中鼻甲不同处理方式对合并哮喘的慢性鼻—鼻窦炎术后疗效的影响

杨驱云　沈毅　沈志森

[摘要] 目的 探讨中鼻甲不同处理方式对合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内镜术后疗效的影响。 方法 回顾性分析2012年3月～2014年10月收治的44例合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者的临床资料。所有患者实施以鼻内镜手术为主的综合治疗，根据对病变中鼻甲采取不同的处理方式，将其分为切除组（23例）和保留组（21例），于术前和术后1年分别进行VAS评分和Lund-Kennedy评分，评估并比较两组患者的临床治疗效果。 结果 两组患者术后VAS评分与Lund-Kennedy评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P均<0.01）。术前VAS评分和Lund-Kennedy评分两组间比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。术后VAS评分和Lund-Kennedy评分两组间比较，差异均有统计学意义（P均<0.05）。切除组的病情完全控制率、部分控制率、未控制率分别为43.5%（10例）、39.1%（9例）、17.4%（4例），而保留组的病情完全控制率、部分控制率、未控制率分别为9.5%（2例）、57.2%（12例）、33.3%（7例），两组患者术后1年的治疗总有效率分别为82.6%、66.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对于合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者应采用鼻内镜手术为主的综合治疗，术中切除中鼻甲能取得更好的疗效，值得临床借鉴和推广。

[关键词] 慢性鼻-鼻窦炎；哮喘；中鼻甲切除；鼻内镜手术；综合疗法

[中图分类号] R765 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）07-0055-04

[Abstract] Objective To investigate the postoperative effects of endoscopic middle turbinate resection versus preservation in patients with chronic rhinosinusitis （CRS） accompanying asthma. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 44 patients with CRS and asthma were analyzed From March 2012 to October 2014， All patients experienced endoscopic sinus surgery（ESS）-based multidisciplinary treatments. The patients were divided into the resection group （n=23） and preservation group（n=21） according to intraoperative resection or preservation of the middle turbinate. Investigations were performed before and 1-year after ESS. Evaluation index included the visual analogue scale（VAS） and endoscopy Lund-Kennedy assessment. The clinical effects in two groups were observed 1-year following ESS. Results In both groups， the VAS scores and Lund-Kennedy scores post-operation were less than those of pre-operation， with statistically significant difference（P<0.01）. Moreover， the VAS and Lund-Kennedy scores presented significant differences（P<0.05） between two groups postoperavely， although both scores were not statistical significant（P>0.05） preoperavely. Furthermore， 10 of 23 patients（43.5%） were cured and 9 of 23 patients （39.1%） were improved in the resection group， while 4 of 23 patients（17.4%） were ineffective. By contrast， in the preservation group， only 2 of 21 patients（9.5%） were cured and 12 of 21 patients （57.2%） were improved， with 7 of 21 patients（33.3%） being ineffective. Thus， the effective rates were 82.6% and 66.7% in the resection and preservation groups respectively， which was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The patients with CRS and asthma should be treated with the ESS–based multidisciplinary treatments， and middle turbinate resection can improve the surgical outcomes postoperatively.

[Key words] Chronic rhinosinusitis； Asthma； Middle turbinate resection； Endoscopic sinus surgery； Combined modality therapy

慢性鼻-鼻窦炎与支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸道的临床常见病、多发病，常因迁延不愈或反复发作而严重影响患者的生活质量。慢性鼻-鼻窦炎与哮喘常相伴发生，相关研究显示，慢性鼻-鼻窦炎患者中约有40%伴有哮喘，而90%以上的哮喘患者影像学检查提示有慢性鼻-鼻窦炎改变[1，2]。伴有哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者通常症状较重，常规药物或手术治疗难度大、复发率高。近年来，本院耳鼻咽喉科探讨对慢性鼻-鼻窦炎伴哮喘患者采用鼻内镜手术为主的综合治疗，取得了较好的临床疗效。鼻内镜鼻窦手术中对于病变中鼻甲的处理方式，一直存在较多争议。本研究通过对本科收治的44例合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者临床资料的分析，探讨在鼻内镜手术中采用不同的中鼻甲处理方式，对于合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者术后疗效的影响，以期为临床合理选择治疗方案提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2012年3月～2014年10月在本院耳鼻咽喉科行鼻内镜手术治疗的44例慢性鼻-鼻窦炎伴哮喘患者的临床资料。术前均取得患者知情同意，愿意参与临床研究并配合随访。所有患者的慢性鼻-鼻窦炎诊断标准符合慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（2012年）[3]，支气管哮喘的诊断标准符合支气管哮喘防治指南（2008年）[4]。术前均常规行鼻内镜检查和鼻窦CT扫描，证实双侧鼻腔均有息肉样新生物和粘脓性分泌物、双侧全组鼻窦均有程度和范围不等的炎症表现、双侧中鼻甲均有不同程度炎性息肉样增生。根据术中是否全部切除病变中鼻甲，将44例患者分为切除组（23例）和保留组（21例）。见表1。两组在性别、年龄、病程方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均已排除：①免疫缺陷疾病、肿瘤、头面部外伤或手术史；②哮喘急性发作期；③近1个月内有急性呼吸道感染史。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 所有患者均由同一术者完成手术，术中采用气管插管全身麻醉。常规行Messerklinger内镜鼻窦开放术，清除鼻腔息肉和息肉样增生组织。切除钩突，开放前、后组筛窦，切除筛房增生骨间隔和病变黏膜，形成一个能充分显露颅底和眶纸板的、以正常黏膜衬里的大筛窦腔。充分开放额隐窝气房和额窦口，开放蝶筛隐窝和蝶窦口，开放并充分扩大上颌窦自然口，彻底清除窦腔内炎性病变。病变中鼻甲采用两种处理方法：①切除组：将病变中鼻甲完全切除，仅保留少许根部作为解剖标志。②保留组：于病变中鼻甲前下缘始沿中线纵形锐性切开黏骨膜，沿中鼻甲骨外侧面矢状切除炎性息肉样增生组织。

