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辽宁地区现代名医治疗干燥综合征经验荟萃

2016-05-14金文杰齐庆郜贺金明秀莫成荣高明利

风湿病与关节炎 2016年6期
关键词:干燥综合征经验

金文杰 齐庆 郜贺 金明秀 莫成荣 高明利

【摘 要】 干燥综合征临床表现多种多样,病情轻重不同。中医药治疗干燥综合征有独特的优势,通过医师的辨证论治,临床疗效显著。通过主要汇集辽宁地区当代名医治疗干燥综合征的经验来阐述本病的病因病机及治法方药。

【关键词】 干燥综合征;辽宁地区;现代名医;经验

干燥综合征(sj?gren's syndrome,SS)是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体,具有淋巴细胞浸润和特异性自身抗体(抗SSA/SSB)为特征的弥漫性结缔组织病[1]。临床主要表现为眼干、口干,还可累及其他多个脏腑器官而出现复杂的临床表现。本病多发于女性,成年女性患病率为0.5%~1.56%,男女比为1∶10~1∶9。现代医学主要以对症治疗为主,以改善症状、控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害。

本病属中医学“燥痹”范畴,是由于燥邪损伤人体气血津液,引起阴津亏虚,导致肢体肌肉关节皮肤不得滋养,瘀血阻络或痰饮阻滞引起脉络不通,进一步发展则肌肤枯槁、关节疼痛、脏腑内伤[2]。中医学对SS的认识历史悠久,通过辨证分析和整体调治,能有效控制病情,疗效确切,且毒副作用少,易被接受。笔者以辽宁地区现代名医治疗SS的经验进行论述。

1 李德新教授从“内燥、外燥”论治

李德新教授为国家级名医,博士生导师,从事临床工作近50年,临床经验丰富。李德新[3]教授认为,本病的病因分为外感与内伤。外感为风热、风寒之邪侵入上焦肺胃之气;内伤为脏腑阴津亏

虚,精血不足。瘀血阻滞、阴津燥热为其病机。临床上李德新教授认为燥邪本易伤阴,其性质可分为凉燥与温燥,与季节关系明显,夏秋多以温燥明显,冬秋以凉燥常见。五脏气血亏虚、阴液不足而致燥。因燥可伤筋骨,反复恶性循环,肌肉、关节失养,终致燥痹。燥痹可伤五脏。外燥(六淫、疫情等)、内燥(七情、气虚、阴虚等)影响机体功能,日久不愈,阴液耗伤,导致气阴亏虚,或阴损及阳,阳气亏虚,进而导致气阴两虚;日久则阴阳俱虚,形成血瘀、痰饮,致经脉不通,关节、筋骨、络脉失养,形成燥痹。总之,治外燥,辨温凉;治内燥,辨脏腑。

李德新教授将本病分为以下7种证候。其中外感温燥、外感凉燥属于外燥;肺阴亏虚、脾胃阴虚、肝肾亏虚、阴虚燥热、瘀血阻滞属于内燥。治疗上外感凉燥型以温散凉燥、温肺止咳,处方用杏苏散加减。外感温燥型以轻宣温燥、凉润止咳,处方用桑杏汤加减。肺燥咳嗽型以滋阴润肺、生津止咳,处方用沙参麦冬汤加减。脾胃阴虚型以补脾气健脾、益胃生津,处方用益胃汤加减。肝肾亏虚型以补肾填精、益肝明目,处方用杞菊地黄汤加减。阴虚燥热型以滋阴清热、生津止渴,处方用一贯煎加减。瘀血壅滞型以活血祛瘀、化瘀通络,处方用血府逐瘀汤加减。

在治疗本病的过程中,考虑到滋阴药易滋腻碍气机且有碍脾胃的运化,在用药上可加用化湿行气药,如砂仁、木香等化而不燥。用益气药既可阴阳双补,又可健脾,如白术、甘草等,甚至还用少量收涩药,如金樱子、石榴皮。

【病案举例】患者,女,48岁,2015年9月2日初诊。主诉:口干数月。症见:口干,舌根疼痛,口唇皲裂,小便略黄,舌红、少苔,脉沉缓。中医诊断:燥痹,证属阴虚燥热。治宜滋阴清热。处方:生地黄15 g、玄参15 g、麦冬15 g、黄芪20 g、北沙参15 g、山茱萸15 g、五味子10 g、木香15 g、砂仁5 g、焦栀子15 g、丹参20 g、甘草10 g。7剂,水煎服,每日3次。

