精细解剖保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的价值

李志扬,孟玮玮,蔡道全,林伟洵,陈业晞(汕头大学医学院第二附属医院,广东汕头515041)



精细解剖保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的价值

李志扬,孟玮玮,蔡道全,林伟洵,陈业晞(汕头大学医学院第二附属医院,广东汕头515041)

摘要：目的探讨精细解剖保留肋间臂神经(ICBN)在乳腺癌改良根治术中的价值。方法 收集行乳腺癌改良根治术的82例乳腺癌患者资料，包括完整保留ICBN 患者39例(研究组)，不保留ICBN患者43例(对照组)。比较两组手术情况(手术时间、术中出血量、术中清扫淋巴结数目)及术后1、3、6个月患侧上臂感觉功能障碍、疼痛程度、早期心理康复情况，随访至术后6～24个月的局部复发转移率、并发症。结果两组在手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数目及术后并发症、远处转移率方面均无统计学差异(P均>0.05)。术后1、3、6个月研究组患者上臂的皮肤感觉异常、疼痛发生率明显低于对照组(P均<0.05)。术后1周及1个月研究组患者焦虑程度明显轻于对照组(P<0.05)。结论 行乳腺癌改良根治术腋窝淋巴结清扫时保留ICBN可明显减少术后上臂区感觉异常及患肢疼痛的发生，并可降低患者术后早期的焦虑程度，改善患者生活质量。

关键词：乳腺癌；肋间臂神经；乳房改良根治术；腋窝淋巴结清扫

目前改良根治术(MRM)是部分Ⅱ期及Ⅲ期乳腺癌重要的手术模式，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的重要组成部分。在行腋窝淋巴结清扫中，要求保护支配前锯肌、背阔肌运动的胸长神经和胸背神经，而对该区域的感觉神经、肋间臂神经(ICBN)常因未予足够重视而遭切除，致使患者术后上臂内侧皮肤感觉障碍[1]，影响术后生存质量。为此，我们探讨精细解剖保留ICBN在乳腺癌改良根治术中的价值。

1资料与方法

1.1临床资料收集我院2009年2月～2010年8月收治的行乳腺癌改良根治术的乳腺癌患者82例，均为女性，年龄34～65岁，中位年龄57岁。肿瘤位于右侧27例、左侧55例、内侧象限28例、外侧象限53例、其他1例。肿瘤直径≤2.0 cm 12例，2.0～5.0 cm 70例。术中完整保留 ICBN 组(研究组)39例，不保留 ICBN组(对照组)43例。术后病理检查结果:浸润性导管癌77例、浸润性小叶癌2例、其他3例。有腋窝淋巴结转移21例。临床分期：按2003年国际抗癌联盟TNM分期标准，研究组Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲa期4例；对照组Ⅰ期12例、Ⅱ期28例、Ⅲa期3例。Ⅰ期、Ⅱ期患者均因经济情况及年龄较大等各种原因不愿意行保乳术治疗，术前未行化、放疗。两组年龄、TNM分期等有可比性。

1.2手术方法两组均施行Auchincloss改良根治术,其中研究组39例术中保留ICBN。对照组43例术中不保留ICBN。除Ⅰ期患者腋窝淋巴结阴性者未予化疗外，两组患者均术后根据乳腺癌复发风险选择化疗方案，安排化疗疗程。保留ICBN的手术方法：常规分离皮瓣,将整个乳腺连同皮下脂肪、深面的胸大肌筋膜,自内而外、自下而上整块分离直达腋窝,显露腋血管、臂丛神经及其属支,以腋静脉平面为清扫平面，向下清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织,于胸小肌外侧缘与第2肋间隙交界处找到走行于与胸长神经相垂直的ICBN,直径1.5～2 mm,自内向外仔细解剖，直至上臂处,全程显露ICBN并予保护,继续完成腋窝淋巴清扫术。发现ICBN旁有淋巴结肿大并与其黏连或侵犯该神经则放弃保留而切除神经。