1.2.2 围手术期处理 所有患者均采用统一的规范化药物治疗和鼻腔局部治疗。①术前1周，布地奈德鼻喷雾剂喷鼻，口服抗生素抗感染，无糖皮质激素禁忌证的患者给予口服甲泼尼龙0.5 mg/（kg·d），每天1次，晨起顿服。②术后静脉使用抗生素与甲基泼尼松龙针5～6 d，出院后改为口服抗生素和甲泼尼松片，根据术腔炎症及黏膜水肿变化情况使用1～2周。③术后予以地塞米松浸润的明胶海绵和膨胀海绵填塞鼻腔，72 h内分次抽取鼻腔填塞物后，每日用生理盐水冲洗鼻腔、布地奈德鼻喷剂喷鼻。④术后1～2周内进行术腔首次清理，之后每隔2～4周复查、清理1次，直至术腔黏膜上皮化。术腔清理主要是在鼻内镜下清除术腔分泌物、囊泡、干痂、炎性肉芽等，并及时处理术腔粘连和窦口缩窄。⑤术后常规口服抗白三烯药物孟鲁司特片（10 mg，每天1次），至少12周。⑥由本院呼吸科同一名哮喘专科医生对患者进行哮喘的治疗和随访，治疗方案按照哮喘防治指南[4]的推荐，规律使用布地奈德福莫特罗粉吸入剂，控制不佳者可短期口服甲泼尼龙片或静脉用甲基泼尼松龙。

1.3 评定标准

1.3.1 主观病情评估采用10分制的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[5] 要求患者对病情严重程度作主观评价，并在VAS标尺（一条长10 cm的线段，最左端为0分，最右端10分）上标出对症状严重程度感受相匹配的评分，分值越高代表症状越重，0分为无困扰，10分为能想到的最严重的困扰。按照VAS评分可将病情分为：轻度：0～3分；中度：4～7分；重度：8～10分。若VAS>5分，则表示患者的生活质量受到影响。

1.3.2 客观病情评估采用鼻内镜检查量化评估的Lund-Kennedy评分系统[3] 评分标准：①息肉：0=无息肉，1=息肉仅在中鼻道，2=息肉超出中鼻道；②水肿：0=无，1=轻度，2=严重；③鼻漏：0=无，1=清亮、稀薄，2=黏稠、脓性；④瘢痕：0=无，1=轻，2=重；⑤结痂：0=无，1=轻，2=重；⑥每侧0～10分，总分0～20分。术前的评分项目不包括瘢痕和结痂。

1.3.3 疗效评定标准参照慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南（2012年）[3] 在鼻内镜术后1年评估患者主观症状的改善情况和客观的鼻内镜下鼻-鼻窦黏膜恢复状态，综合VAS评分和Lund-Kenned评分将治疗效果分为：病情完全控制（VAS总评分为0分，Lund-Kenned总评分不超过1分）、病情部分控制[VAS总评分较术前减少3分或以上，和（或）Lund-Kenned总评分超过1分]、病情未控制（VAS和Lund-Kenned评分较术前无明显差异）三种。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 统计学软件进行分析。计量资料用均数值±标准差（x±s）表示，采用Kolmogorov-Smirnov检验分析数据是否符合正态分布，Levene检验方差齐性，两组间比较采用两独立样本t检验，本组手术前后比较采用配对t检验；计数资料用百分比或率（%）描述，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后VAS评分比较