2015年9月11日二诊,服药后症状缓解,但仍胃中灼热,胃脘痞闷,舌红苔薄白,脉弦细,上方加鸡内金15 g、姜半夏10 g、陈皮10 g、石斛20 g。10剂,水煎服,每日3次。

2015年9月26日三诊,服药后症状略缓解,舌红苔薄白,脉细,上方加白术15 g。14剂,水煎服,每日3次。随访半年,症状未发。

2 金明秀教授从“痰、瘀、毒”论治

金明秀教授为国家级名医,博士生导师,从事医学研究近50年,临证经验丰富。金明秀[4-6]教授认为,本病之所以表现为“干燥”,主要是因为机体的水液代谢异常,其病因主要有阴津亏虚、气虚致燥、瘀血致燥、痰浊致燥、燥盛成毒5个方面。治疗上注重分辨寒热虚实,重视脾胃,活血化瘀贯穿始终,结合现代医学选用中药。金明秀教授认为,本病最根本的治则是养阴润燥。又常配以清燥解毒、益气生津、祛瘀通络等方法,并结合临床分期辨证论治,将本病分为阴虚内燥、气阴两虚、瘀血阻滞、痰瘀毒互结4期。初期为阴虚内燥、气阴两虚;后期久病必瘀、痰瘀互结、瘀毒内生,多以瘀血阻滞、痰瘀毒互结。阴虚内燥期治宜滋阴润燥、生津止渴,方用增液汤加减。气阴两虚期治宜益气养阴,方用补中益气汤合生脉散加减。瘀血阻滞期治宜活血祛瘀、益气生津,方用血府逐瘀汤或桃红四物汤合生脉散加减。痰瘀毒互结期治宜活血祛痰、清燥解毒,方用桃红四物汤合二陈汤加减。

在SS的发病机制中,金明秀教授认为,瘀血阻络贯穿整个疾病的发生发展。《血证论》曰:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”说明瘀血阻滞、气机郁结、津液输布障碍是瘀血致燥的病机所在[7]。使用活血化瘀药可祛瘀生新,一方面气机顺畅,津液畅达,加速气血津液运行;另一方面损伤的脏腑可以重获滋养,有利于其功能恢复。活血化瘀多选用三棱、莪术、土鳖虫、桃仁、红花等药物。

【病案举例】患者,女,45岁,2015年6月21日就诊。主诉:口干、眼干伴周身关节疼痛反复4年。患者4年前出现口眼干燥症状,伴周身关节疼痛,未予重视,症状逐渐加重,在当地医院诊断为SS,予醋酸泼尼松、羟氯喹等治疗,关节疼痛略好转,但口干、眼干症状无明显缓解而自行停药。现症:口干,双目干涩少泪,周身关节疼痛,大便干结,小便正常,睡眠欠佳。舌质紫红、有瘀点,无苔,脉细涩。中医诊断:燥痹,证属阴虚内热兼血瘀。治宜滋阴清热,活血化瘀。处方:麦冬15 g、石斛20 g、黄精30 g、熟地黄15 g、青葙子15 g、蒲公英30 g、白芍15 g、红花10 g、黄芪30 g、防风15 g、青风藤25 g、山茱萸15 g、三棱15 g、莪术15 g、伸筋草15 g、络石藤25 g、甘草15 g。10剂,水煎服,每日3次。

2015年7月5日二诊,患者自觉服药后口眼干燥、关节疼痛症状有所缓解,但见睡眠欠佳、乏力、出汗,查舌脉同前,上方加远志15 g、柏子仁15 g、浮小麦30 g、麻黄根15 g。20剂。之后患者在当地按上述药方取药,连续服用3个月,患者症状已明显改善,目前在随访中。

3 高明利教授从“阴阳互补”论治

高明利教授为辽宁省名医,博士生导师,从事临床工作近30年,对风湿性疾病有独到的见解。高明利[8]教授认为,本病的病因为阴亏液耗为本,湿阻热郁,兼夹为患,久病及血,瘀血致燥。治疗上选药主张“甘凉平润”,以达酸甘化阴功效。妙用虫类药走窜入络、搜剔逐邪,可使气血宣通,有利于津液恢复。

临床上标本兼顾,急则治其标,缓则治其本。治本以滋阴救液,方以增液汤为基础方加减。高明利教授按病位论治,病位在肺胃,以甘寒滋润、养阴生津为主,常加石斛、天冬、沙参等。病程久,体质弱,病及下焦肝肾,予咸寒滋阴,补肾填髓,常用黄精、枸杞子、山茱萸等。治本以祛除病因。高明利教授非常重视化湿与滋阴的合理配伍,他认为这两者并不矛盾,清热除湿,中焦气机通利,水谷精微得以化生津液,输布全身,清窍得润,燥证可除,多选用四妙散加减。《黄帝内经》曰:“善补阴者,必阳中求阴,阴得阳生而泉源不竭。”高明利教授在养阴药中加入少量的鹿角霜等温肾助阳之品,临床治疗颇多收效。同时注意,补阳,要防温燥伤阴。

