解析孕期TORCH筛查的常见问题

孟丽萍　马良坤

TORCH一词是由多种引起宫内感染的微生物和病毒英文名称的第一个字母组成的。T是弓形虫的字头（Toxoplasma）；0是其他病原微生物或病毒，包括沙眼衣原体、乙肝病毒、柯萨奇病毒、梅毒螺旋体和艾滋病病毒等；R是风疹病毒（Rubella.virus）；C是巨细胞病毒（cytomegalo.virus）；H是疱疹病毒（Herpes.virus）。

据统计，在我国每年大约有60万名缺陷婴儿出生，其中TORCH感染是引起出生缺陷的重要原因之一。随着时间推移，TORCH筛查越来越受到人们的重视。国家卫生计生委将TORCH筛查作为预防出生缺陷必查项目，中华医学会妇产科学会产科组制定的《孕前和孕期保健指南（第一版）》将TORCH列为孕前3个月首选备查项目（2011年）。但在实际工作中，人们会碰到一系列问题，而且不少人会步入误区。现在针对几个常见问题与大家共享。

问题1 TORCH筛查能诊断出生缺陷吗？

不能。TORCH筛查不是对胎儿感染的诊断，是对孕妇感染的诊断。筛查是在人群（孕妇）中筛选出某种疾病（病毒）的高危个体（感染者），对后者进行诊断（胎儿感染的诊断），对患者（胎儿）或疾病携带者（孕妇）进行干预，达到预防和治疗目的。

问题2 TORCH感染的共同特征是什么？

母婴传播，早孕期胎儿危险，晚孕期新生儿危险。

孕妇无症状或症状很轻。

病毒可通过胎盘引起宫内感染，可引起早产、流产、死胎或畸胎等。

病毒通过产道或母乳感染新生儿引起新生儿多系统、器官损害，智力障碍。

孕妇感染，但胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生缺陷。

问题3 TORCH感染检测指标的临床意义有什么不同？

直接指标（病毒抗原、病毒DNA、病毒RNA病毒培养）检测的是病毒本身，与病毒的复制规律、潜伏位置等特性有关，适合于诊断。

间接指标（IgG、IgM）检测病毒刺激机体后产生的免疫反应，与个体的免疫功能有关，适合于筛查和免疫状态评估。

问题4 妊娠期感染分为几种？

妊娠期感染分为初次（原发）感染、既往感染、复发感染、再感染，其概念不能混淆。

初次感染又称原发感染 妊娠妇女血清第1次出现病毒特异性抗体IgG阳性，而先前血清学试验是阴性称为初次感染。只有先前做过筛查，结果是阴性并存档（或保存孕妇血清标本），这样做才能判定初次感染。IgG抗体亲和力测定有助于从既往感染和复发感染中区分初次感染，并且确定何时感染。

既往感染 曾经感染过该病毒，身体产生了抗体或病毒休眠以潜伏状态存在。

复发感染 宿主免疫功能的存在下的病毒间歇性排泄，是潜伏内源性病毒再激活。

再感染 已经被免疫的个体接触到一个外源性新病毒，发生再感染。目前不能通过血清学方法区分复发感染和再感染，只能通过病毒分离和分子生物学方法区分。

先天性感染 病毒经胎盘传播的结果。母亲的初次或复发感染都可将病毒传播给胎儿，造成胎儿先天感染。

问题5 为什么筛查实验IgG、IgM应同时做？

筛查实验IgG、IgM应同时做，单做IgM往往给出不宜解释的结果。

IgM阳性不能充分证明近期感染，部分人群感染后IgM可连续存在数年，单纯IgM阳性不能诊断。定量检测IgG/IgM参考值范围的确定是采用已知阳性和阴性标本，进行定量分析而确定的。受灵敏度和特异性的制约，仍有假阴、假阳性结果。

问题6 为什么抗体筛查没有绝对的参考值？

人体对病毒感染免疫反应不同，抗体水平存在很大个体差异。TORCH病毒感染是一个从母亲一胎儿的动态过程，每个时间段没有明显截止点，IgG/IgM浓度切割值是感染指标，但具有局限性，个体浓度梯度变化才更有临床意义，例如当IgG上升4倍时常作为病毒复发或再感染的指标。

问题7 为什么定量分析是TORCH筛查的进步和最佳选择？

妊娠期发生初次感染或复发感染体内产生IgG或IgM是一个急剧变化的过程，只有通过定量分析浓度变化才能检测到。

定量分析有助于发现假阳性或假阴性结果。

问题8 TORCH筛查IgM、IgG抗体产生意义？

机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体（免疫球蛋白），来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。一般规律是先产生IgM抗体，然后产生IgG抗体。IgM抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出。而IgG抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度日持续较长时间。

问题9 如何诊断妊娠期巨细胞病毒初次和复发感染？

初次感染妊娠期初次母体巨细胞感染的诊断应该基于孕妇血清中病毒特异性IgG抗体的新出现（这些孕妇之前的血清反应为阴性），或者发现特异性的IgM抗体并伴随IgG抗体亲和力的降低。

复发感染 诊断应该基于孕妇之前检测IgG抗体阳性，本次IgG抗体滴度的显著升高（定量检测上升4倍），伴有或者不伴有IgM抗体的出现，以及IgG的高亲和力（≤16周）；或者从尿液、唾液或咽拭子标本或人体其他组织培养巨细胞病毒阳性；或者从尿液、唾液或咽拭子标本或人体其他组织定量聚合酶链式反应检测巨细胞病毒高拷贝数。

问题10 如何诊断母体风疹病毒感染？

通过血清学方法测定风疹病毒特异性IgG、IgM是一种简便、敏感、准确的方法，诊断标准如下。

急性和恢复期血清样本问风疹病毒IgG抗体滴度增加4倍。

风疹病毒特异性IgM抗体阳性。孕妇血IgM阳性同时还要出现血清学转换指标，即出现IgG由阴性转变成阳性。或者孕妇血IgM阳性同时还要出现IgG抗体连续双份血清出现4倍增高（0.5～1个月间）。

风疹病毒培养阳性（患者临床样本的病毒分离培养）。

值得注意的是，血清学试验最好在皮疹出现的7～10d内检测，2～3周后重复检测1次。

问题11 如何鉴别处理弓形虫既往感染和近期感染？

血清弓形虫IgG抗体阴性，IgM阴性：无弓形虫既往感染和近期感染，无须处理。

血清弓形虫IgG抗体阳性，IgM阳性：弓形虫既往感染（有免疫力），无近期感染，无须处理。

血清弓形虫IgG抗体阴性，IgM阳性，有2种可能：一是弓形虫感染的初期（窗口期），IgM抗体已经阳性，但[gG抗体尚未阳性；二是未感染弓形虫，[gM抗体系假阳性。处置方法：间隔2周后重新抽血再次检测，最好与首次标本同时检测，如果仍然是IgG抗体阴性，[gM阳性结果，说明弓形虫IgM抗体假阳性；如果为IgG抗体阳性，IgM阳性，即弓形虫IgG抗体阳转，考虑弓形虫原发性感染。

妊娠期感染性疾病是造成死胎、胎儿畸形及儿童智力低下的重要因素之一，其中最重要的是孕妇TORCH的感染。然而对于很多从事妇产科工作的医师来说，对TORCH筛查结果的判读及处理是一大难题，异常结果的误解经常会给患者带来恐惧心理，并在反复检查中加重了他们的经济负担，希望通过对以上问题的解答使更多的医疗工作者走出误区。