对政府购买医疗保险领域公共服务制度安排的思考

文/丁元竹



对政府购买医疗保险领域公共服务制度安排的思考

文/丁元竹

丁元竹：国家行政学院教授

当前，政府购买社会力量的公共服务已经成为社会各界关注的热点。事实上，购买公共服务涉及的问题非常多，例如政府与社会力量的关系模式、公共服务内部的结构等。而且，各国的历史、文化、社会、经济、体制等因素不同，公共服务的提供方式也不同。对此，需要仔细分类、深入研究分析，在此基础上确定政府与社会力量之间关系的具体方式。具体到医疗保险领域，如何实施政府购买公共服务，更需要对医疗保险内部的私人服务内容、公共服务内容以及政府责任进行分析，在此基础上，提出对策及建议。

一、政府与社会力量关系的特点与形式分析

（一）政府的公共服务制度安排

就公共服务和公共产品而言，政府是最重要的制度安排者，在一定情况下也是服务提供者。在公共服务制度框架内，政府如何安排服务的生产是界定政府角色的核心。从现代社会发展趋势和各国公共领域的改革看，政府越来越多地扮演着制度安排者的角色。我国当前正在逐步推行的政府购买公共服务的实践和相关学术研究正是这一大背景的一种具体表现。

纵观各国历史和经验，政府干预市场和社会的方式多种多样，视各国历史和现实不同而不同，并没有统一的模式。归纳起来，包括在公共领域直接供给服务和物品、强制、禁止、外包等。在国外，公共服务的提供者通常是地方政府，或者说由地方政府直接负责。“当一个地方政府决定提供一种公共物品或服务时，它必须考虑如何生产或者提供这种公共物品或服务，例如，这些服务或物品是由政府来提供还是通过订立合同由其他的生产者来提供”。①地方政府或者自己直接提供，或者通过合同来安排其他组织提供，例如企业、非营利组织等。至于采取何种方式，主要取决于成本、专业化、服务对象满意等。这样就出现了除了政府自己提供公共服务之外的其他制度安排，诸如联合生产、公私伙伴关系、订立合同生产、赋予特许经营权、代金券、志愿生产等。需要指出的是，“在讨论服务提供方式时往往容易忽视的一种方式是由公民志愿者提供产品或者服务。这种生产方式最典型的例子是消防部门的志愿者，在加拿大的不列颠哥伦比亚省有很多这种消防志愿者。志愿者也在娱乐生产服务和地方政府发起或者由地方政府提供部分资金资助的社区项目服务中发挥作用。如果志愿者所提供服务的水平和质量对于社区来说是可以接受的，那么志愿者生产是所有可能的服务提供方式中最有效的方式”。②美国也存在类似情况。消防志愿者产生于早期并延续至今，成为美国志愿服务文化的一部分。公共服务的提供方式决定于公共服务的属性和特点，在此基础上，可以把公共服务分成基本公共服务、准公共服务和公共服务非营利组织。组织方式不同，产生了不同的经营模式、治理模式和营利性与非营利性特征（表1）。

表1　服务性组织的特征分析

研究公共服务非营利组织必须考虑每一类服务的特征、供给框架和生产安排。例如教育服务是实现个体社会化的过程，其服务特征是师生之间面对面的交流。教育服务的供给框架是分散的学校，其生产安排是政府承担基础教育或义务教育等。我们需要通过服务特征、供给框架和生产安排等，来了解公共服务类非营利组织的特征。对于失智失能老人的照料几乎是完全劳动密集型的，根据相关国际标准，一个长期护理人员只能为为数不多的失智失能老人服务，通常是1:3的比例。

各国的历史、文化、政治等背景不一样，公共服务生产的制度安排差别也很大。在美国，公共服务和公共物品的生产和供给主要是由地方政府提供的，而这类公共服务基本上是由社区居民消费的，也可以将其称为地方公共消费。组织这种消费的方式通常有直接生产、签约外包、特许经营、代用券和混合策略。

