急性胃黏膜病变的诊疗要点及经典处方解析

葛建国

[诊疗要点]

急性胃黏膜病变是以胃黏膜发生不同程度糜烂、浅溃疡和出血为特征的病变，以急性黏膜糜烂为主者称急性糜烂性胃炎；以黏膜出血为主者称出血性胃炎；发生于应激状态，以多发性溃疡为主者称应激性溃疡。

急性胃黏膜病变的诊断要点

病史 有服药、酗酒史或机体处于应激状态。

临床特征 呕血或黑粪为主要症状。

实验室检查 X线钡餐检查呈阴性。急性期（起病24～48h内）进行内镜检查，可见胃黏膜局限性或广泛性点片状出血，呈簇状分布，多发性糜烂、浅溃疡。

急性胃黏膜病变的治疗原则

一般治疗 积极治疗原发病，去除诱发病因。卧床休息，流质饮食，必要时禁食。留置胃管，可观察出血情况，判断治疗效果，降低胃内压力，也可经胃管注入药物止血。

补充血容量 对伴有上消化道出血者应立即建立静脉通道，积极补液，酌量输注新鲜血，迅速纠正休克。

止血 口服止血药，如云南白药、三七粉，或经胃管吸出酸性胃液，用去甲肾上腺素8mg加入100mL冷盐水中胃内灌注，每2～4h1次。亦可在胃镜下止血，喷洒止血药（如孟氏溶液、云南门药等）或电凝止血、激光止血、微波止血。

抑制胃酸分泌 病情较轻仅有黑粪者，以口服或静脉滴注H₂受体抑制剂（H₂RA）常规剂量为主。病情严重者，可24h胃内灌注硫糖铝或氢氧化铝凝胶及静脉滴注H₂RA或质子泵抑制剂（PPI）。

[经典处方及用药解析]

处方1

5%葡萄糖氯化钠注射液500mL，西咪替丁注射液0.4g，每6h1次，静脉滴注。胶体果胶铋胶囊150mg×21粒，150mg，3次/d口服。云南白药粉0.5g，3次/d口服。

适应证 中度急性胃黏膜病变，有黑粪或粪隐血试验阳性患者。

用药解析 西咪替丁抑制胃酸分泌，胶体果胶铋保护胃黏膜，云南白药止血。

胶体果胶铋是胃黏膜保护剂，在胃酸条件下能形成弥散性保护层，增强胃黏膜的屏障保护作用；与受损伤黏膜的黏附性具有高度选择性，且对消化道出血有止血作用。

云南白药主要成分为三七，可促使血小板聚集，缩短凝血酶原时间，对动脉血管有明显的收缩作用；可降低毛细血管通透性，增强黏膜屏障和处理酸的能力，促进溃疡愈合。妊娠妇女忌服。服后1d内，忌食蚕豆、鱼类及酸冷、辛辣食物。

处方2

0.9%氯化钠注射液100mL，泮托拉唑注射液40mg，1次/d静脉滴注。0.9%氯化钠注射液500mL，酚磺乙胺注射液0.75g，2：K/d静脉滴注。凝血酶冻干粉1000U，3次/d胃管内注入。氢氧化铝凝胶20mL，3次/d胃管内注入。

适应证 重度急性胃黏膜病变伴呕血和黑粪患者。

用药解析 凝血酶、酚磺乙胺止血，泮托拉唑抑制胃酸分泌，氢氧化铝凝胶保护胃黏膜。

血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH值>6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH值<5.0的胃液中会迅速被消化：因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用，对于急性胃黏膜病变引起的出血，PPI在提高及维持胃内pH值的作用优于H₂RA。泮托拉唑注射液只能用0.9%氯化钠注射液或专用溶剂溶解和稀释，禁用其他溶剂或药物溶解和稀释。

酚磺乙胺能增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小粄的聚集性和黏附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。本品毒性低，偶可发生过敏性休克。不可与氨基己酸注射液混合使用。

凝血酶是局部止血药，直接作用于血液中的纤维蛋白原，促使其转变为纤维蛋白，加强血液的凝同，达到止血的目的。消化道出血时用其稳定的溶液口服或局部灌注，止血效果突出。用药中偶见过敏反应。严禁注射，不得与酸碱药物配伍使用。

氢氧化铝凝胶具有吸附、收敛、抗酸、局部止血作用，氢氧化铝与胃酸混合生成凝胶，覆盖在溃疡表而，隔绝胃酸、酶、食物对胃黏膜的刺激，形成一层保护膜，促进溃疡愈合。可引起便秘，严重时可引起肠梗阻，有极少量铝离子被吸收，并从尿中排泄，肾功能不全者可导致血中铝离子浓度升高，引起痴呆等中枢神经系统病变，故肾功能不全者慎用。