.24)与对照组(3.71±0.77，2.74±0.55，1.94±0.51)差异无统计学意义(P>0.05)；Prince-Henry评分(2.39±0.34，1.48±0.18，0.92±0.11)低于对照组(3.14±0.42，2.74±0.33，1.58±0.21)，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)哌替啶累积使用剂量：试验组的哌替啶累积使用剂量少于对照组；(3)试验组患者术后肺不张、呼吸衰竭、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡的发生率低于对照组患者。结论相比静脉自控镇痛泵，一次性术后局部麻醉镇痛系统能够取得更为理想的动态镇痛效果，减少阿片类药物的使用剂量以及不良反应的发生率，是更为安全有效的镇痛方法。

[关键词]局部麻醉镇痛；静脉自控镇痛；动态镇痛效果；哌替啶

有研究表明，胸外科术后疼痛的发生率>70%[1]。目前临床常用的术后镇痛方法包括患者自控镇痛泵法、椎旁阻滞法、肋间神经阻滞法、肋间神经冷冻法等，各种方法都有优缺点，临床应用较多的是自控泵法，但可能存在麻醉药物的相关不良反应及对术后动态疼痛镇痛效果不佳等问题。通过随机对照研究，笔者观察比较了一次性术后局部麻醉镇痛系统与一次性静脉自控镇痛泵的镇痛效果和安全性，以期为常规开胸术后镇痛方式的选择提供新的参考。

1对象与方法

1.1对象

选择2013年6月至2014年6月在第二炮兵总医院胸外科住院不适合实施胸腔镜微创手术而常规经肋间开胸手术的患者，经患者知情同意，并签署知情同意书后运用随机数字表法按1∶1比例，选择不同的术后镇痛方式，设计基数为80例。研究方案经医院伦理委员会讨论并通过。纳入标准：(1)年龄20～75岁，性别不限；(2)拟实施常规经肋间开胸手术；(3)愿意接受术后镇痛治疗并对治疗方式无指定选择；(4)愿意配合试验实施和数据采集；(5)签署知情同意书。排除标准：(1)急诊手术患者；(2)伴有其他感染性疾病患者；(3)既往慢性疼痛史；(4)酗酒史；(5)过敏体质；(6)其他临床医师认为应当排除的患者。

表1　试验组和对照组患者术后疼痛程度比较(x±s，每组n=40)

1.2一般资料

试验组：男性24例，女性16例；年龄(45.69±6.29)岁；左侧经第5肋间开胸18例，右侧经第5肋间开胸22例。对照组：男性25例，女15例；年龄(46.12±5.59)岁；左侧经第5肋间开胸23例，右侧经第5肋间开胸17例。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3方法

(1)局部麻醉镇痛系统组(试验组)：常规手术方法关胸闭合肋间后将一次性局部麻醉镇痛系统(TJPS100-1-250-2，北京同济恒远医学技术有限责任公司)的2根镇痛导管经皮穿刺，1根穿过肋间固定缝线以相对固定导管于手术肋间隙处，另1根放置于前锯肌与背阔肌之间，排气后外接镇痛泵(0.25%盐酸罗哌卡因200 ml)，分别以2 ml/h的速度经镇痛导管上的微孔持续给药48 h。(2)静脉自控镇痛泵组(对照组)：常规手术方法关胸，手术结束时通过中心静脉置管连接PCIA(芬太尼1.5 mg用生理盐水稀释至100 ml)，设置背景输注速度2 ml/h、单次给药剂量0.5 ml、锁定时间15 min、持续给药时间48 h。(3)2组都不再追加麻醉药物，如患者疼痛持续不缓解临时给予盐酸哌替啶注射液50 mg肌肉注射，可重复应用并计算累积用药量。

1.3观察指标

1.3.1术后疼痛程度术后12、24、48 h的静息状态下，采用视觉模拟评分(VAS)评价患者的疼痛程度；咳嗽时，采用Prince-Henry评分评价疼痛程度。

1.3.2哌替啶累积用量术后48 h，记录2组患者术后哌替啶累积用量。

1.3.3不良反应情况观察2组患者在术后恢复过程中发生肺不张、呼吸功能衰竭；恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、局部渗液等并发症的情况。

