大范围下唇癌的术式探讨才越

谭学新 佟爽等

【摘要】 目的：探讨导致大范围下唇缺损的唇癌的合理术式。方法：选择2003年3月-2013年3月本科收治的40例下唇癌患者作为研究对象，根据选择的修复方式的不同分为两组（Ⅰ、Ⅱ组），再根据选择的颈清扫术式分为两组（A、B组），比较各组术后情况。结果：Ⅰ、Ⅱ组术后口裂缩小及皮瓣坏死情况比较差异均无统计学意义（P>0.05）。A组淋巴结复发率高于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；A、B组术后总引流量、术后1 d引流量、撤引流时间及拆线时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：改进修复下唇缺损的术式可避免二次手术创伤，肩胛舌骨上颈淋巴清扫能够更加确保肿瘤的根治，两者联合是目前最合理的术式。

【关键词】 下唇癌； 缺损； 修复重建； 颈清扫； 术式

Study on the Operation Method of Large Scale Lower Lip Carcinoma/CAI Yue，TAN Xue-xin，TONG Shuang，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（08）：038-042

【Abstract】 Objective：To find out the reasonable operation method of lip carcinoma leading to the large scale defect of the lower lip.Method：40 cases of lower lip carcinoma patients who were in our department from March 2003 to March 2013 were selected as the research objects.They were divided into two groups（group Ⅰ and group Ⅱ） according to the repair method and then were divided into two groups（group A and group B） according to the neck dissection method.The postoperative situation of different groups were compared.Result：The differences in the reduction of the mouth crack and the necrosis of the flap between group Ⅰ and group Ⅱ were not statistically significant（P>0.05）.The lymph node recurrence rate of group A was higher than that of group B，the difference was statistically significant（P<0.05）.The differences in the total drainage amount of the post operation，the drainage amount of one day after the operation，the time of withdrawing drainage and the time of taking out stitches between group A and group B were not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The modified operation method of repairing the lower lip defect can avoid the second surgical trauma.The supraomohyoid neck dissection method can more ensure the radical cure of tumors.The combination of the two methods is the most reasonable operation method.

【Key words】 Lower lip carcinoma； Coloboma； Reconstruction； Neck dissection； Operation method

First-authors address：The Central Hospital of Huludao City，Huludao 125001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.08.011

唇癌是发生于唇红缘黏膜的癌。鳞状细胞癌多见，腺癌较为少见。早期唇癌多表现为疱疹状结痂的肿块，有时也可表现为局部的黏膜增厚，之后会出现火山口状溃疡或菜花状肿块。唇癌多发生于下唇，易向颏下淋巴结及下颌下淋巴结发生转移，位于中线处的下唇癌也可发生双侧转移[1]。唇癌因较易发现，因而早期患者多已就诊并行相应治疗，但因治疗方法选择上的不当，临床上仍常见肿物生长较大以致侵及大部下唇者，并常有发生淋巴结转移者。对于此类患者手术无疑是最有效的治疗方式。如何选择一种合理的手术方式既能最大限度恢复下唇外形及功能，又能保障肿瘤根治的彻底性，一直以来都是广大口腔颌面外科临床医生研究的热点。本文阐述一种改良的术式并对其进行分析，同时探讨颈淋巴清扫方式的选择，旨在探求更为合理的手术方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2003年3月-2013年3月本科收治的40例下唇癌患者作为研究对象，其中男33例，女7例。纳入标准：（1）年龄40～75岁；

（2）病理结果为鳞状细胞癌；（3）TNM分期：T2～T3期，N0～N2期，M0期；（4）下唇手术切除后缺损在2/3以上；（5）进行了双侧同期颈淋巴清扫术；（6）进行了术后一期的邻位皮瓣修补术；（7）签属了知情同意书；（8）手术为同一资深术者完成。患者年龄42～74岁，平均61.6岁。肿瘤TNM分期是以口腔癌和口咽癌的国际抗癌联盟（UICC）2010年的分期标准进行，具体标准如下：T2期为肿瘤最大直径>2 cm，≤4 cm；T3期为肿瘤最大直径>4 cm。N0期为无淋巴结转移；N1期为同侧单个淋巴结转移，直径≤3 cm；N2期为同侧、对侧或双侧淋巴结转移，直径>3 cm，