（二）几个主要类型的公共服务生产方式

1.直接生产。直接生产是政府自己的事情，不涉及非营利组织和其他生产组织。现代社会中，这种生产大都涉及一些特殊的领域。

2.签约外包。签约外包是指政府同一家组织，可能是营利组织或非营利组织签订供给合同，它是政府提供公共服务的常用模式，并随着财政情况变化，签约的范围涵盖公共工程、卫生和社会福利、法律服务、文书工程和计算机服务等。在签约外包中，政府作为公共服务的提供者，将具体管理运营权交给受托方执行，政府向非营利组织付费购买其生产的公共物品和服务。签约外包可以节省政府的财政支出，更有助于提高服务的专业化水平和服务效率。签约外包常用于一些直接面向社会的公共服务，例如街道清洁、树木维护、公共交通、交通信息服务、公共图书馆和医疗卫生等。

3.特许经营。特许经营是政府赋予某一组织或某些组织垄断经营权，使这一组织或这些组织通过向消费者收取使用费来为生产服务提供资金，政府并不直接为公共服务付费，而是特定经营组织在一定时间内享受特许经营权（通常是排他性的权利）直接向公众有偿提供其生产的物品或服务。特许经营把地方政府从直接的监管中解放出来，同时也提高了公共服务的供给效率。选择特许经营的最佳条件是，一个或几个生产者可以最大限度节省成本，收取费用又是提供资金的适当方式。签约外包可以与非营利组织签约，也可以与企业签约，其根本是服务质量和效率。质量管理是政府在公共领域中常用的控制方式之一。

4．代用券。代用券是政府发给居民的公共服务消费凭证，居民可以用来替代现金从私营机构或非营利组织购买一定的公共服务或公共物品。在美国的联邦层面，代用券主要用于食物、医疗补助或医疗保险、教育津贴等。在地方层面，代用券广泛应用于社会服务，包括幼托、老人项目、戒毒等。我国不少地区近年来也开始在一些公共服务领域采取代用券方式提供公共服务。

5.政府补助。政府补助是指政府通过给非营利组织提供补助，确保其向公众提供优质的公共产品。政府补助的形式包括直接拨款、免税、税收优惠、低息贷款和贷款担保等。居民可以通过接受补贴的社会组织获得更多的公共服务和公共产品，非营利组织则通过接受政府补助得到成本补偿。政府补助的领域主要包括公共教育和医疗、某些科研项目、社会福利和基础设施等。

通过对以上几个主要类型的公共服务生产方式的分析可以看出，目前我国一般意义上理解的“政府购买公共服务”更像签约外包。

二、医疗保险制度安排的特点

经过30多年的改革发展和开放，我国基本医疗制度已经初步建立，服务体系正在完善。第一，制度的全覆盖初步确立，主要标志是城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度基本建立，制度的全覆盖局面初步形成。第二，各类医疗服务体系，包括基层卫生院得到大大推进。第三，由于各地经济水平存在差异，财力不一样，各地医疗保障的水平差异很大，尤其是新型农村合作医疗制度。第四，服务体系的主要问题在基层。

（一）医疗保险制度的内在结构分析

1.医疗保险制度和医疗保险管理服务。从医疗保险资金收缴制度安排（如何缴纳，个人、雇主和政府的责任）和保险收缴与支出服务的角度出发，可以把医疗保险分为狭义和广义两种。狭义的医疗保险，是指为被保险对象供给服务的体制、机制和过程，涉及为了收缴和支出而设立的体制机制，支持这些体制机制而购置和建设的设施设备以及人员配置。广义的医疗保险，包括保险缴费标准和享受保险的制度安排。对医疗保险内部的各个部分，要分门别类地进行分析，但基本可以简约为两大部分，即保障和供给。保障体现为货币，供给体现为服务过程。区别保障和供给的意义在于它为我们进一步分析政府如何购买医疗保险领域的公共服务提供了基础。保障就其内涵涉及了财政来源、给付方式、给付水平、支出对象和政府的角色；供给则主要涉及设施、设备和人员的配置。在配置过程中，标准非常重要。

