医改新常态下的公立医院财务管理问题探析

王琴

摘 要：针对新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，从全面预算管理、成本管理、内部控制、绩效管理四个方面，对如何加强公立医院运营进行重点分析。提出通过优化绩效管理，矫正过去偏重经济指标的倾向，促进医院发展方式向质量效率型转变，从而提高医务人员的医疗技术水平和医院的核心竞争力，确立属于自身的无可替代的竞争优势，是公立医院生存和发展的关键。同时，才能更好地为广大患者服务，解决“看病难、看病贵”的问题。

关键词：成本管理；内部控制；绩效管理

中图分类号：F275 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2016）06-0087-02

国家深化财税体制改革的最终目标是建立现代财政制度、促进财政长期可持续发展和推进国家治理现代化，在这一总体目标下，推进政府会计改革。作为政府会计改革中的重要组成部分，《医院财务制度》和《医院会计制度》已在公立医院实施四年。实践证明，这两项制度是符合新医改要求的，能够真实、准确、全面地记录医院财务信息。新制度的实施，有助于公立医院建立起全面预算管理、成本核算体系，加强实物资产、基本建设等的财务监管，完善财务报告体系，提高财务分析能力，加强绩效管理。

一、加强全面预算管理

在新医改形势下，政府加大对医疗保障的投入，个人支付比例减少，政府和社会支付比例增多，提出了加强对医院财经监管和提高医疗资源使用效率的必要性，公立医院的全面预算管理，尤其是资产管理被摆上了医院管理的重点。

1.彼得·德鲁克说过，预算不是一场数字游戏，而是围绕战略目标设立进行思考的一个过程。公立医院应在明确战略发展目标的前提下，采用预算方法对预算期内的业务活动、投资活动和财务活动进行统筹安排，层层分解落实，使用会计语言对医院活动进行事前规划，以精细化、常态化的财务分析回顾预算执行情况，并据此对执行过程进行控制、核算、分析、考评和奖惩。在预算编制上，要体现国家的医改政策、财政补偿政策、价格政策和医保付费政策，体现医院的战略、工作目标和业务规划，并将三者结合起来，设计预算执行、控制、分析、反馈、调整、绩效评价等流程，形成一个完善的预算管理体系。

2.预算中面临着资产会计核算的新问题。新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，对于一些医院运营中经常性出现的资产处置问题没有明确的会计核算方法，容易造成预算的不准确。例如，以旧换新设备，供货商对医院尚未达到报废年限的设备，无法提供维修配件或由于其他原因，只能将其收回更换成为性能更好的新设备。然而，旧资产处置的价值、新增资产入账的价值以及新资产折旧年限的确认，没有明确的规定。

二、加强成本管理

城市公立医院改革的核心，是建立补偿新机制，破除以药补医。公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。医院由此减少的收入，通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入、改革支付方式以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。

1.随着补偿机制改革的深入，公立医院的财务管理面临复杂的局面，只有通过加强成本管理，改善成本结构，才能使医院在新的医疗市场环境中立于不败之地。公立医院要加强医疗服务项目成本、病种成本、床日和诊次成本、科室成本等的核算，力争多维度、全方位反映医院的成本信息。综合运用作业成本法，科学归集费用和分摊成本，保证数据准确可靠。

2.加强成本分析。采取趋势分析、结构分析、量本利分析等多种方法，围绕医院运营管理，开展多层次、多角度的精细化财务分析，寻找改善医院管理、提高收入、控制成本的有效措施，为医院经营决策提供有效的数据支撑。

3.由于各医院的具体情况不同，成本核算无法穷尽成本项目分解分摊的所有方法，难以统一规定核算单元的级次和目录，导致各家医院之间的成本核算结果缺乏可比性，出具的成本核算报表不能够发挥其应有的作用，医院科室成本核算的目的和宗旨未能完全实现。科室成本核算的基础直接影响项目和病种成本核算的质量。

4.在医院的发展过程中，存在着与社会资本合作时使用无形资产对外投资、免税进口医疗设备、基本建设工程代建、库存药品的减值准备、医保结算差额、救护车的运行维护费是否计入公务用车运行维护费等核算问题，这些问题已经严重影响了公立医院成本核算的准确性。

