原发性肾病综合征证候特征分析

徐飞飞 远方

摘要：目的 探讨原发性肾病综合征患者的中医证型分布特征及与生化指标间的相关性，以了解患者证型分布特点，更好地指导临床施治。方法 收集2014年8月—2016年1月期间，辽宁中医药大学附属医院肾病内科原发性肾病综合征患者86例。观察内容包括：性别、年龄、病程、中医证型（主证、标证）、24 h尿蛋白定量（24h-UTP）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）等指标。统计采用SPSS17，进行单因素方差分析、Kruskal-Wallis H秩和检验、卡方检验等。结果 患者主证以脾肾阳虚证多见；标证以血瘀证最为多见。脾肾阳虚组24h尿蛋白定量值较其它4组高（P<0.05）；而脾肾阳虚证组患者血清总蛋白水平与其他四组相比低（P<0.05）；脾肾阳虚证的血清白蛋白与脾肾气虚证、肝肾阴虚证差异具有统计学意义（P<0.05）；肺肾气虚证的总胆固醇水平与肝肾阴虚证、脾肾气虚证差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 原发性肾病综合征患者的中医证型分布以脾肾阳虚证发病率最高，而标证中以血瘀证高发，故脾肾阳虚为PNS的重要发病机制之一。脾肾阳虚证患者24h尿蛋白定量水平均较其他组高，而血清总蛋白平均水平最低。温肾补脾、活血化瘀法对其治疗有指导意义。

关键词：原发性肾病综合征；中医证型；生化指标

中图分类号：R256.5 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2016）06-0019-03

原发性肾病综合征（Primary Nephrotic Syndrome，PNS），是由多种肾脏病理损害引起相应临床表现的一组症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、伴或不伴水肿、高脂血症为临床表现，除外继发性病因可诊断PNS。本病相当于中医学的“水肿”、“腰痛”、“尿浊”等范围。辨证论治是中医治疗的核心，对临床中医药应用指导起关键作用，本文对86例PNS患者的中医辨证分型及其生化指标的相关性进行分析，以了解其证候分布特点，更好地指导临床施治。[KG）][HJ2.6mm]

[BT2]1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年8月—2016年1月期间于辽宁中医药大学附属医院肾病内科，肾功能正常及代偿期的PNS患者86例。其中男58例（67.4%），女28例（32.6%），性别比例为2∶[KG-*2]1；年龄分布在15～77岁，平均年龄（46.80±17.49）岁；病程3 d～11 a。将年龄进行分组，15～40岁为青年组，41～65岁为中年组，大于65岁为老年组。中年组发病率最高（54.7%），其次为青年组（32.6%），老年组发病率最低为（12.7%）。

1.2 诊断标准 PNS的诊断标准参考《肾脏病学诊断标准》[1]。中医证型诊断标准：中医辨证分型参考《中药新药临床研究指南原则》（试行）[2]。

1.3 纳入标准 ①符合原发性肾病综合征诊断；②年龄在15～77岁；③肾功能正常或代偿期，即血肌酐≤177 umol/L；④无合并心、脑、造血系统、严重感染等其他严重原发性疾病及精神病患者。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准者；②继发性肾病综合征患者；合并心、脑、造血系统、严重感染等其他严重原发性疾病及精神病患者。

1.5 观察指标 年龄、性别、病程、中医证型、24小时尿蛋白定量（24h-UTP）、血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、血肌酐。

1.6 统计方法 采用SPSS 17软件，计量资料以均数土标准差（x[TX-*3/8]±s）表示，并采用单因素方差分析、Kruskal-Wallis H秩和检验，计数资料采用卡方检验，检验水准P取0.05。

2 实验结果

2.1 中医证型的分布特点 主证以脾肾阳虚证多见（36.0%），脾肾气虚证（27.9%），最少为肝肾阴虚（8.2%）；标证以血瘀证最为多见（36.0%），其次为湿浊证（24.4%）。本证脾肾阳虚主要相兼标证为血瘀证11例（35.5%）和湿浊证10例（32.3%）；脾肾气虚证、肝肾阴虚证主要相兼标证为血瘀证，分别为11例（45.8%）、4例（57.1%）。各主证之间标证的构成比无差异（P>0.05）。见表1。