1.4统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件包处理，计量资料用t检验；计数资料用χ2检验；等级资料用成组设计的两样本非参数检验。设P<0.05,差异有统计学意义。

2结果

2.1术后疼痛程度

术后12、24、48 h时，试验组患者的VAS评分与对照组无差异；Prince-Henry评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2术后48 h哌替啶累积使用剂量

结果显示，术后48 h哌替啶累积使用剂量，试验组为(73.42±9.82)mg，对照组为(132.34±23.42)mg。t检验显示，试验组患者术后48 h哌替啶累积使用剂量低于对照组，差异有统计学意义(t=9.192，P<0.05)。

2.3术后并发症情况

试验组术后患者肺不张、呼吸衰竭、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡的发生率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　试验组和对照组患者术后并发症情况(例)

3讨论

近年来，随着外科微创技术的不断进步和外科医生手术技巧的不断提高使胸外科患者术后并发症发生率和死亡率都呈逐年下降趋势，但常规开胸手术创伤和刺激引发术后疼痛及相关并发症仍然困扰着胸外科医师。相关研究[2]证实，肋间神经损伤和肌肉损伤是常规开胸术后疼痛发生的先决条件，其他如肋间肌肉损伤、肋骨骨折、过分牵开肋骨或胸骨造成骨质破坏、胸壁肌肉缝合错位、胸管放置等也是引起术后疼痛的一系列因素[3]，如何更好的缓解神经及肌肉损伤引发的急性疼痛，进而减少相关术后并发症一直是亟待解决的问题之一。

目前，临床上广泛采用的术后镇痛方式包括静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)和硬膜外自控镇痛泵(patient controlled epidural analgesia，PCEA)。PCIA可通过患者自控镇痛装置(patient controlled analgesia ，PCA)经静脉途径给药，包括麻醉性镇痛药或非甾体镇痛药，应用已经达到成熟阶段[4]。其优点是静脉给药起效快，效果肯定，适用范围广，并可由患者个人控制止痛药的给药时机和剂量，但其镇痛选择性不强，对全身的影响较大，恶心、呕吐、头晕、嗜睡、呼吸抑制等不良反应较多[5]。而且，PCIA多为阿片类药物，可产生麻醉药品依赖或特有的不良反应。PCEA是通过硬膜外导管直接将药物注入硬膜外腔，兼有阶段性阻滞和全身性镇静、镇痛的双重作用，其镇痛效果明显增强，而各种药物剂量相应降低，不良反应也就减低，安全性相对增高[6]。但其麻醉方式特殊，且可并发硬脊膜外腔血肿、感染等严重并发症，麻醉导管常因患者体位变化及活动而脱出，患者难以接受，从而限制其广泛运用。

近年来，国外有研究报道，局部麻醉镇痛应用于胃肠手术、整形手术及剖宫产手术，镇痛效果好且安全可靠[7-8]。国内各单位也陆续开展腹部及骨科手术切口的术后持续局部麻醉镇痛，其安全性及有效性得到证实，但胸外科领域相关报道少见。我院自去年开始对常规开胸手术经手术切口留置镇痛导管行局部持续镇痛治疗，发现其具有操作简单、穿刺部位灵活、可持续给药、导管固定牢靠不易脱出且不妨碍患者活动等特点，同时减少了静脉长时间应用阿片类药物的相关不良反应。为了进一步明确局部麻醉镇痛用于常规开胸手术后的价值，笔者进行了上述研究。首先，通过分析2组患者的术后疼痛程度可知，局部麻醉镇痛与PCIA患者的VAS评分无差异，而试验组的动态Prince-Henry评分低于对照组。这就说明在患者安静休息状态下局部麻醉镇痛系统与静脉自控镇痛泵麻醉镇痛效果相当，在患者咳嗽时局部麻醉镇痛系统的镇痛效果更为优越。