但≤6 cm。M0期为无远处转移[1]。将20例进行了传统的扇形颊瓣转移法修复下唇缺损并二期行口角开大的患者作为Ⅰ组，另外20例采用一期口角开大、双侧颊部梯形瓣旋转、颊部黏膜肌瓣滑行修补法的患者作为Ⅱ组；18例采用舌骨上颈淋巴清扫术的患者作为A组，22例采用肩胛舌骨上颈淋巴清扫术的患者作为B组。Ⅰ、Ⅱ组及A、B组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1、2。

1.2 方法 本科采用的改进手术方法是完成病灶扩切除后将口角开大、双侧颊部梯形瓣旋转、颊部黏膜肌瓣滑行三种术式一期完成。具体操作步骤如下：（1）选择病例：本手术方式适合唇癌侵及大部分下唇，切除后造成2/3以上下唇缺损者（图1～2）；

（2）皮瓣设计：将双侧口角开大约2.5～3.0 cm，双侧口角区设计顶边约1.0 cm，底边约2.5 cm近似梯形皮瓣（图3）；（3）按设计切开皮肤及皮下，于口轮匝肌表层翻瓣，注意保护口轮匝肌的完整性（图4）；（4）先将双侧口内黏膜及口轮匝肌沿前庭沟向双侧颊部做松弛切口后形成颊黏膜肌层滑行瓣，并对位缝合封闭口内。再将梯形皮瓣向下旋转约90°，双侧下唇残留组织设计的皮瓣向内旋转，对位缝合，并将梯形皮瓣嵌入双侧口角水平面空隙中，将双侧鼻唇沟两端组织皮下松解，对位拉拢缝合（图5）。40例患者均于术中同期行双侧选择性颈淋巴清扫术，A组采用了早期的舌骨上颈淋巴清扫，B组采用了改进的肩胛舌骨上颈淋巴清扫（图6～7）。术后所有患者均进行负压引流，并于术后按日计算引流量，记录患者术后撤引流时间及拆线时间。所有患者均进行了2年以上的随访。所有患者均记录皮瓣成活情况、肿瘤复发情况及口裂缩小情况。本次研究旨在探讨新的修复术式的合理性及选择何种选择性颈淋巴清扫术更为合理，传统术式的具体操作及各类颈淋巴清扫术式的具体操作因为经典术式，故在本文中不予详述。

图1 下唇癌病灶 图2 病灶切除后

图3 皮瓣设计 图4 皮瓣制备

图5 皮瓣缝合后 图6 双侧同期颈清扫

图7 创口关闭

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包对研究结果进行分析，计量资料以（x±s）表示，进行方差齐性F检验，方差齐则比较采用t检验，方差不齐则比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ⅰ、Ⅱ组术后口裂缩小及皮瓣坏死情况比较 无死亡患者，40例患者均未出现皮瓣的完全坏死，但仍有部分坏死者。两组术后口裂缩小及皮瓣坏死情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 Ⅰ、Ⅱ组术后口裂缩小及皮瓣坏死情况比较

组别 口裂缩小

（cm） 皮瓣部分坏死

例（%）

Ⅰ组（n=20） 0.50±0.11 4（20.00）

Ⅱ组（n=20） 0.48±0.09 5（25.00）

字2/t值 0.629 0.000

P值 >0.05 >0.05

2.2 A、B组淋巴结复发情况、术后引流量、撤引流时间及拆线时间比较 A组淋巴结复发率高于B组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后总引流量、术后1 d引流量、撤引流时间及拆线时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

