糖尿病患者血脂紊乱对大血管病变及胰岛素抵抗的影响

舒珍珍 臧淑妃

[摘要] 目的 探讨糖尿病血脂紊乱对大血管病变及胰岛素抵抗的影响。 方法 将512例糖尿病患者中326例血脂异常患者按血生化检查中血脂水平高低分为高胆固醇血症组（A组，n=82）、高甘油三脂血症组（B组，n=77）、高胆固醇合并高甘油三脂血症组（C组，n=123）、高胆固醇合并高甘油三酯伴低水平高密度脂蛋白组（D组，n=16）及低水平高密度脂蛋白组（E组，n=28），选择同期70例健康者为对照组，比较各组大血管病变及胰岛素抵抗发生情况。 结果 患者中血脂异常检出率63.7%，其中A组16.0%，B组15.0%，C组24.0%，D组3.1%，E组5.5%；B组和C组女性比显著优于其他组；除A组外，其他血脂异常组BMI和腰臀比高于对照组；C组大血管病变检出率高于其他组，C组和A组、B组高血压检出率高于其他组，血压水平显著高于对照组；A组、C组和D组尿蛋白排泄率高于其他组；除E组外，其余血脂异常组血糖水平、糖化血红蛋白水平及胰岛素抵抗水平均高于对照组；C组和D组空腹胰岛素水平显著优于其他组，以上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 我国糖尿病患者中多合并血脂紊乱，血脂紊乱会加重胰岛素抵抗情况，对治疗造成不良影响，同时还是引起大血管病变的重要危险因素，故在临床中应积极调控血脂水平。

[关键词] 糖尿病；血脂紊乱；大血管病变；胰岛素抵抗

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）07-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of dyslipidemia on the large vascular disease and insulin resistance in patients with diabetes mellitus. Methods A total of 512 patients with diabetes were divided into hypercholesterolemia group（group A），hypertriglyceridemia group（group B），high cholesterol combined with hipertrigliceridemia group（group C），high cholesterol combined with high triglycerides with low levels of high density lipoprotein group（group D） and low levels of high density lipoprotein group（group E） according to blood biochemical test. Selecting the same period 70 cases of healthy persons as the control group， the occurrence of major vascular diseases and insulin resistance in each group were compared. Results The detection rate of dyslipidemia was 63.7% in patients with diabetes， 16% in group A， 24.0% in B group， 3.1% in D group， 5.5% in E group， which was better in group B and group C than the other groups， excepted group A， BMI and waist-hip ratio in the other dyslipidemia group were higher than that in the control group； Vascular lesion detection rate in the group C was significantly higher than the other groups， the blood pressure monitoring level in the group and group A， group B was higher than the other groups； detection rate of hypertension in the three groups was higher than the other groups； Urinary albumin excretion rate in the group A， group B and group D were higher than the other groups， with statistically significant difference（P<0.05）. Excepted for group E with the levels of blood glucose and glycosylated hemoglobin had small rise，which in the dyslipidemia group was significantly higher than those in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）， the fasting insulin in group C and group D were significantly better than the other groups（P<0.05）， except E group， which in the other groups was higher than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion In our country， the patients with diabetes mellitus combined with dyslipidemia is common， dyslipidemia can increase the insulin resistance of diabetic patients， causing a certain adverse effect for the treatment， At the same time， it is an important risk factor to cause the big blood vessel disease， therefore， it should be actively controlled the blood lipid level in the clinic.

[Key words] Diabetes mellitus； Dyslipidemia； Large vascular disease； Insulin resistance