1.3观察指标比较两组手术时间、术中出血量及清扫淋巴结数目。术后1周及1、3、6个月，通过患者返院化疗、病历记载、电话等形式随访，内容包括心理健康情况、局部并发症、上臂的皮肤感觉异常、疼痛出现等情况。于术前1天、术后1周及3个月，应用《汉密尔顿焦虑量表》(HAMA)[2]对两组患者进行心理评估，并由经过专业训练的固定人员进行评价，评分标准：无焦虑(0分)；症状轻微(1分)；有肯定的症状，但不影响生活与活动(2分)；症状重，需加处理，或已影响生活活动(3分)；症状极重，严重影响其生活(4分)。分界值：按全国精神科量表协作组织的资料，HAMA总分>29分，可能为严重焦虑；总分>21分，肯定有明显焦虑；总分>14分，肯定有焦虑；总分>7分，可能有焦虑；≤7分，为无焦虑症状。两组患者术后2年内除上述随访时间外每3个月复查1次，主要监测项目为肿瘤相关抗原、胸片等，随访了解术后是否局部复发及远处转移等。

1.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件。组间计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法检验，组间计量资料比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究组、对照组手术时间分别为(137.44±15.43)、(130.47±16.93)min，术中出血量分别为(89.74±12.67)、(87.56±15.17)mL，清扫淋巴结数目分别为(12.46±3.95)、(14.02±3.34)枚，两组比较均无统计学差异(P均>0.05)。至资料收集前，两组患者术后随访6～24个月，中位随访时间9个月。研究组与对照组上臂内侧、腋下、肩胛区等部位感觉异常率术后1个月分别为28.21%(11/39)、72.09%(31/43),术后3个月分别为15.38%(6/39)、60.47%(26/43),术后6个月分别为5.13%(2/39)、44.19%(19/43),两组比较，P均<0.05。Ⅰ～Ⅳ级疼痛率术后1个月分别为25.64%(10/39)、62.79%(27/43),术后3个月分别为12.82%(5/39)、48.84%(21/43),术后6个月分别为5.13%(2/39)、34.88%(15/43)，两组术后1、3、6个月疼痛率比较，P均<0.05。研究组与对照组术后1周HAMA评分分别为(14.38±6.13)、(18.95±6.33)分，术后3个月分别为(11.56±5.16)、(14.49±6.40)分，两组术后HAMA评分比较，P<0.05。研究组及对照组均无远处转移及死亡病例，两组各有1例出现局部复发，两组局部复发、远处转移率差异无统计学意义(P>0.05)。

3讨论

目前已有直接证据表明，ICBN的损伤与ICBN综合征相关[3，4]。ICBN直径1.5～2.0 mm，为一纯感觉神经[5]，起源于第2胸神经腹支。其解剖分型及变异多种多样，主要以单干型及双干型居多，而部分神经与周围的神经相互交通，共同参与支配上臂、胸壁和腋窝等处感觉功能，这是部分手术中切除了ICBN而未发生相关感觉障碍，而保留ICBN的患者有部分出现相关部位感觉障碍的原因。研究发现保留ICBN可减少患肢术后感觉障碍，不会引起持续疼痛[6]，保留ICBN将有利于消除或改善乳腺癌手术患者的ICBN综合征。本研究保留ICBN患者术后感觉异常的发生率远低于切除者，且术后感觉改变程度较轻；而对照组以感觉减退和麻木者居多，术后恢复缓慢，能完全恢复者较少。

有学者研究提出不同意见。Carpenter等[7]认为术后疼痛广泛出现于乳房切除术后，不能一律归因于切除ICBN所致，并呼吁应对所有乳腺癌手术患者进行术后疼痛检查并给予治疗。Wong[8]对5例乳腺癌术后疼痛患者进行原手术区切开探查, 发现患者均有术区的肋间神经瘤。行手术切除后, 相应部位的疼痛感均随之消失，认为是由于ICBN 被切断后残端形成肋间神经瘤引起疼痛。

本研究结果显示，研究组术后1、3、6个月以Ⅰ级疼痛为主，疼痛较轻；而对照组患者中，同期发生疼痛者比例较高，且以Ⅱ～Ⅳ级疼痛为主，发生程度较重、类型多样，疼痛多不能被忽视。两组差异有统计学意义，与Roses等[9]的研究结果一致。本研究中部分术中切除了ICBN的患者未发生相关感觉障碍及疼痛，而保留ICBN的患者有部分出现感觉障碍及疼痛。根据ICBN的多种分型及解剖分布情况，考虑与部分神经与周围的神经相互联系，共同参与支配上臂、胸壁和腋窝等处感觉功能有关，亦可能与术中的不慎钳夹，过度牵拉该神经，电刀的热力灼伤及该神经解剖特点有关。

