腰丛—坐骨神经阻滞联合喉罩行同步间歇指令通气在全膝关节置换术中的应用

梁慧萍

摘要：目的 探讨腰丛-坐骨神经阻滞联合Supreme喉罩行同步间歇指令通气在全膝关节置换术中的应用效果。方法 选取2014年2月～2015年7月在本院拟行一侧全膝关节置换术的择期手术患者30例，在B超和神经刺激仪引导下行术侧腰丛-坐骨神经阻滞，给药起效后，静脉注射芬太尼，丙泊酚，患者意识消失后置入相应型号的Supreme喉罩，连接麻醉机行同步间歇指令通气，术中静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼。记录患者麻醉前（T1）、神经阻滞后5min（T2）、喉罩置入后5min（T3）、手术切皮即刻（T4）、上止血带后90min（T5）、术毕喉罩拔出后5min（T6）各时间点MAP、HR、SPO2。在T1、T3、T5、T6四个时间点做动脉血气分析、测血糖（BS）和皮质醇（COR）浓度。结果 和T1比较，患者MAP、HR在各时间点变化无统计学差异（P>0.05）；和T1比较，患者PH值、PaCO2、BS、COR在各时间点变化无统计学差异（P>0.05）；和T1比较，SPO2和PaO2在T3、T4、T5升高，有统计学差异，但不具备临床意义。结论 腰丛-坐骨神经阻滞联合Supreme喉罩行同步间歇指令通气在全膝关节置换术中应用，既能有效消除因患者紧张，神经阻滞不全及止血带反应所带来的血流动力学波动以及高应激反应，又能充分保证患者的通气从而避免因镇静镇痛而引起的的呼吸抑制。

关键词：腰丛-坐骨神经阻滞；Supreme喉罩；同步间歇指令通气；全膝关节置换术

B超、神经刺激仪引导下的腰丛-坐骨神经阻滞具有神经损伤小、成功率高、对生理功能影响较小的优势，所以在下肢手术特别是全膝关节置换术中应用得越来越广泛。但也存在患者紧张、阻滞不完善、镇静镇痛后呼吸抑制及止血带反应引起患者不适等诸多现实问题。本研究采用腰丛-坐骨神经阻滞联合Supreme喉罩行同步间歇指令通气，在全膝关节置换中取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年2月～2015年7月在本院拟行膝关节置换术的择期手术患者30例，签署知情同意书，其中男18例，女12例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，平均年龄（56.8±10.5）岁，平均体重指数（21.2±3.2）kg/m2，既往无高血压、冠心病、糖尿病、哮喘等疾患。排除颈部后仰幅度小于15°、张口小于3cm、气管移位和受压、严重呼吸功能障碍的患者。

1.2方法 术前常规禁食禁饮，入室前30min，肌肉注射盐酸戊乙奎醚1mg。入室后建立静脉通道输注乳酸林格氏液，监测血压（BP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）和心电图（ECG）。在局麻下行桡动脉穿刺测压。患者取侧卧位，由同一麻醉医师在B超和神经刺激仪引导下行术侧腰丛-坐骨神经阻滞，分别注入0.5%利多卡因+0.25%罗哌卡因混合液36ml和24ml，阻滞后取平卧位，每5min进行一次麻醉效果测定，以切口部位无痛，下肢乏力为麻醉起效标准。麻醉起效后，静脉注射芬太尼2μg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，患者意识消失后根据病人体重徒手置入相应型号的Supreme喉罩。手控呼吸囊阻力轻，患者胸廓起伏良好，无漏气，双肺呼吸音清晰为喉罩置入成功标准[1]。置入成功后连接欧美达7900麻醉机行同步间歇指令通气，设定潮气量6～8ml/kg，呼吸频率10～12次/min，吸气时间1.2～1.6s，压力支持5～10cmH2O，维持呼吸末二氧化碳浓度（ETCO2）35～45mmHg。术中丙泊酚3-5mg.kg-1.h-1，瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）静脉泵注镇静镇痛。术毕前5min停注丙泊酚和瑞芬太尼，继续行同步间歇指令通气，待患者意识恢复，自主呼吸恢复良好时拔除喉罩。

1.3监测指标 记录患者Supreme喉罩植入情况、手术时间及苏醒时间（为停注丙泊酚至拔除喉罩所需时间）；观察并记录患者麻醉前（T1）、神经阻滞后5min（T2）、喉罩置入后5min（T3）、手术切皮即刻（T4）、上止血带后90min（T5）、术毕喉罩拔出后5min（T6）各时间点MAP、HR、SPO2。在T1、T3、T5、T6四个时间点采动脉血做血气分析、测血糖（BS）和采颈静脉血用放射免疫分析法测定皮质醇（COR）浓度（试剂盒由美国DiaSorin公司提供），记录PH值、PaO2、PaCO2、BS和COR值。