随着现今人们生活方式的不断改变和生活质量的不断提升，糖尿病的发病率呈现出年轻化和逐年增多的趋势[1，2]。糖尿病自身并不可怕，但本病引发的并发症是临床中致残和致死发生的最主要原因，且现今对本病的治疗并无完全治愈的方法，故临床中只能依靠多种治疗手段控制和维持患者的血糖水平，这样可有效的降低微血管的损害进而减少临床并发症的发生，但大血管事件的发生几率仍未能得到有效控制[3]。血脂水平被认为与大血管事件的发生有较为紧密的联系，本文旨在探讨血脂水平对糖尿病患者大血管病变及胰岛素抵抗的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2012年3月～2015年5月在我院就诊的糖尿病患者512例，其中1型10例，2型502例，在患者就诊时对其既往详细病史、治疗情况及并发症等情况进行系统详细的审查。对所有患者均行血生化检查、胰岛β细胞功能测定等常规检查，并按血生化检查中血脂的异常情况（血脂异常患者共计326例）分为高胆固醇血症组（A组）、高甘油三脂血症组（B组）、高胆固醇合并高甘油三脂血症组（C组）、高胆固醇合并高甘油三酯伴低水平的高密度脂蛋白组（D组）及低水平的高密度脂蛋白组（E组），选择同期70例健康志愿者作为对照组，血脂分类标准按照《中华心血管病杂志》编辑委员会血脂异常防治对策专题组对血脂异常进行分类的相关意见[4]，对照组：血总胆固醇（TC）≤5.22 mmmol/L，甘油三酯（TG）≤1.70 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）≥0.92 mmol/L；A组82例：TC>5.22 mmmol/L且TG和HDL-C的水平正常；B组77例：TG>1.70 mmol/L且TC和HDL-C的水平正常；C组123例：TC>5.22 mmmol/L且TG>1.70 mmol/L但HDL-C的水平正常；D组16例：TC>5.22 mmmol/L且TG>1.70 mmol/L伴HDL-C<0.92 mmol/L；E组28例：HDL-C<0.92 mmol/L且TC和TG水平正常。

1.2 检测指标及方法

检测两组治疗前后血糖、血脂各指标、胰岛素及尿蛋白水平、大血管病变发生情况等。对患者的血糖水平应用葡萄糖氧化酶法进行测定，我院应用的试剂为德赛诊断系统（上海）有限公司提供。血生化应用的检测仪器为全自动生化分析仪，其中血脂各指标的检测分别应用总胆固醇测定试剂盒（CHOD-PAP酶法）、甘油三酯检测试剂盒（GPO-PAP法）及免疫抑制一步法（Cho-cD-DPA）对TC、TG及HDL-C进行测定；同时应用放射免疫分析法对胰岛素及尿蛋白水平进行测定。对糖尿病合并症进行判定，其中高血压判定标准为卧位安静状态下收缩压（SBP）≥140 mmHg和/或患者舒张压（DBP）≥90 mmHg；眼底病变参见第8版《眼科学》[5]相关诊断；若患者尿白蛋白≥20 μg/min则判定伴有肾脏的病变；大血管病变判定标准为：受检患者在临床中有较为明显的脑血管意外、冠心病病史或下肢深静脉血栓等，且对其进行心电图、血管造影及CT检查时显示大血管存在病变者；对于胰岛素抵抗的评估方法应用稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）进行分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，各组与对照组计数资料比较行χ2检验，与对照组计量资料之间比较先行方差分析得出F值，若有比较意义后再用Dunnett-t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般资料比较

对512例糖尿病患者进行血脂检测显示，血脂异常的共计326例，占63.7%，其中A组占16.0%，B组占15.0%，C组占24.0%，D组占3.1%，E组占5.5%，血脂正常的占36.3%；其中各组在平均年龄、平均病程等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。对各组统计结果可知：B组和C组女性所占比例显著优于其他各组（χ2=5.93、6.75）；除A组外，其他血脂异常组BMI和腰臀比（WHR）明显高于对照组（tB组=10.05、4.98；tC组=11.01、5.13；tD组=10.71、4.89，tE组=9.52、5.84）；C组大血管病变检出率显著高于其他组（χ2=6.87（对照组）、7.86（A组）、8.01（B组）、8.35（D组）、5.93（E组），C组和A组、B组血压监测水平显著高于对照组（tC组=10.41、6.03，tA组=11.26、5.97；tB组=9.76、6.35），且三组高血压检出率显著高于其他组（χ2C组=8.13（D组）、9.97（E组）、9.03（对照组）；χ2A组=7.96（D组）、8.79（E组）、9.31（对照组）；χ2B组=6.91（D组）、7.16（E组）、8.37（对照组），A组、C组和D组尿蛋白的排泄率检出率显著高于其他组（χ2A组=5.96（B组）、8.13（E组）、8.91（对照组）；χ2C组=8.02（B组）、7.92（E组）、8.74（对照组）；χ2D组=7.02（D组）、8.27（E组）、9.49（对照组），以上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 各组血生化及胰岛素抵抗指标比较情况