下唇癌可引起唾液外流，甚至可引起无法正常咬颌，手术切除病灶是首选的治疗方式。而切除后遗留的组织缺损必须行即刻修复，否则将严重影响患者的生存质量[2]。为此口腔颌面外科医生应对唇部的解剖有着充分的了解。唇自外向里分为皮肤、皮下组织、肌层、黏膜下层、黏膜层五层结构[3]。组织结构较为复杂，故不宜用人体的其他组织结构进行游离修复。大多数情况下仍首选邻位皮瓣进行修复[4]。当然对于超大范围的缺损，游离皮瓣将是唯一的修复手段，临床上并不多见[5-6]。较小的缺损修复起来较为容易[7]。而对于波及下唇2/3以上的缺损修复方法较少，目前临床最多应用的是扇形修补法及Bernard改良法，而这些方法必须行二次手术进行口角开大[8-9]。Huilgol等[10]和Espitalier等[11]也曾报道过其他的修复方式，但临床应用更为少见。目前本科采用口角开大、双侧颊部梯形瓣旋转、颊部黏膜肌瓣滑行同期进行，可一次性较为理想的完成下唇较大范围缺损的修复。该方法可一次达到二期口角开大的效果。下唇外形的恢复也较为理想，口裂也并未出现明显缩小。术前、术中、术后应注意以下要点：（1）术前做好测量，包括口裂的大小及切除病灶后残端距离口角的长度。根据上述数值，确定口角开大的长度；（2）双侧梯形瓣制备时应注意顶边及底边长度的比例不应小于1∶3，否则皮瓣旋转后易发生坏死；（3）皮瓣的制备应考虑唇部的血供特点，尽可能不使残留的唇动脉环受到破坏；（4）口轮匝肌必须对位缝合，以恢复下唇运动的功能；（5）皮瓣与肌层间应尽可能保证不残留死腔，为此可放置引流条，并于创口外以弹力纱布适当加压并于术后限制下唇运动；（6）术中应注意解剖层次的清晰，保证分层对位缝合，以最大限度减小瘢痕并恢复功能；（7）术后应保证患者血压平稳以预防血肿引起的皮瓣部分血供不佳而出现的局部坏死；（8）手术间的温度及病房温度不应过低，以25 ℃左右为宜，注意皮瓣的保暖；（9）术后给予鼻饲饮食1周，一方面可限制下唇运动，另一方面也可减少创口感染的机会，也便于术后口腔护理；（10）术后对皮瓣进行严密观察，若发生部分坏死，可将坏死部分清除；（11）双颈清扫时尽可能保护面神经下颌缘支，以利于下唇动力的恢复。以上要点是保证术后下唇外形及功能完整的必要条件。

下唇癌的手术一方面要完成下唇病灶彻底切除并一期修复，另一方面必须考虑肿瘤切除的根治性[12-14]。大量基础研究及临床报道已经证实，下唇癌易发生颏下及下颌下淋巴结转移[15]。因而临床曾采用舌骨上颈淋巴清扫术[16]。但近来经过大量的临床观察发现，早期的唇癌多无明显淋巴结转移，或仅发生个别颏下或颌下淋巴结转移[17]。但对于本文所提及的较晚的病灶范围较大者易发生颈深淋巴结转移。国外曾有类似的病例报道。对于舌骨上淋巴结清扫，通常是行颏下、下颌下、腮腺下极及颈深淋巴结上段淋巴结（舌骨水平以上）清扫[18-20]。而临床上易出现Ⅱ区下段及Ⅲ区上段的淋巴结复发（分区为2002年美国耳鼻喉头颈外科学会的颈部淋巴结简化的分区法）[3]。因而对于下唇癌波及范围较大者采用肩胛舌骨肌以上的颈清扫术更为合理。复发具体原因如下：（1）临床上淋巴结转移并不一定会出现明显反应性增大；（2）手术中探查到的淋巴结通常不应用前哨淋巴结检查技术，即术中极少对淋巴结进行冰冻病理检查；（3）颈深淋巴结较多，清扫时可能发生淋巴管破裂而导致肿瘤细胞局部种植；（4）临床操作Ⅱ、Ⅲ区的界限不易界定，可能导致清扫范围的过小；（5）术后未行放疗或放疗方案不当。而临床上将颈清扫的范围适当扩大至肩胛舌骨肌水平后这些问题得到了很好的解决，可以理解为淋巴组织的安全缘可靠了，因而出现淋巴结复发的几率大为减少。从另一方面讲，肩胛舌骨肌上清扫术较舌骨上清扫术对于患者造成的损伤程度并不一定有明显的增加，除可能延长切口及适当增加手术时间外，患者的术后引流量并未明显增多，撤引流时间及拆线时间也并未明显增加。因而肩胛舌骨肌上清扫术更为确切。

综上所述，对于波及范围较大的下唇癌一方面采用口角开大、双侧颊部梯形瓣旋转、颊部黏膜肌瓣滑行一期进行修复术后缺损可以避免二次手术增加的痛苦及经济负担，同时并不对手术预后产生较大的影响。另一方面应用肩胛舌骨上清扫术可明显降低淋巴结的复发率，同时并不明显增加患者的手术创伤程度。因此把这种改良的修复方式及肩胛舌骨上颈淋巴清扫术联合进行，对于切除病灶后大范围下唇缺损的唇癌患者而言是一种合理的术式选择，值得临床推广。

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（收稿日期：2015-10-26） （本文编辑：王利）