三、加强医院内部控制

公立医院改革方案提出，应根据《行政事业单位内部控制规范》的要求，运用科学的内部控制方法，全面建立和加强医院内部控制。

1.全面建立单位和业务两个层面的内部控制机制，不仅可以确保财务信息和其他管理信息的及时、可靠和完整，还可以保障医院业务稳健高效运行，减少风险冲击。公立医院在信息管控上，能够全面、准确、及时地提供各方面所需的会计、管理信息，使医院管理层和全体员工了解医院和科室运营状况。在风险防控上，有助于识别医院内外部因素对经营管理的风险，关注医院风险的特殊性、病人安全和财务等方面的风险控制，对债权、债务、存货、投资等重点风险领域加以常态化的监控，形成一套科学有效的风险控制系统，做到事前、事中、事后全过程的动态管理。在内部审计的监督层面上，建立和完善内部审计流程，加强检查、监督和评价，确保医院内部控制的合法性、完整性和有效性。

2.手术器械管控的缺失。医院使用的部分手术器械，单位价值较高，远远超出了固定资产的确认标准，应该计入固定资产账，依据固定资产管理的要求进行管控。但是，手术器械一般都存放在手术室内，并且成套使用，资产管理部门对这些资产的日常管理和清查困难很大。同时，由于此类手术器械体积较小无法粘贴资产标签、使用频繁且消毒要求较高、提前报废处置较多，所以，大多数医院对这一类价值较高的手术器械是视同耗材管理的，事实上造成了资产管理中的漏洞。

四、加强医院绩效管理

公立医院医改新常态的一个关键，就是发展方式向质量效率型转变，通过绩效管理，矫正过去偏重经济指标的倾向，恢复公立医院的本来面目。

1.医院财务管理创新要以绩效管理为导向，处理好公益和效率效益的关系，运用平衡计分法等绩效管理工具，合理设置各类财务指标和非财务指标。从本质上讲，平衡记分卡是一个战略实施工具，可以用来衡量指标和目标值，可以将企业的战略落实到可行的目标。它克服了传统绩效评估以单一财务指标作为评估标准的局限性，兼顾了客户、内部流程和创新成长三个重要方面，是一个比较适合医院绩效管理的工具。

2.平衡记分卡通过确定医院的战略目标，促使医院全面平衡发展，既考虑维持医院正常运营的财务指标，又照顾保证医院医疗服务质量管理的非财务指标，保障就医患者的医疗安全；既平衡了医院同其利益相关者的博弈，又平衡了医院短期利益同长期发展的矛盾。它促使医院的最高管理层通过对目标值结果的跟踪分析，及早发现问题，及时调整医院的发展战略、目标和目标值，确定战略实施的重点，使医院在关注财务目标的同时关注医疗服务质量指标，并形成自身的无形资产，有利于医院的未来发展。

3.从四个维度对医院开展绩效考核。财务指标是保持医院正常运营和可持续发展的基础和根本，是医院过去行动的直接经济结果，是以后评价工作的基础。患者满意度体现了外界对医院医疗服务的评价，也是医院期望在病人方面达到的某些经营业绩而采取的评价指标。医院内部业务流程是与传统业绩考核评价制度最显著的区别之一：按照其内部价值链划分为医疗质量改进、医疗服务流程、医疗服务随访。创新与成长的实施和成效是前面三个方面的驱动因素和基础。

综上所述，新的《医院财务制度》和《医院会计制度》提出，医院要通过加强全面预算管理、成本管理、内部控制、绩效管理，提高自身的核心竞争力，创建属于自身的无可替代的竞争优势，加强医院的战略管理，并以此为指导思想推动学科建设和人才梯队建设，提高医务人员的医疗技术水平，更好地为广大患者服务，解决“看病难、看病贵”的问题。

参考文献：

[1] 查尔斯·T.亨格瑞，等.成本与管理会计[M].北京：中国人民大学出版社，2010.

[2] C.W.L.希尔，G.R.琼斯，等.战略管理[M].北京：中国市场出版社，2007.

[3] 保罗·尼文.平衡记分卡：战略经营时代的管理系统[M].北京：中国财政经济出版社，2003.

[责任编辑 陈凤雪]