【病案举例】患者,女,47岁,2015年9月20日初诊。以口眼干燥2年余就诊。患者1年前在某医院确诊为SS,予硫酸羟氯喹片、甲泼尼龙片、白芍总苷胶囊口服,症状略缓解,但因不良反应自行停药,症状加重。口干,食物需用水送服,无眼泪,四肢关节疼痛,遇寒加重,睡眠不规律,饮食、二便尚可,无光过敏、口腔溃疡,舌红无苔,脉沉细。中医诊断:燥痹,证属气阴两虚。治宜益气养阴,兼以补阳。处方:黄芪30 g、熟地黄20 g、白芍20 g、沙参20 g、麦冬20 g、黄精20 g、枸杞子20 g、灵芝20 g、乌梅15 g、酸枣仁20 g、白术15 g、淫羊藿15 g、甘草10 g。14剂,水煎服,每日3次。

2015年10月4日二诊,服用上方症状缓解,口干、眼干症状略缓解,睡眠规律,四肢关节疼痛未缓解,舌脉同前,药用上方加羌活20 g、乌梢蛇20 g、细辛5 g。28剂。坚持服上方2个月后,诸症缓解,无不适症状而停服所有药物,至今病未复发。

4 莫成荣教授从“肾阴”论治

莫成荣教授为辽宁省名医,硕士生导师,从事医学工作40余年,学验俱丰。莫成荣[9-10]教授认为,本病病因为肝肾阴虚、阴虚燥盛,风热燥邪乘虚外袭所致。治疗上以滋阴补液为总则,再根据病因病机的不同施以活血通络、清热养阴、益气养阴等治法。临床上莫成荣教授分型论治,分为阴液不足、瘀血阻滞、气阴两虚、阴阳两虚。阴液亏虚型治宜滋阴救液以治其本,方用增液汤加减。瘀血阻滞型治宜活血化瘀、养阴生津,方用增液汤加桃红四物汤加减。气阴两虚型治宜益气生津,方用增液汤加生脉散加减。阴阳两虚型治宜滋阴补阳、益肾固摄,方用增液汤加桂枝汤加减。

莫成荣教授认为,肾为先天之本,病本为肾精亏耗虚。肾阴不足,阴虚导致内生虚火,灼伤津液,阴液亏虚。全身不得滋养,五脏六腑、肌肉关节失荣导致燥痹,因虚而乏、因虚而热、因热而燥是起病的关键。肾阴是人体阴精的来源,治疗以补肾阴为本。善用熟地黄、黄精、枸杞子等滋补肾阴,方用地黄饮子加减。但应根据不同情况有所侧重。阴虚兼有气虚者,予黄芪、西洋参、甘草、白术益气养阴;阴虚兼有热毒者,予土茯苓、连翘、黄芩清热解毒、润燥护津;阴虚兼有血瘀者,予丹参、三七、鸡血藤祛瘀通络润燥。

【病案举例】患者,女,47岁,2015年10月12日初诊。患者口眼干燥2年余。1年前于当地医院诊断为SS,近1年来间断口服白芍总苷胶囊,症状反而加重,为求进一步诊治来诊。症见:口干,饮食需水送服,双目干涩、疼痛,消瘦,乏力,头晕耳鸣,皮肤干燥,便秘,舌红少苔,脉细。查体:两侧腮腺略肿大。中医诊断:燥痹,证属肝肾阴虚型。治宜滋补肝肾,养阴生津。方用:玄参30 g、生地黄30 g、天花粉20 g、沙参20 g、麦冬20 g、谷精草20 g、石斛20 g、鸡血藤30 g、络石藤20 g、甘草10 g。10 剂,水煎服,每日1剂。

2015年10月26日二诊,患者自诉症状较前好转,口眼干燥症状减轻,舌红少苔,脉细数,继续服用上方15剂。

2015年11月20日三诊,患者自觉症状较前明显好转,口中已有少量津液,又取药20剂。目前口眼干燥症状明显改善,一般症状消失,病情稳定。

5 曲淑琴教授从“扶正、祛邪”论治

曲淑琴教授为辽宁省名医,硕士生导师,从医近30年,临床经验丰富。曲淑琴[11]教授认为,本病的病因病机较为复杂,属本虚标实、虚实夹杂之证。其发病机制可分为阴津亏虚、气阴两虚、女子冲任不调、燥毒致燥和瘀血致燥。

