喉中痰鸣7d，喘息伴发热2d

潘鸿

病历简介

患者，男，2岁，主因“喉中痰鸣7d，喘息伴发热2d”经急诊以“喘息性支气管炎”为诊断于2015年5月21日收入院。

现病史 患儿7d前出现喉中痰鸣，偶有咳嗽，无喘憋及呼吸困难，无声嘶，无流涕、鼻塞、打喷嚏，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，体温正常，未予以特殊治疗。2（{前患儿发热，体温最高37.4℃，伴有喘息、喉中痰呜、鼻塞，偶有咳嗽，夜间阵发性哭闹，家长予以口服小儿氨酚黄那敏颗粒、小儿肺热咳喘口服液治疗1d，患儿症状无缓解。1d前患儿仍发热，体温最高达38℃，就诊于我院儿科急诊，查血常规（5月20日）：白细胞（WBC）23.7×10⁹/L，中性粒细胞（N）14.8%，淋巴细胞（L）71.7%，C反应蛋白（CRP）7mg/L。胸部正位片：未见明显异常。诊断为支气管炎，予以口服头孢泊肟酯颗粒、蒲地蓝消炎口服液、小儿肺热咳喘口服液，雾化吸入普米克（布地奈德气雾剂）、爱全乐（异丙托溴铵气雾剂）治疗1d，患儿症状同前。今日（5月21日）就诊于我科急诊，复查血常规：WBC24.1×10⁹/L，N14.9%，L71.1%，CRP11mg/L。为进一步治疗，急诊以喘息性支气管炎收住院。入院症见：患儿神清语明，精神尚可。诉喉中痰鸣、喘息、发热，纳差。否认憋气、呼吸困难、腹痛、腹泻症状，大便、小便正常。

既往史 否认婴儿湿疹史，既往喘息病史2次。无食物药物过敏史，按时预防接种。

体格检查 T37.6℃，P120次/min，R28次/min，BP140/90mmHg。意识清楚，发育正常，精神尚可，呼吸平稳，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点，无鼻煽，咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，无脓苔及疱疹。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少量喘鸣音。心率120次/min，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹软，肝脾未及，无压痛、反跳痛及肌紧张，麦氏区无压痛，叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肌肉及神经系统查体未见异常。舌质红，苔黄腻，指纹紫滞气关。

中医诊断 小儿咳嗽，辨证为痰热壅肺。

西医诊断 喘息性支气管炎，呼吸系统感染所致的胃肠功能紊乱。

诊疗计划 完善入院检查，血、尿、便常规、生化2、血沉、肺炎支原体、结核杆菌抗体、凝血五项、痰培养、心电图、腹部彩超等。

中医治则：清热化痰，肃肺止咳。拟给予口服清金化痰汤加减，但家长拒绝，改用小儿肺热咳喘颗粒、鱼腥草糖浆口服以及痰热清注射液静脉滴注，以清热解毒、化痰。肺部超声药物透入，以改善肺脏循环，促进炎症吸收。

西医治则：控制炎症，对症治疗。头孢他啶0.5g/次，2次/d，静脉滴注，抗感染。盐酸氨溴索葡萄糖注射液25mL/次，1次，d，静脉滴注，以祛痰。维生素c注射液1.0g/次，1次/d，静脉滴注，以营养及支持治疗。雾化吸入普米克、爱全乐、可必特（吸入用复方异丙托溴铵溶液），减轻炎症反应、解痉、平喘治疗。口服易坦静口服液（氨溴特罗口服溶液）化痰平喘。口服氨酚麻美干混悬剂缓解鼻塞、流涕等卡他症状。

5月22日查房记录（入院第2天）

主治医师 汇报病历如上。

中医诊断依据 小儿脏腑娇嫩，形气未充，腠理疏薄，卫外不固，加之寒暖不知自调，外感风邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，致腠理开阖失调，肺气失展，宣降失司，清肃之令不行，气郁不宣，化热灼津，炼液成痰，阻于气道，出现咳嗽、痰壅、发热，痰阻气道，气道挛急，而出现喘息。舌红，苔黄腻，指纹紫滞气关，为痰热之象。四诊合参，辨病为小儿咳嗽，辨证为痰热壅肺。

西医诊断依据 ①喘息性支气管炎：患儿，男，2岁，急性起病，病程7d。临床表现为喉中痰鸣、喘息伴发热。查体：双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及少量喘鸣音。辅助检查：胸片未见明显异常。②胃肠功能紊乱：患儿主症喉中痰鸣、喘息伴发热，病程中出现纳差，腹部查体未见阳性体征，考虑呼吸系统感染所致的胃肠功能紊乱。③急性化脓性扁桃体炎：患儿临床表现为发热.咽部充血明显，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见脓点，考虑本诊断。

患儿入院后体温控制不佳，热势明显，今晨查体咽喉红肿，乳蛾出现脓性分泌物，咽喉、乳蛾均为肺胃之门户，考虑患儿为肺胃热盛于内，继续清泄肺胃邪热。夜间睡眠张口呼吸及打鼾。待患儿入院后化验回报，再制定全面的中西医结合治疗方案。

5月23日查房记录

主治医生电话危机值回报：D-二聚体7.58μg/mL，考虑D-二聚体增高与感染有关，目前患儿无其他症状，暂抗感染治疗观察，择日复查。血常规：WBC25.2×10⁹/L，N15.7%.L38.1%，异常淋巴细胞计数1.0×10⁹/L，单核细胞计数3.05×10⁷/L；生化组合2：谷丙转氨酶45.7U/L，谷草转氨酶57.0U/L，CRP13.2mg/L，余大致在正常范围；血沉75mm/h；肺炎支原体抗体、结核抗体、尿常规、便常规、痰培养均未见明显异常。