除E组FPG及HbA1c水平较对照组有小幅上升外，其余血脂异常组的FPG及HbA1c水平均显著高于对照组，差异均有统计学意义（tA组=8.73、7.95，tB组=9.16、8.86；tC组=10.08、9.15；tD组=9.82、8.91；P<0.05），且TG水平较高组的血糖水平亦表现得更高；虽血脂异常各组餐后胰岛素水平与对照组比较差异有统计学意义，但C组和D组空腹胰岛素水平（INS）显著优于其余各组，差异有统计学意义（tC组=6.93、7.14；tD组=8.05、7.93；P<0.05），除E组外，其余各组胰岛素抵抗水平（HOMA-IR）均显著高于对照组，差异均有统计学意义（tA组=9.84，tB组=10.27，tC组=11.19，tD组=10.93；P<0.05），见表2。

3 讨论

以往医学界普遍认为，因我国人群的饮食结构及生活方式较国外差异较大，故糖尿病伴发血脂异常情况较低，故在临床对糖尿病的诊疗过程中，极容易忽略血脂调节[6，7]。通过本研究发现，在糖尿病患者中血脂异常占63.7%，比以往医学界认识的血脂异常比例高出很多，说明近年来随着人们生活方式的改变和生活质量的不断提升，血脂异常出现的比例非常频繁，日后可能会成为糖尿病患者的最常见的异常指标之一，提醒我们在日后临床对糖尿病的治疗过程中，要更加注意血脂异常的调节[8，9]。

通过本研究发现，血脂异常患者常表现为混合型血脂指标异常，并不单一表现为某一项指标的异常，在本研究中，因我们采用Friedewald公式对低密度脂蛋白进行计算，其受甘油三酯影响较大，故没有单独对低密度脂蛋白进行分析和统计，同时在本研究中发现，血脂异常检出率超过一半，且甘油三酯水平升高组和胆固醇及甘油三酯水平均升高组中女性所占比例显著增加，说明我国糖尿病患者罹患大血管病变的几率显著增加，其中以女性更为突出，这与西方国家有相近的地方，如在美国的2型糖尿病患者中大概超过半数人群伴有血脂的异常，且女性患病率显著高于男性，应引起我们尤其是女性的高度重视[10，11]。

胰岛素抵抗综合征是指患者同时伴有高血糖、高血压、高血脂、高尿酸、高血黏度等多种不利因素，进而出现的临床表现以高血糖症、血脂异常、高胰岛素血症、高血压或超重/肥胖等为主的综合征，其中在上述几种异常情况下，一旦患者具备两项或以上即可确诊[12，13]。导致胰岛素抵抗的病因在临床中较多，但可将其分为原发性胰岛素抵抗和继发性胰岛素抵抗两种，原发性胰岛素抵抗的最主要因素为遗传性，而继发性胰岛素抵抗的主要影响因素主要包括肥胖、血脂异常和高血压等因素。在本研究中发现，除外胆固醇水平单纯增高组外，其余各血脂异常组的BMI和腰臀比均显著高于对照组，且随着血脂异常的严重程度而呈现加重趋势[14]。高水平的血脂往往会加重胰岛素的抵抗水平，在本研究中发现，除了低水平的高密度脂蛋白组外，随着患者血脂异常的加重，胰岛素的抵抗水平也随着更加明显，本研究中，D组的胰岛素抵抗数值最重，为（0.67±0.11），与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），且其余各组除E组外与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05），说明在临床对于糖尿病患者治疗而言，尤其是用药后血糖仍控制十分不理想的患者而言，应考虑综合应用调节血脂药物进行治疗。

在临床糖尿病的治疗过程中，往往很重视血糖和血压的控制，实际临床治疗过程中亦证明了此点的重要性，美国糖尿病学会还建议应将糖尿病患者的血压控制在130/85mmHg以下，若能达到这一指标，临床治疗将会获得更好的疗效[15，16]。在本研究中发现，血脂异常组和对照组在微小血管并发症如眼底病变、神经病变及肾脏病变中的发生率无显著差异。且在研究中发现，除低水平的高密度脂蛋白组外，其余各组的血压均明显高于对照组，A组、B组和C组高血压检出率亦呈现出较高的水平，说明血脂异常患者中有很大比例的人群是高血压的伴发人群。同时在本次研究中还发现，包括对照组的收缩压均超过130 mmHg，说明在下一步临床治疗中应重点控制和稳定收缩压的波动范围。众所周知，动脉粥样硬化的危险因素之一是高胆固醇血症[17，18]，但在本研究中发现高胆固醇血症伴高甘油三酯组的大血管病变的发生率最高，显著高于其他各组，可能会存在误差，但也有可能是胆固醇及甘油三酯之间存在某种相互影响递进的关联[19，20]，有待进一步探讨研究。

综上所述，在我国的糖尿病患者中合并有血脂紊乱的情况较为常见，通过本研究发现糖尿病患者临床中胰岛素抵抗的发生往往与血脂紊乱具有较为密切的关联，血脂异常会加重糖尿病患者的胰岛素抵抗情况，对治疗造成一定的不良影响，同时还是引起糖尿病患者发生大血管病变的重要危险因素，故在临床中应积极调控和维持患者正常的血脂水平。

[参考文献]

[1] 赵玲，杜娟，徐勉，等. 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病与胰岛素抵抗及血脂代谢紊乱的关系[J]. 中华内分泌代谢杂志，2012，28（1）：16-20.