1.4统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理数据，各时间点计量资料以（x±s）表示，各时间点组内比较使用配对样本t检验。

2 结果

2.1 Supreme喉罩植入情况、手术时间及苏醒时间 30例患者有28例Supreme喉罩一次性置入成功，有2例经稍微调整后成功。30例患者平均手术时间为（148.8±18.5）min，平均麻醉苏醒时间（8.3±2.5）min。

2.2患者术中血流动力学及脉搏血氧饱和度变化监测 和T1比较，患者MAP、HR在各时间点变化无统计学差异（P>0.05），和T1比较，患者SPO2在T3、T4、T5时间点升高（P<0.05），这是由于置入Supreme喉罩后吸纯氧的结果，无临床意义，见表1。

2.3动脉血气、血糖及皮质醇监测 和T1比较，患者PH值、PaCO2、BS、COR在各时间点变化无统计学差异（P>0.05），PaO2在T3、T5升高但无临床意义，见表2。

3 讨论

拟行全膝关节置换术的一般为老年患者，由于长期行动不便，可能并存心肺功能障碍，对手术和麻醉的耐受性较低[2]。选择合适的麻醉对减少患者血流动力学波动，抑制围术期应激反应至关重要。膝关节主要由股神经、闭孔神经、坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经支配[3]。近年来，由于B超、神经刺激仪引导下的腰丛-坐骨神经阻滞具有对生理功能影响较小、阻滞时间长、神经损伤小、成功率高的优点，所以在全膝关节置换中的应用越来越广泛，但也存在患者紧张、神经阻滞不完善、镇静镇痛后呼吸抑制以及止血带反应导致患者不适等现实问题。

针对上述情况，本研究拟采用腰丛-坐骨神经阻滞联合Supreme喉罩行同步间歇指令通气作为全膝关节置换术的麻醉选择。Supreme喉罩是一款带充气罩囊的食管引流型喉罩，可在镇静无肌松状态下迅速置入，置入或拔出时患者的心血管反应较轻，且具有预防返流和误吸的优点[4]。全膝关节置换术在腰丛-坐骨神经阻滞成功后，无需给予肌松药维持肌松效果，所以在静脉注射芬太尼、丙泊酚，患者意识消失后就可以根据患者体重徒手置入相应型号的Supreme喉罩。术中静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持患者无自主呼吸或较弱的自主呼吸，行同步间歇指令通气，以避免低氧血症的发生。

本研究通过观察各时间点动脉血PH、PaO2、PaCO2显示应用Supreme喉罩行同步间歇指令通气在术中能维持动脉血PH值的稳定，保持PaO2维持较高水平，也没有出现二氧化碳蓄积，说明该麻醉方案能有效保障患者在术中的通气功能。观察各时间点MAP、HR值，本研究发现相对T1，各时间点MAP、HR值的变化无统计学差异，说明该麻醉方案能有效维持患者血流动力学的稳定。通过观察各时间点血糖、皮质醇的变化无统计学差异，说明患者在腰丛-坐骨神经阻滞联合Supreme喉罩行同步间歇指令通气在全膝关节置换术中能有效抑制因手术、患者紧张不适等不良刺激而导致的高应激反应。张海山[5]等研究也证实Supreme喉罩可明显减轻人工膝关节置换术的应激反应。

综上所述，腰丛-坐骨神经阻滞联合Supreme喉罩行同步间歇指令通气在全膝关节置换术应用能有效维持患者术中血流动力学稳定，保障患者术中的通气功能，且能有效抑制高应激反应，是一种安全理想的麻醉方法。

参考文献：

[1]赵子良，芩燕遗，龚婷，等.输尿管软镜术中应用喉罩同步间歇指令通气效果观察[J].中华生物医学工程杂志，2014，20（2）：139-141.

[2]刘喜成，张中军，敬勇君，等.坐骨神经阻滞在老年患者急诊足踝部手术中的应用[J].广东医学，2012，33（17）：2619-2621.

[3]刘小男，韩丽丽，杨晓秋，等.神经刺激仪定位坐骨神经阻滞治疗根性坐骨神经痛的临床研究[J].重庆医科大学学报，2010，35（4）：628-6 30.

[4]曹金军，孙丽霞，刘洁，等.食管引流型喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志，2011，27（1）：85-86.

[5]张海山，王大龙，左振芳，等.Supreme喉罩与气管插管对老年高血压患者人工膝关节置换术应激反应的影响[J].临床麻醉学杂志，2014，30（6）：577-580.

编辑/倪冰冰