胸外科术后要求患者咳嗽、排痰，防止肺不张及肺部感染，而咳嗽需要胸壁及肋间肌肉的参与，从而引发伤口急性疼痛[9]，而局部麻醉镇痛系统持续浸润麻醉伤口处神经及肌肉，甲磺酸罗哌卡因是长效局麻药，通过提高神经动作电位阈值，延缓神经冲动扩布发挥阻断神经冲动的产生和传导作用，相对于全身给药更有选择性[10-11]。在手术后，为了保证患者能够尽力完成咳嗽排痰的动作，多会选择追加给予盐酸哌替啶以控制疼痛。过多使用盐酸哌替啶会造成呼吸抑制，增加呼吸系统并发症的发生风险，同时也造成恶心、呕吐、眩晕、嗜睡的发生。如前所述，局部麻醉镇痛系统控制咳嗽时疼痛的效果更为显著，这势必也有利于减少追加使用盐酸哌替啶的剂量，进而控制相关并发症的发生。笔者分析的结果也进一步证实了这一点，试验组患者的盐酸哌替啶累积剂量少于对照组，发生肺不张、呼吸衰竭、恶心、呕吐、眩晕、嗜睡的例数也少于对照组。同时，因为样本量较小，要得出相应相关并发症有无差异的结论还需要不断的补充研究。

综上所述，一次性术后局部麻醉镇痛系统比静脉自控镇痛泵对常规开胸手术患者具有更好的动态镇痛效果，同时可减少或避免阿片类药物的使用，且较少发生不良反应，但两种镇痛装置都是安全有效的。因此，一次性术后局部麻醉镇痛系统可以作为常规开胸术后镇痛管理的选择之一,在多模式镇痛的未来，两者可能并存。

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(本文编辑：林永丽)

Comparison between the disposable postoperative local analgesia system and patient-controlled intravenous analgesia pump system in the analgesic efficacy and safety of conventional thoracotomy

Liang Tao, Liu Na, Yin Dongtao, Han Bing, Liu Tengfei, Ma Mengqi, Wang Daoxi

(Department of Thoracic Surgery, Second Artillery General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100088, China)

[Abstract]ObjectiveTo study the analgesic efficacy and safety of the disposable postoperative local analgesia system and patient-controlled intravenous analgesia pump system following conventional thoracotomy.Methods Eighty patients who received conventional thoracotomy in our hospital from June, 2013 to June, 2014 were enrolled for the study. The patients were randomly divided into the experimental group (the disposable postoperative local analgesia system group) and the control group (the patient-controlled intravenous analgesia pump system group), each consisting of 40 patents. Postoperative analgesic efficacy (visual analogue scores and Prince-Henry scores), pethidine cumulative dosages and the incidence of adverse drug reactions were compared between the 2 groups.Results(1) Severity of pain: there was no difference in the VAS scores at h 12, 24 and 48 after surgery, when comparisons were made between the 2 groups. However, the Prince-Henry scores of the experimental group(3.82±0.64，2.66±0.45，1.89±0.24) were lower than those of the control group(3.71±0.77，2.74±0.55，1.94±0.51). (2) The cumulative dosages of pethidine: the cumulative dosage of the experimental group(2.39±0.34，1.48±0.18，0.92±0.11) was lower than that of the control group(3.14±0.42，2.74±0.33，1.58±0.21), there were statistical difference ushen comparisons were made between them(P<0.05). (3) Rates of atelectasis and respiratory failure, nausea, vomiting, dizziness and drowsiness of the experimental group were lower than those of the control group.ConclusionAs compared with the patient-controlled intravenous analgesia pump, the disposable postoperative local analgesia system could achieve more ideal dynamic analgesic effects, reduce the dosage of opioid drugs and the rate of adverse drug reactions. More importantly, it was a safer and more effective analgesic method.

[Key words]Local analgesia; Patient-controlled intravenous analgesia; Dynamic analgesia effect; Pethidine

(收稿日期：2015-07-17)

[中图分类号]R614

[文献标识码]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-0754.2016.02.013

[通信作者]王道喜，电子信箱：761783367@qq.com

·论著·

[作者单位]100088北京，解放军第二炮兵总医院胸外科