上述区分对于整个社会发展还具有十分重要的操作意义。这种区分也为当前我国的社会发展找到一种理论分析框架。在我国现阶段，人们把社会事业作为社会发展的重要内容，社会事业主要是指科学、教育、文化、卫生、体育等部门的服务体系建设。而社会保障和就业等被视为社会发展的一部分，但不属于社会事业，引入保障和供给的理论将会化解就业、社会保障与社会事业的分界，为当前我国的社会发展找到一种新的理论框架，从而使社会事业、就业与社会保障以及社会秩序能够融合起来，而不是分而治之。

进一步分析，在我国现阶段，基本医疗保险包含两个方面的意义：一是制度保障，是指在制度设计上政府在人们因患病等情况下确保其保健等权利的制度安排，在我国现阶段包括基本医疗保险、医疗救助和大病保险；二是服务体系，是指为实现制度安排开展的经办服务和相应的医疗保险管理服务等设施、设备和人员等构成的服务体系。

此外，还需要进一步分析基本医疗保险制度与基本医疗保险的管理服务。基本医疗保险制度与基本医疗保险的管理服务的相同点是，它们都是基本公共服务的一部分，基本公共服务既包括保障也包括在保障基础上的服务供给；不同点是基本医疗保险主要体现在其建立和实施的政府强制性，以用货币标准来衡量，即要求有货币标准；而基本医疗保险的管理服务通常由公共财政负担，服务体系的建设需要考虑设施、设备和人员的配置问题，即需要有实物标准。

以城镇居民医疗保险为例。城镇居民医疗保险的制度安排包括：一是参加者，没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民；二是交费标准，按照有关规定，2015年各级财政对居民医疗保险的补助标准在2014年的基础上提高60元，调整为人均380元。北京市自2015年起，学生儿童个人缴费标准由每人每年100元调整为每人每年160元；城镇老年人由每人每年300元调整为每人每年360元。无业居民由每人每年600元调整为每人每年660元，无业居民中的残疾人员、七至十级残疾军人由每人每年300元调整为每人每年360元；三是政府的角色，中央财政对120元基数部分按原有比例补助，对增加的260元按照西部地区80％和中部地区60％的比例补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助；四是被保险者角色，2015年居民个人缴费在2014年人均不低于90元的基础上提高30元，达到人均不低于120元。医疗保险管理服务，是指到参保所在地社保局或劳动保障所办理。这就涉及社保局或劳动保障所的办公设施建设、办公设备配置、人力资源安排等，还涉及到人事制度。由以上分析可以看出，城镇居民医疗保险本身是内涵私人性、公共性和政府责任分担等不同内容的，私人性主要包括个人缴费，公共性主要包括被保险对象所在地社保局或劳动保障所负责办理有关保险，政府责任表现在制定政策、制定标准和财政支持。

2.医疗保险的私人性与公共性特征。这里面比较复杂的是制度安排。由于医疗保险制度的核心是社会保险，而社会保险是政府通过法律强制、多渠道筹集资金、通过保险方式处置社会成员面临的特定社会风险的制度安排，因此，这项制度就不仅仅体现政府的责任，更体现社会成员、用人单位自身的责任。社会成员有参加保险缴费的义务，用人单位也有为职工缴纳医疗保险费的义务。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。基本医疗在三方负责的基础上，要发挥政府的“兜底”作用。

众所周知，医疗保险指国家通过法律法规，以强制性方式，按照社会保险的原则建立的，基本医疗保险费应由雇员单位和雇员个人按时足额缴纳的一种社会保险制度。雇员单位和雇员个人如果不按时足额缴纳，不计个人账户，其基本医疗保险统筹基金也无法支付其医疗费用支出。例如，北京市医疗保险缴费比例是：雇主每月按照其缴费总基数的10％缴纳，雇员按照本人工资的2％+3元钱的大病统筹缴纳。与养老保险一样，医疗保险也是风险共担和补偿损失，它是通过用人单位和个人缴费建立起来的保险基金。不过，与养老保险比较起来，医疗保险基金的管理更强调资金管理的流动性，基金的使用更强调互助供给性，管理难度更大。与商业保险比较，社会医疗保险的对象更为大众化、强制性、互济性、保障基本性和政府的责任等。