[2] Andelski-Radievi Biljana，Doi Radica，Todorovi Tatjana，et al. Biochemical markers in saliva of patients with diabetes mellitus[J]. Stomatolo？觢ki Glasnik Srbije，2013，59（4）：219-223.

[3] 姚向荣，吕云利，张全华，等. 2型糖尿病眼肌麻痹患者胰岛素抵抗、脂代谢紊乱与神经病变的关系[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（34）：3772-3774.

[4] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管病杂志，2007，35（5）：390-419.

[5] 赵堪兴，杨培增. 眼科学[M]. 第8版. 北京：人民卫生出版社，2013：763-764.

[6] Manikkumar R，Dinesh Roy D，Viji Krishnan，et al. Association of DNA damage and dyslipidemia with polycystic ovarian syndrome[J]. Journal of Medical and Allied Sciences，2013，3（1）：341-373.

[7] Sivakumar，Khatiwada Chandra Prasad，J Sivasubramanian，et al. Biochemical studies on blood sample of patients with diabetes mellitus[J]. International Research Journal of Pharmacy，2012，3（5）：617-623.

[8] 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2011，3（6）：54-109.

[9] Namazi，A Tarighat Esfanjani，M Asghari，et al. The effect of hydroalcholic nettle extracts on some cardiovascular risk factors in patients with type 2 diabetes[J]. Journal of Medical Sciences，2011，11（3）：576-579.

[10] 刘媛媛，韩忠学. 2型糖尿病140例血脂检测结果分析[J].现代中西医结合杂志，2012，21（4）：424，427.

[11] Simran Chhatwal，Rahat Kumar Sharma，Geeta Sharma，et al. To study the antihyperglycaemic and lipid lowering effect of garlic as an adjunct to metformin in patients of type 2 diabetes mellitus with obesity[J]. International Journal of Basic &； Clinical Pharmacology，2013，1（1）：162-175.

[12] Li YL，Deng GP，Mi GP，et al. Correlations between blood glucose，lipid，oxidative stress and pancreatic β-cell function in patients with type 2 diabetes mellitus[J]. Medical Journal of Chinese People's Liberation Army，2013，36（6）：451-456.

[13] Salehi M，Mohammadi S，Farajnia，et al. Effect of regular swimming on oxidative stress and atherogenic index in blood of diabetic male rats[J]. Scientific Journal of Hama-dan University of Medical Sciences，2012，14（3）：217-221.

[14] 陈兴梅. 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病与胰岛素抵抗及血脂的关系[J]. 中国综合临床，2012，28（2）：195-196.

[15] 魏凤江，蔡春友，时文涛，等. 2型糖尿病合并高尿酸血症与胰岛素抵抗、血脂及血压相关性的研究[J]. 中国糖尿病杂志，2013，21（2）：97-99.

[16] Antonino Tuttolomond，Carlo Maid，Antonio Pinto. Diabetic foot syndrome Immune-inflammatory features as possible cardiovascular markers in diabetes[J]. World Journal of Orthopedics，2015，20（1）：62-76.

[17] 张艳红，冯明. 老年2型糖尿病合并代谢综合征患者血清抵抗素水平与胰岛素抵抗的关系研究[J]. 中国全科医学，2012，15（2）：167-169.

[18] Thomas Reinehr. Type 2 diabetes mellitus in children and adolescents[J]. World Journal of Diabetes，2013，31（6）：270-281.

[19] 黄群英，林芳，唐振媚，等. 高血压病合并糖尿病患者血清瘦素和脂联素及胰岛素抵抗与心血管重构的相关性[J]. 广东医学，2012，33（18）：2783-2786.

[20] Mark Houston. The role of nutrition and nutraceutical supplements in the treatment of hypertension[J]. World Journal of Cardiology，2014，26（2）：38-66.

（收稿日期：2015-09-11）