2.2 中医主证与生化指标的关系 脾肾阳虚证组24h尿蛋白定量高于其余4证组（P<0.05），其余4主证组24h尿蛋白定量差异无统计学意义。脾肾阳虚证血清总蛋白水平低于其余4证组（P<0.05），其余4主证组血清总蛋白水平差异无统计学意义。脾肾阳虚证组血清白蛋白平均水平低于脾肾气虚证组（P=0.05）和肝肾阴虚证组（P=0.021），肺肾气虚证组总胆固醇水平高于肝肾阴虚证（P=0.03）和脾肾气虚证（P=0.014）。甘油三酯、HDL、LDL等指标各组间差异无统计学意义（P>0.05）（见表2）。

3 讨论

PNS属中医理论中水肿、腰痛、尿浊等多个范畴，其病机皆与肺、脾、肾三脏关系密切。“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾；今肺虚则气不化精而化水，脾虚则上不制水而水反克，肾虚则水无所主而妄行”（《景岳全书·肿胀》）。“腰者，肾之府，转摇不能，肾将备矣”（《素问·脉要精微论》）。“胞冷肾损，故小便白而浊也”（《诸病源候论·虚劳小便白浊候》）。本研究结果显示，86例PNS患者脾肾阳虚证最为多见，为36.0%。其次脾肾气虚证，为27.9%。此研究结果与以往中医证型的分布特点相近[3～5]。可见脾、肾两脏在PNS发病中的重要地位，且脾肾阳虚病变为主要临床表现。津液的输布赖于脾阳的运化、肾阳的温煦与推动。脾阳不足则运化无力，肾阳不足则不能蒸腾，故出现水肿。

研究显示，PNS标证则以血瘀为主，湿浊次之。可见瘀血、痰湿为本病的主要病理产物。“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”、“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”（《血证论》）。本病病势缠绵，久病不愈，阳气虚衰，不能推动血液运行，终成血瘀。“湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾；从内而生者，皆由脾阳之不足（《临证指南医案》）。古人有“肺为贮痰之器”、“痰之源，水也，其本在肾”之说。肺气亏虚，失于宣发肃降，水液积聚，结而为痰，导致脂质功能紊乱；肾元虚损，不能化气行水，水液内停，聚而为痰。“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”（《灵枢·五癃津液别》），可见脂质源于津液，亦是维持生命的基本物质，其代谢与肺、脾、肾相关。故此发病机制为肺肾气虚组患者血清总胆固醇水平相对较好提供了理论基础。

各生化指标与证型的分布关系结果显示，脾肾阳虚组患者24小时尿蛋白定量水平最高，且患者血清蛋白水平最低。此研究结果证明了脾、肾两脏与人体蛋白代谢密切相关。现代医学中的蛋白类物质均属于中医理论中的“精微物质”或“水谷精微”，是构成人体、维持机能的重要物质。“劳伤肾虚，不能藏于精，故因小便而精微出也”《诸病源候论》。《素问·六节脏象论》中对肾的定义为“封藏之本，精之处也”。肾为封藏之本，精气宜藏不宜泄，若肾气充盛，则封藏有本，精气内守；若肾气亏虚，肾失于封藏，精气外泄，则产生蛋白尿。脾胃为后天之本，主运化、升清，将精微物质运输至全身。若脾阳不振，水谷精微无以化生，减少了血清蛋白的生成。若脾失运化及升清，精微物质下泄成为蛋白尿。综上可得，体内“水谷精微”的输布则为脾、肾功能的外在表现，是PNS的关键病机。

脾、肾两脏在肾脏病发生发展过程中作用关键。原发性肾病综合征的中医证候多以脾肾阳虚为本，瘀血内停为标。又因“水谷精微”代谢与输布与脾肾关系最为密切，因此健脾温肾法对尿蛋白的治疗具有一定指导意义。在临床上，可酌情使用健脾温肾、活血化瘀之方药。远方教授[6]治疗原发性肾病综合征多以补益脾肾为主，辅以活血利水之法，应用利水方加红花、赤芍、益母草、川芎、地龙等活血通络之品，疗效俱佳。

参考文献：

[1]王海燕.肾脏病学[M].第3版，北京：人民卫生出版社，2008：938-940.

[2]卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：111-156.

[3]杜龙威.成人原发性肾病综合征中医证型与病理类型及生化指标关系的研究[D].福建中医药大学，2013.

[4]黄展鸿.原发性肾病综合征的临床病理类型与中医虚证相关性研究[D].广州中医药大学，2015.

[5]贾怀玉.成人原发性肾病综合征中医证型与肾脏病理及临床生化指标关系的研究[D].湖北中医学院，2007.

[6]王申夏，远方.利水方加味治疗难治性肾病综合征水肿病心悟[J].辽宁中医药大学学报，2013，11：260-261.

（收稿日期：2016-04-05）