由于ICBN与乳腺癌术后患者的上肢麻木、疼痛、过敏等感觉异常相关，患者多因此而产生多疑和焦虑症[10]。本研究结果发现两组术前HAMA评分无统计学差异，但对照组术后HAMA评分明显高于研究组，差异有统计学意义。说明乳腺癌改良根治术后患者早期均存在不同程度的焦虑，保留ICBN可减轻患者焦虑程度，利于术后早期的心理康复。医护人员应对术后患者情绪进行观察及焦虑筛查评估，主动及时关心患者，耐心细致的向患者解释病情，减少患者对病情的误解及担忧。

根据对ICBN解剖行程的研究结果和临床经验，保留ICBN是可行的，关键在于找到该神经,并循其走行追踪。目前有3个找寻ICBN的路径:①经起始部途径；②经腋静脉下方途径；③经背阔肌途径。因背阔肌途径解剖时有切断该神经之虞，故通过前2种途径找寻ICBN更方便、安全、保留ICBN的成功率更高。我们认为要做到精细解剖保留ICBN，需注意以下几点：①术者应熟练掌握胸侧壁部位的解剖关系，对其位置及变异种类有深入认识；②分离皮瓣、清理周边组织时，应精细操作，小心分离，尽量不用电刀，尤其在分离皮瓣至背阔肌前缘上段时，不能过快、过多切断腋窝和上臂间的组织，防止损伤该神经的末梢及分支。清除腋窝淋巴脂肪组织时,应遵循由上向下、由内向外原则。发现ICBN后, 沿神经浅面剪开软组织至腋窝与上臂交界处, 然后自其深面清除需要切除的组织；③ ICBN的始发部位较固定，术中较易在此处发现其起始部位，并循其向远端追踪解剖。术中可用一血管钳在其前方分离，然后用电刀切开上方的脂肪组织帮助神经显露；④全程游离ICBN后, 可用组织钳将其向上轻轻牵起进行保护,再行腋窝清扫术。同时应尽量不要牵拉和钳夹此神经造成机械性伤害，对于分支型或多干型ICBN因其在腋脂垫中常呈网状结构,有时解剖较难，可将ICBN下支或下干切断，而保留上支或上干，其结果明显优于全切ICBN者；⑤乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN，要求在不影响根治性、彻底性切除病变的前提下，完整地保留该神经。并非乳腺癌手术均可保留ICBN。术中若有淋巴结与之粘连，应仔细廓清分离；若该神经被淋巴结包裹或肿瘤已浸润该神经及周围组织则不能强行保留。若接受手术者合并有腋臭，术中可不必保留ICBN,术后腋臭往往消失。这可能与腋臭患者的ICBN 中含有较多交感神经纤维有关[3]。

腋窝前哨淋巴结活检使前哨淋巴结阴性患者免于腋窝淋巴结清扫术，是保护ICBN的新型方法。随着现代外科的发展，微创外科理念指导下的腔镜腋窝淋巴结清扫术多数采用整形外科的脂肪抽吸技术, 此法使保护ICBN更加方便。特别对于有多条ICBN从不同肋间发出时均可在精细解剖下予以全部保留，但其手术的必要性、安全性尚存争议。

目前，保留ICBN的乳腺癌改良根治术已逐步被应用，我们认为，除非因肿瘤或淋巴结累及ICBN而放弃保留外，行乳腺癌改良根治术淋巴结清扫术中精细解剖保留ICBN可明显减少术后上臂区感觉异常及患肢疼痛的发生，并可降低患者术后早期的焦虑程度，改善患者生活质量。

参考文献：

[1] 石畅,徐卫国.乳腺癌手术中保留肋间臂神经的研究进展[J].中华乳腺病杂志(电子版)，2014,8(1):58-60.

[2] 杨银菊,陈德滇.乳腺癌手术中保留肋间臂神经的研究进展[J].云南医药，2014,35(5):578-580.

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[8] Wong L. Intercostal neuromas: a treatable cause of postoperative breast surgery pain[J]. Ann Plast Surg， 2001，46(5)：481-484.

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[10] 郑小华，石元秋.影响乳腺癌病人的生命质量的因素分析[J].中国社会学，1999，5(42)：31-33.

(收稿日期：2015-10-26)

中图分类号：R737.9

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0073-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.029

通信作者：陈业晞(E-mail:chenyexi@vip.sina.com)