两组患者术后VAS评分均明显低于术前，差异有统计学意义（t值分别为14.524、11.789，P均<0.01）。术前VAS评分两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后VAS评分两组间比较，差异有统计学意义 （P<0.05）。

2.2 两组患者手术前后Lund-Kennedy评分比较

两组患者术后Lund-Kennedy评分均明显低于术前，差异有统计学意义（t=16.593、13.899，P均<0.01）。术前Lund-Kennedy评分两组间比较，差异无统计学意义（P>0.05），术后Lund-Kennedy评分两组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 两组患者术后1年疗效比较

根据患者手术前后VAS评分与Lund-Kennedy评分情况综合评定两组患者的治疗效果见表4，切除组和保留组的治疗有效率分别为82.6%、66.7%。经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=6.503，P<0.05）。

3 讨论

诸多研究显示，上、下气道疾病之间有显著关联，有学者甚至提出“联合气道疾病”的概念[6]。慢性鼻-鼻窦炎和哮喘不是两种完全独立的上、下气道的局部疾病，而是同一连续气道中的炎症过程[7]。随着现代鼻内镜微创外科技术日益发展和普及，鼻内镜鼻窦手术已逐渐成为治疗慢性鼻-鼻窦炎最为有效的手段。尽管下气道疾病的存在，会对慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜手术后疗效产生负面影响，但目前多数研究已经证实鼻内镜手术对慢性鼻-鼻窦炎伴哮喘患者鼻部病情的控制有非常积极作用，尤是对患者的鼻腔总体症状评分和生存质量的改善效果明显[8，9]。我们研究也得出了类似的结果，对合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者以鼻内镜手术为基础，实施系统化的药物治疗和综合处理，虽然很难达到彻底治愈目的，但可使大多数患者的病情得到良好控制，鼻部症状明显改善。鼻内镜手术对哮喘的治疗作用目前尚存争议，大部分文献认为鼻内镜手术可改善哮喘症状，减少系统激素的用量[9，10]；但对于呼吸功能的影响存在争议较多，既有改善的报道，也有无变化甚至恶化的报道[8-11]。

中鼻甲作为鼻腔的重要解剖结构，在鼻腔生理功能方面发挥重要作用。在鼻内镜鼻窦手术中，中鼻甲是重要的解剖参考标志，其处理方法是鼻内镜手术的一个重要组成部分。鼻内镜手术中针对病变中鼻甲是否应保留，一直存有很多争议。许多学者从维护鼻腔正常的解剖生理出发，主张保留中鼻甲。李玉瑾等[12]和赵春雷等[13]的研究均认为切除中鼻甲易导致周围组织代偿性增生和息肉复发，虽术后早期中鼻道通畅，但影响术后长期的总体疗效。也有不少学者主张在鼻内镜手术中应切除中鼻甲，认为只有完全切除病变的中鼻甲，才能更彻底地清除鼻腔鼻窦病变组织，并能减少鼻腔粘连、窦口缩窄等局部并发症，降低术后的复发率，提高手术疗效。Soler等[14]研究发现中鼻甲切除患者术后的内镜下转归和嗅觉改善要明显好于中鼻甲保留者，认为鼻内镜鼻窦手术中切除中鼻甲能提高手术疗效。怀德等[15]的研究表明中鼻甲是鼻息肉复发的重点部位，鼻内镜手术中切除中鼻甲，能有效降低鼻息肉的复发率。

针对术后复发、合并哮喘、阿司匹林耐受不良、伴有筛窦骨质增生等复发型或难治性的慢性鼻-鼻窦炎，如单纯采用常规的功能性鼻内镜手术，多数患者的病情可能无法获得有效控制。有研究者提出应采用包括中鼻甲切除手术在内的所谓“根治性鼻窦开放手术”，同时结合系统化的药物治疗，才能取得更为显著的疗效[16，17]。Jankowski等[18]对伴有鼻息肉的严重慢性鼻-鼻窦炎患者尝试采用筛窦轮廓化（中鼻甲切除伴筛区黏膜去除，Nasalization）手术，术后嗅觉、通气等主观症状均得到明显改善。对于合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者，我们的研究结果也显示，切除中鼻甲的患者不但术后主观症状的改善更为明显，而且鼻内镜下鼻-鼻窦黏膜转归也要好于保留中鼻甲的患者。实施包括中鼻甲切除术在内的更为彻底的鼻窦开放手术，能够更充分的清除炎性病灶，减轻鼻窦黏膜炎性反应，更有利于改善鼻腔的通气和全组鼻窦的引流，并为术后鼻腔清理和局部药物治疗创造了有利的条件。鼻内镜手术中切除中鼻甲，能有效地提高合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎治疗有效率，降低了术后复发率，总体疗效好于保留中鼻甲者。很多研究表明中鼻甲的切除并不会导致鼻腔通气过度或反射性头痛等不适，也不会对正常的嗅觉功能产生不利影响，相反，多数术前嗅觉障碍患者出现了术后嗅觉恢复或明显好转[19-21]。