治疗上要以“扶正不致留邪,攻邪不致伤正”为总的原则。且本病以正虚为本,扶正尤为重要,曲淑琴教授注重扶助正气以补气为主,滋阴同时不忘潜阳。结合临床将本病分为阴液亏虚、气阴两虚、脾虚湿阻、燥邪犯肺、气虚血瘀、气滞血瘀

6个证型。阴液亏虚型治宜滋阴润燥,方用增液汤加减。气阴两虚型治宜益气生津、养血润燥,可用生脉散合八珍汤、一贯煎加减。脾虚湿阻型治宜健脾除湿,方用参苓白术散加减。燥邪犯肺型治宜润肺止咳,方用清燥救肺汤加减。

气虚血瘀型治宜益气活血、化瘀通经,方用补阳还五汤合黄芪桂枝五物汤加减。气滞血瘀型治宜活血行气化瘀,方用血府逐瘀汤加减。

【病案举例】患者,女,52岁,2015年9月10日初诊。以口干、眼干反复发作3年,加重1周为主诉来诊。患者3年前无明显诱因出现口干、眼干症状,未予重视。1周前病情加重,口干,吞咽干性食物时需用水帮助,眼干,双眼有磨砂感,神疲乏力,气短,畏风恶寒,舌红少苔,脉细数。实验室检查:ANA(+),HX 1∶1000,抗SSA抗体(+),抗SSB抗体(+)。中医诊断:燥痹,证属肝肾亏虚兼以风寒束表。治宜滋补肝肾,祛风解表。药用:生黄芪15 g、防风10 g、白术15 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、当归10 g、白芍15 g、生地黄20 g、夏枯草10 g、石斛20 g、五味子15 g、苏叶15 g、鸡血藤20 g、甘草10 g。10剂,水煎服,每日3次。予硫酸羟氯喹每次0.1 g,每日2次,口服,以改善病情。上药连服30 d,上述症状有所好转。经多次复诊,于原方随症加减,坚持服药半年余,症状明显缓解。后嘱患者间歇口服汤药,改为口服帕夫林、硫酸羟氯喹维持,随诊病情平稳。

6 小 结

SS是一种自身免疫性疾病,常以口干、鼻干、眼干为主要特征,临床表现多种多样,病情轻重不一[12]。中医通过病因病机的分析,能很好地控制病情。上述医家结合自身临床经验都提出各自的治法,但总体来说,阴虚为本,燥邪为标,兼以活血化瘀、阳中求阴等。随着对本病认识的不断提高,通过中医辨证论治,在预防疾病、改善临床症状、减低西药毒性、防止复发等方面作用显著。中医药治疗本病临床有效,值得推广应用。

7 参考文献

[1] 葛均波,徐永健.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:826-829.

[2] 王承德,沈丕安,胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2009:327-340.

[3] 齐丹.李德新教授治疗干燥综合征经验撷萃[J].辽宁中医药大学学报,2014,16(12):192-194.

[4] 崔文颖.金明秀教授中医药治疗干燥综合征临证经验[J].辽宁中医药大学学报,2011,13(4):203-204.

[5] 王晓冰.金明秀教授治疗干燥综合征经验拾萃[D].沈阳:辽宁中医药大学,2010.

[6] 崔文颖.金明秀教授治疗干燥综合征的经验精粹[D].沈阳:辽宁中医药大学,2011.

[7] 王丹,薛鸾,胡建东,等.血瘀证在原发性干燥综合征中的临床特点分析[J].中华中医药学刊,2013,31(5):1108-1110.

[8] 吴福斌,高明利,姜兆荣.高明利教授治疗干燥综合征经验[J].实用中医内科杂志,2011,25(4):16-17.

[9] 刘丽萍.莫成荣教授治疗干燥综合征经验精粹[J].中医药学刊,2006,24(8):1427-1428.

[10] 姜兆荣.莫成荣教授治疗干燥综合征的经验拾萃[D].沈阳:辽宁中医学院,2005.

[11] 胥广宇.曲淑琴教授治疗干燥综合征经验总结[D].沈阳:辽宁中医药大学,2010.

[12] 王梓淞.路志正教授益气养阴法论治原发性干燥综合征自身对照研究[D].北京:北京中医药大学,2013.

收稿日期:2015-12-04;修回日期:2016-02-29

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