腹腔镜辅助阴式子宫全切术与传统阴式子宫切除术的临床应用体会

李述剑

【摘要】 目的：探讨子宫病变采用腹腔镜辅助阴式子宫全切术（LAVH）与传统阴式子宫切除术（TVH）效果对比。方法：选取笔者所在医院妇科2012年3月-2014年3月收治的子宫良性病变患者100例，随机分组，采用腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者作为腹腔镜组（n=50），采用传统阴式子宫切除患者作为阴式组（n=50），比较两组患者治疗效果。结果：腹腔镜组住院费用多于阴式组，但手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于阴式组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均行平均1年随访，阴道残端均良好愈合，无残端漏，大小便情况均无异常。结论：阴式子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫全切术均为治疗子宫良性病变的微创术式，采用阴式子宫切除术在对适应证选择上有较大局限性，子宫小、盆腔无粘连的患者较适用，而腹腔镜下阴式全切具有清晰术野，可对阴式子宫切除不足予以弥补，相信随着手术操作技术的提高，腹腔镜手术微创效果会进一步增强，以保障患者预后。

【关键词】 腹腔镜辅助阴式子宫全切； 阴式子宫切除； 应用体会

中图分类号 R713.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）8-0135-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.8.077

子宫切除术为临床妇科常用治疗疾病术式，随着微创医学的进步，阴式子宫切除术（TVH）及腹腔镜辅助阴式子宫全切术（LAVH）均具安全性高、创伤小、可视特点[1]。本次研究选取相关病例，就上述两种术式预后进行对比，旨在探寻最理想的治疗子宫良性病变的方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取子宫良性病变患者100例，随机分组，腹腔镜组50例，年龄37～59岁，平均（47.3±2.3）岁。子宫肌瘤24例，宫颈非典型增生6例，子宫腺肌瘤10例，功血8例，内膜非典型增生2例。合并附件良性肿瘤12例，盆腔内膜异位2例。阴式组50例，年龄36～60岁，平均（47.4±2.4）岁。子宫肌瘤25例，宫颈非典型增生5例，子宫腺肌瘤9例，功血9例，内膜非典型增生2例。合并附件良性肿瘤13例，盆腔内膜异位1例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

患者对本次试验均知情同意，有阴道分娩史，子宫大小<13孕周，子宫经双合诊检查，有一定活动度[2]。对附件良性肿瘤检测，阴式组<6 cm，腹腔镜组<10 cm。

1.3 方法

1.3.1 腹腔镜组 手术在气管插管全麻下实施。于脐孔上缘，将皮肤筋膜弧形切开，直视下，在腹腔置入10 mm trocar，将腹腔镜置入，取CO2注入，促CO2气腹形成，气腹压力控制在13 mm Hg。分别在下腹两侧各做一切口，长约5 mm，取举宫器经阴道放置，完成对盆、腹腔的探查，将粘连松解，针对有附件囊肿的病例，先行附件切除或囊肿剥除术。将卵巢固有韧带、双侧输卵管峡部、双侧圆韧带用双极电凝离断，子宫膀胱反折打开，向阴式手术转换，将子宫颈部分布的阴道黏膜切开，对膀胱宫颈间隙行分离操作，相通盆腔，与子宫紧贴，对子宫动、静脉及主、骶韧带切断缝扎。子宫较大者，从中间切开，可对肌瘤剥除，体积缩小后，再行取出操作，经阴道对阴道黏膜缝合，对腹腔充气，行盆腔再次探查，予以清洗，达到止血目的后，结束手术。

1.3.2 阴式组 手术在腰麻与硬膜外联合麻醉下实施，将宫颈部分的阴道黏膜环切，对膀胱宫颈间隙分离，达直肠子宫腹膜和子宫膀胱腹膜返折。与子宫紧贴，行血管钳钳夹操作，将子宫血管、双侧骶、主韧带切断，双重缝扎断端。子宫前后腹膜打开。将输卵管、圆韧带、卵巢固有韧带用钩形钳一并钩住下拉，行钳夹切断处理，并予以双重结扎操作。不及10孕周的子宫，可实施直接取出处理，大于10孕周的子宫，可分块将子宫取出。有肌瘤合并，取出难度大者，可剔除瘤体，缩小子宫体积后，再取出。有良性肿瘤合并者，同时行囊肿剔除或附件切除。从两侧角开始，将阴道前后壁和盆腔前后腹膜向中间连续缝合，于中间行打结处理，避免死腔，为止血创造条件。

1.4 观察指标

记录两组患者手术操作时间、术中出血量、平均住院时间、住院费用、随访情况。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

腹腔镜组住院费用均多于阴式组，但手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于阴式组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），详见表1。