本研究不足之处在于研究例数少，随访时间不够长，今后需要对这批患者进行长期随访，同时再增加不合并哮喘的鼻内镜手术患者作为对照研究，以更全面地探讨中鼻甲切除对于鼻内镜手术疗效的影响。

综上所述，对于合并哮喘的慢性鼻-鼻窦炎患者应采用鼻内镜手术为主的综合治疗，术中切除中鼻甲能取得更好的疗效，值得临床借鉴和推广。

[参考文献]

[1] Pearlman AN，Chandra RK，Chang D，et al. Relationships between severity of chronic rhinosinusitis and nasal polyposis，asthma，and atopy[J]. Am J Rhino1 Allergy，2009，23（2）：145-148.

[2] Stelmach R，Junior SA，Figueiredo CM，et al. Chronic rhinosinusitis in allergic asthmatic patients：Radiography versus low-dose computed tomography evaluation[J]. J Asthma，2010，47（6）：599-603.

[3] 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南（2012年，昆明）[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（2）：92-94.

[4] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2008，31（3）：177-185.

[5] Fokkens WJ，Lund VJ，Muuol J，et al. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012[J]. Rhinol Suppl，2012，（23）：291-298.

[6] Fasano MB. Combined airways：Impact of upper airway on lower airway[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2010，18（1）：15-20.

[7] Feng CH，Miller MD，Simon RA. The united allergic airway：Connections between allergic rhinitis，asthma，and chronic sinusitis[J]. Am J Rhinol Allergy，2012，26：187-190.

[8] 陈枫虹，徐睿，左可军，等. 慢性鼻-鼻窦炎伴支气管哮喘患者内镜手术综合治疗疗效观察[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，46（6）：444-448.

[9] 闫占峰，王宁宇，刘锦峰，等. 鼻内镜手术对成人慢性鼻-鼻窦炎伴哮喘患者疗效的影响[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科，2014，21（7）：337-341.

[10] 皇甫辉. 内镜手术为主的综合治疗慢性鼻-鼻窦炎伴支气管哮喘患者的生存质量[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科，2014，28（19）：1501-1504.

[11] Ehnhage A，Olsson P，K？觟lbeck KG，et al. Functional endoscopic sinus surgery improved asthma symptoms as well as PEFR and olfaction in patients with nasal polyposis[J]. Allergy，2009，64（5）：762-765.

[12] 李玉瑾，李佩忠，金新. 中鼻甲不同处理方式对鼻内镜手术疗效影响的研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（12）：1035-1037.

[13] 赵春雷，杨维. 鼻内镜下中鼻甲不同术式对慢性鼻-鼻窦炎合并鼻息肉患者的影响分析[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2015，21（1）：46-49.

[14] Soler ZM，Hwang PH，Mace J，et al. Outcomes after middle turbinate resection：Revisiting a controversial topic[J].Laryngoscope，2010，120（4）：832-837.

[15] 怀德，戴俊，徐敏，等. 修正性鼻内镜手术联合中鼻甲切除术综合治疗难治性鼻-鼻窦炎[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2013，21（5）：373-376.

[16] Videler WJ，Wreesmann VB，van der Meulen FW，et al.Repetitive endoscopic sinus surgery failure：a role for radical surgery[J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（4）：586-591.

[17] Bassiouni A，Wormald PJ. Role of frontal sinus surgery in nasal polyp recurrence[J]. Laryngoscope，2013，123（1）：36-41.

[18] Jankowski R，Bodino C. Evolution of symptoms associated to nasal polyposis following oral steroid treatment and nasalization of the ethmoid-radical ethmoidectomy is functional surgery for NPS[J]. Rhinology，2003，41（4）：211-219.

[19] Jankowski R，Bodino C. Olfaction in patients with nasal polyposis：Effects of systemic steroids and radical ethmoidectomy with middle turbinate resection（nasalization）[J].Rhinology，2003，41（4）：220-230.

[20] 周兵，黄谦，崔顺九，等. Draf Ⅲ 型额窦手术对鼻腔功能影响的前瞻性研究[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（9）：711-716.

[21] 向淑芬，王春丽，郑艳. 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉合并哮喘患者中鼻甲切除的疗效[J]. 中国医药导报，2014， 11（34）：27-30.

（收稿日期：2015-11-30）