（二）医疗救助的公共服务特征

需要指出的是，在宏观的医疗保险制度中，医疗救助的公共性最为典型。根据2014年5月1日开始实施的《社会救助暂行办法》的规定，国家建立健全医疗救助制度，保障医疗救助对象获得基本医疗卫生服务，主要包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。医疗救助采取下列方式，包括对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分，给予补贴；对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭仍难以承担的符合规定的基本医疗自负费用，给予补助。医疗救助标准，由县级以上人民政府按照经济社会发展水平和医疗救助资金情况确定、公布。医疗救助的资金制度安排包括县级以上人民政府建立的医疗救助与基本医疗保险、大病保险、疾病应急救助基金等。这些服务通常涉及乡镇、街道、县级人民政府的民政部门、医疗费用结算机构。

三、当前我国政府购买社会保险领域公共服务的可行性和可能领域

第一，政府把医疗保险管理服务外包给金融机构、保险公司等管理。把包括医疗保险的收缴、资金管理和支付等业务在内的、原本由社会保障经办机构管理的服务外包给金融机构、保险公司。当前，在政府职能转变过程中进行探索是一种改革和创新。这既可以对政府机构及其事业单位进行精兵简政，也可以提高医疗保险资金管理的专业水平，提高资金使用效率。

第二，政府通过签约外包把医疗保险交给商业保险公司管理实施“大病再保险”。典型的例子是江苏省太仓市设立“大病再保险”项目。该项目由太仓市人力资源和社会保障局按照一定标准，大致是职工每人每年50元、居民每人每年20元，资金直接从基本医疗保险统筹基金中筹资，委托商业保险公司经营管理，其目标是为那些个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。太仓“大病再保险”项目在实践过程中逐步形成自己的特点：首先，补充、延伸和放大了现有的基本医疗保险，而不是建立新的商业医疗保险险种。其次，按实际报销比例保险，这样比较容易得到居民的理解和支持。再次，“大病再保险”项目不另外增加收费。参保者按正常缴费参保，“大病再保险”的钱从基本医疗保险统筹基金中提取，遇到不足情况时由财政补贴。此外，“大病再保险”体现互助共济特点，具有职工、城乡居民社会保障公平互助特征。在这个项目中，作为社会力量的商业保险公司就参与到了医疗保险服务中了。这是一种积极的探索方式。

第三，政府直接提供医疗救助和对医疗保险提供财政补贴。就中国而言，一种情况是针对紧急情况下伤害，尤其是被伤害者自己没有支付能力，由政府提供医疗救助是最可行的选择。另外一种情况是，个人、家庭、区域由于经济原因没有能力支付基本医疗保险，政府可以提供财政补贴。这几年人们通常把基本公共服务均等化作为实施这样战略的一个选择。

第四，对于因病陷入贫困者采取政府补助。政府通过给公立医院或指定的私立医院补助，确保其向公众提供优质医疗服务。补助的形式包括直接拨款、免税、税收优惠、低息贷款和贷款担保等。患者可以通过接受补贴的公立医院或指定的私立医院获得更多的医疗服务和医疗产品，公立医院或指定的私立医院则通过接受政府补助得到成本补偿。

第五，代金券。根据医疗救助标准，政府发给居民的医疗服务服务消费凭证，居民可以用来替代现金从公立医院或指定的私立医院获取一定的医疗服务。

第六，完善公共部门绩效评估体系。改革医疗保险公共服务评价体制，完善公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构的绩效评估体系。建立决策、执行、监督相协调的政府运行机制，进一步加强权力的监督和制约，完善权力运行机制。从主观和客观绩效两个层面来考核公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构的行为。主观的绩效是指人们对于一定经济发展水平下，公立医院、指定的私立医院、医疗保险经办机构供给的服务的数量和质量的主观感受和满意程度。客观绩效和主观的基本公共服务绩效共同构成医疗保险服务绩效，缺一不可。作为经济社会发展终极目标的人通过直接获得基本公共服务来得到最基本的满足，客观供给和主观感受在个体身上最终得到体现，医疗保险服务目标也在此得以实现。