2.2 两组患者随访情况比较

两组均行平均1年随访，阴道残端均良好愈合，无残端漏，大小便情况均无异常。

3 讨论

总结本次研究所应用两种术式的临床适应证，阴式子宫切除术是经阴道固有的自然洞穴，完成子宫切除操作，微创，患者承受的痛苦轻，在附件肿物直径<8 cm或子宫体积不大，无盆腔粘连者适用，特别是有子宫脱垂、肥胖、阴道膨出者应用效果更佳[3]。现阶段，随着医师手术操作技能的提高，针对有腹部手术轻度粘连者、同时行附件切除者、子宫<12孕周者，阴式子宫切除术均可实施，但阴式子宫切除术术野较小，有对邻近脏器造成损伤的风险，无法对盆腔情况在操作的同时掌握，在对正常位置的子宫处理时，增加了阴式子宫切除术难度。本次阴式组选取的病例，子宫最大约13孕周。实践表明，子宫大于10孕周，有附件肿瘤合并者，行阴式子宫切除术时，会增大阴道内操作难度。

腹腔镜下阴式子宫全切术与开腹手术在适应证选取方面具有一致性，主要为因附件病变无法保留子宫或无必要保留子宫，及子宫本身发生病变者。腹腔镜辅助下行阴式子宫全切术，可对盆、腹情况直接观察，有机将阴式手术与腹腔镜结合，使手术适应证得以拓展，并可作为一个补救特殊情况的手段，经阴道自然通道，将手术完成，防范了中转开腹事件，故在患者出现特殊情况时，采用腹腔镜阴式子宫全切，具有一定可行性和安全性。

有学者制定了针对复杂子宫肌瘤，在应用腹腔镜下剥除术治疗时难度评分系统，依据难度指数（DDI）对手术方式的选择预测，术者可依据腹腔镜技术掌握的娴熟程度，对肌壁间、近黏膜下分布的较大肌瘤，特别是有子宫腺肌瘤、子宫内膜异位症、囊性变合并者，有生育要求者，将阴道挛缩、畸形等情况排除，腹腔镜下阴式子宫全切均可实施[4-5]。

总结腹腔镜下阴式子宫全切优势，具体包括：（1）单纯采用TVM或LM治疗难度较大者，对手术流程合理设计，可使手术适应证有效扩大，减少术中出血、缩短手术操作时间，使手术风险显著降低；（2）经阴道对瘤腔缝合，止血彻底，缝合整齐且严密，无死腔残留，可达到与开腹缝合一致的成效[6]；（3）将标本大块或完整取出，使患者顾虑消除；（4）术中应用手指进行触摸，可防范超声未检出的肌壁间较小肌瘤遗漏；（5）其作为一项TVM或LM补救方法，可防范中转开腹事件，降低开腹手术引发的粘连、瘢痕形成风险，规避了医疗纠纷[7]；（6）术前采用超声检查按子宫腺肌瘤拟诊或误诊者，防范了中转开腹事件，手术医师经验丰富时，也可完全经腹腔完成相关操作。但因瘤体剔除较多，有较大的瘤腔残留，缝合技术需娴熟，医师即使经验丰富，也需仔细缝合，不然有死腔遗留时，可诱导窦道、术后低热等不良事件。经阴道可对正常子宫肌层与病灶界限清晰分辨，利于对切除范围合理选择，且可严密整齐对子宫肌层缝合[8]。结合本次研究结果示，腹腔镜组住院费用多于阴式组，但手术时间、术中出血量、住院时间均明显少于阴式组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。两组均行平均1年随访，两组阴道残端均良好愈合，无残端漏，问询大小便情况，均无异常。提示两种术式均可顺利完成手术，但腹腔镜阴式子宫切除效果更为确切，具较高安全性，有推广应用价值。

综上所述，阴式子宫切除术和腹腔镜辅助阴式子宫全切术均为治疗子宫良性病变的微创术式，采用阴式子宫切除术，在对适应证选择上有较大局限性，子宫小、盆腔无粘连的患者较适用，而腹腔镜下阴式全切具清晰术野，可对阴式子宫切除不足予以弥补，相信随着手术操作技术的提高，腹腔镜手术微创效果会进一步增强，以保障患者预后。

参考文献

[1]夏春玲，杨丽，杨清.经脐单孔腹腔镜全子宫切除术和传统腹腔镜全子宫切除术的临床护理措施比较[J].中国医科大学学报，2012，41（10）：958-959.

[2]卢艳，姚德生，欧婷瑜.腹腔镜下保留盆腔自主神经广泛性子宫切除术治疗早期宫颈癌疗效和安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志，2012，12（6）：666-671.

[3]黄秀斌，周荣向，秦棠妮，等.改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切除89例临床观察[J].实用妇产科杂志，2013，29（1）：67-69.

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[5]沈怡，王泽华.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术治疗早期子宫恶性肿瘤的近期疗效分析[J].实用妇产科杂志，2010，26（1）：48-51.

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[7]李紫艳，王雪华，刘丹，等.腹腔镜下和经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结切除术治疗早期子宫恶性肿瘤的临床效果比较[J].中外妇儿健康，2011，19（3）：5.

[8]黄倩，丁杰，成秀岩，等.腹腔镜手术治疗子宫恶性肿瘤的临床价值[J].江苏医药，2010，36（11）：1326-1327.

（收稿日期：2015-11-16）