副主任医师 本例患者需与以下疾病相鉴别。

支气管肺炎 患儿2岁，临床表现为喉中痰鸣、喘息伴发热，需与支气管肺炎鉴别。支气管肺炎表现为发热、咳嗽，伴或不伴有喘息，双肺可闻及固定细湿啰音，胸片检查提示肺内可见点片状模糊影。该患儿肺内未闻及固定细湿啰音，胸片检查未见明显异常。故暂不考虑此病。

肺结核 该患儿发热、喘息、肺内喘鸣音，需与肺结核鉴别。肺结核多有结核患者接触史，患儿多有午后低热、盗汗、纳差及体重减轻等结核中毒症状，胸片检查可见原发综合征、肺门部淋巴结增大阴影、散在粟粒样阴影、干酪样阴影、胸膜增厚等特殊表现。而本患儿否认结核患者接触史，无结核中毒症状，卡疤阳性，胸片无特异性表现，故暂不考虑此病。

支气管异物 该患儿2岁，表现为喉中痰鸣、喘息，病程7d，肺内可闻及喘鸣音，需与支气管异物鉴别。支气管异物多有异物吸入史，表现为持久或间断的喘息样呼吸困难，并随体位变换加重或减轻，以吸气困难为主，经x线胸透可见纵隔摆动，既往无喘息反复发作史。此患儿病史、症状、体征与之不符合，故暂不考虑此病。

传染性单核细胞增多症 传染性单核细胞增多症多见于青少年，以发热、咽痛为主要临床表现，查体可有肝脾淋巴结肿大。血常规白细胞总数增高，分类以淋巴细胞为主，常有肝功能异常，血涂片：异形淋巴细胞常>10%，EB病毒抗体阳性，抗生素治疗无效。该患儿目前应用抗生素治疗有效，暂观察，必要时查血涂片及EB病毒以明确。

患儿入院后经过中西医结合治疗，体温下降，治疗有效，同意目前治疗方案，继续清热化痰、肃肺止咳，并密切观察病情变化。

5月25-27日查房记录

患儿目前体温控制理想，咽喉部症状明显减轻，提示中西医结合治疗有效方法，继续续目前治疗。注意复查患儿异常化验指标。

病例讨论记录（5月28日）

现为患儿入院第8天，体温控制可，喘息、咳嗽明显缓解，扁桃体脓点消失。但目前患儿咽部、扁桃体仍充血，复查血常规炎症指标恢复不佳。本次讨论主要内容：①探讨患儿病情及实验室指标恢复不佳病因。②制定下一步治疗计划，抗生素是否继续应用，是否加用抗病毒药物治疗。

主治医师A 患儿入院后体温一度控制不佳，乳蛾出现红肿溃脓，所谓热盛肉腐而成脓，考虑患儿为邪热内盛于里，尤其侵犯小儿肺胃两脏。因咽喉、乳蛾均为肺胃之门户，需继续清泻肺胃之邪热。入院后经过中西医结合治疗，患儿内热减退，仍有余热未清，需继续巩固治疗，防止内热再起。

主治医师B 患儿入院后经过中西医结合治疗，病情控制可，复查血常规白细胞计数仍高于正常范围，分类以淋巴细胞为著，且经过抗感染治疗下降不明显，需注意传染性单核细胞增多症可能。本例患儿需继续详查血涂片结果以进一步协诊。

主治医师C 患儿热盛日久可损耗患儿阴液，因此，后期用药需顾及患儿阴液不足，不可过用寒凉之药。此外，患儿入院后多次复查血常规结果不佳，炎症指标消退不理想，结合患儿入院后凝血五项异常，不能除外合并EB病毒感染的可能，必要时详查EB病毒抗体及DNA。

主管护师 患儿目前小儿咳嗽诊断明确，体温控制可，咳嗽、喘息缓解，仍需继续巩固治疗，注意饮食清淡，不可过食油腻、辛辣之物。患儿年龄尚小，注意防止坠床。

副主任医师

关于诊断 患儿入院第4天，体温恢复正常，咳嗽、喘息缓解，入院第5天复查血常规血象下降不明显，考虑患儿细菌感染仍未控制。

关于治疗 根据患儿病史、临床表现、体征、实验室检查回报，静脉滴注头孢他啶体温控制尚可，应当继续巩固以抗感染。暂可不添加额外抗病毒治疗。继续口服小儿肺热咳喘颗粒、鱼腥草糖浆，静脉滴注痰热清注射液，以清热解毒、化痰。肺部超声药物透入，以改善肺脏循环，促进炎症吸收，清热解毒、宣肺化痰、止咳治疗。静脉滴注盐酸氨溴索葡萄糖注射液祛痰，维生素C注射液及支持治疗。雾化吸入普米克、爱全乐、可必特，口服易坦静口服液减轻炎症反应、解痉、平喘治疗。

5月29日查房记录

副主任医师 患儿症状明显减轻，现已住院9d，偶咳嗽，体温降至正常，肺部体征消失，扁桃体脓点消失，血象指标下降，单核细胞正常范围，未见异常淋巴细胞，排除EB病毒感染，目前治疗有效，患儿临床治愈，同意今日带药出院。

出院医嘱

院外继续口服头孢泊肟酯干混悬剂（自备）50mg/次，2次/d；施保利通片0.3g/次，3次/d；羧甲淀粉钠溶液3mL/次，3次/d。2～3d后门诊复查。避免着凉，有情况随诊。