2009～2014年某三甲医院肝胆外科病房感染的病原菌分布及耐药性分析

卢晋英，张健东，王宇凡，张富玉(天津市第三中心医院，天津300170)



2009～2014年某三甲医院肝胆外科病房感染的病原菌分布及耐药性分析

卢晋英，张健东，王宇凡，张富玉(天津市第三中心医院，天津300170)

摘要：目的了解肝胆外科病房感染主要病原菌的分布及耐药性变迁，为肝胆外科医院感染合理用药及预防提供理论依据。方法对2009～2014年我院肝胆外科住院感染患者分离的病原菌及主要病原菌的耐药性进行回顾性分析。结果共分离病原菌3 141株,其中革兰阴性杆菌2 099株(66.8%)，革兰阳性球菌952株(30.3%)，真菌90株(2.9%)；革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，分别占24.8%、14.2%、10.6%、8.8%。革兰阴性杆菌对多种抗生素有耐药性，但大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的亚胺培南的耐药率为0，ESBLs在大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中检出率分别为33.7%和21.2%。鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率分别为14.1%和23.1%，对鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药率最低的是头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星；革兰阳性球菌以葡萄球菌属和肠球菌属为主，对青霉素和红霉素等表现出较高的耐药性，对万古霉素仍较敏感，2013～2014年发现2株屎肠球菌对万古霉素耐药；2009～2014年MRSA检出率分别为91.5%、76.7%、74.2%、61.5%、36.4%、42.3%，呈逐年下降趋势。结论 2009～2014年某三甲医院肝胆外科病房感染的病原菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主；其次为革兰阳性球菌。革兰阴性杆菌对多种抗生素有耐药性，革兰阳性球菌对青霉素和红霉素等表现出较高的耐药性，对万古霉素较敏感，2009～2014年MRSA检出率呈逐年下降趋势。

关键词：细菌感染；抗生素；耐药性；病原菌;肝胆外科；医院感染

肝胆外科是医院感染的高危科室，有文献报道，

肝胆外科术后医院感染率为4.29%～12.3%[1，2],是影响治疗效果的重要因素之一。为了解肝胆外科病房感染主要病原菌的分布、耐药性及变化趋势，笔者对2009～2014年我院肝胆外科病房分离的3 141株病原菌分布及主要病原菌的耐药性进行统计分析，以期为肝胆外科病房感染的预防和控制提供理论依据。

1材料与方法

1.1材料选择2009年1月1日～2014年12月31日我院肝胆外科住院患者标本非重复分离的病原菌3 141株。标本来源主要为胆汁、痰液、血液、腹水和脓肿，分别占26.3%、24.9%、13.8%、11.6%和10.5%，其他标本占12.9%。

1.2菌株鉴定及药敏试验参照《全国临床检验操作规程》第3版做菌株分离，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK-Compact全自动微生物分析系统，药敏试验采用上海复星佰璐生物科技有限公司生产的微生物鉴定药敏系统,折点判定按CLSI2014年的标准。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC70603、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATTCC25923、粪肠球菌ATCC29212。采用WHONET5.6统计软件分析数据。

2结果

2.1病原菌分布构成比2009～2014年肝胆外病房共分离病原菌3 141株，革兰阴性杆菌2 099株(66.8%)，其中大肠埃希菌778株、肺炎克雷伯菌446株、鲍曼不动杆菌334株、铜绿假单胞菌276株、其它265株；革兰阳性球菌952株(30.3%)，其中金黄色葡萄球菌193株、表皮葡萄球菌191株、粪肠球菌174株、屎肠球菌126株、其他268株；真菌90株，占2.9%；排名前6位病原菌依次为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，真菌以白色假丝酵母菌为主。

2.2主要革兰阴性杆菌的耐药率革兰阴性菌对多种抗生素有耐药性，大肠埃希菌、肺炎克雷伯对碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南耐药率为0；在非发酵菌中，鲍氏不动杆菌和铜绿假单胞菌对抗菌药均有一定抗药性，耐药率为2.8%～96.6%。2014年亚胺培南和美罗培南的耐药率14.1%和23.1%，耐药率最低的是头孢哌酮/舒巴坦(分别为2.8%和15.4%)和阿米卡星(分别为11.3%和15.4%)。2009～2014年在大肠埃希菌中产超广谱β内酰胺酶(ESBLs)检出率为29.5%、29.3%、33.1%、32.0%、45.4%、32.1%，总检出率33.7%；肺炎克雷伯菌ESBLs检出率为14.0%、16.7%、22.5%、16.4%、29.6%、21.6%，总检出率21.2%，有逐年上升趋势。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率见表1。

表1　2009～2014年大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率(%)

2.3主要革兰阳性球菌的耐药率分离的革兰阳性球菌中以金黄色葡萄球菌最多，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)2009～2014年检出率分别为91.5%、76.7%、74.2%、61.5%、36.4%、42.3%。金黄色葡萄球菌对头孢西丁、复方新诺明、庆大霉素、环丙沙星、利福平、克林霉素、红霉素、青霉素G、四环素、米诺环素均存在不同程度耐药，2009年耐药率为4.3%～97.5%，2014年为11.5%～96.2%，除米诺环素耐药有4.3%上升到11.5%外，其他抗生素的耐药率均有不同程度的逐年降低，对万古霉素、利奈唑烷、达呋普汀、替考拉宁的耐药率为0。肠球菌属中粪肠球菌的分离率高于屎肠球菌，2013～2014年有2株屎肠球菌对万古霉素耐药，应引起高度重视。革兰阳性球菌对青霉素和红霉素等表现出较高的耐药性，但对万古霉素、利奈唑烷、达呋普汀、替考拉宁保持较低的耐药率(6.7%～0)，未发现对利奈唑胺的耐药株。

3讨论

本研究中标本来源以胆汁、痰液和血液为主，分别占26.3%、24.9%和13.8%，近6年肝胆外科住院患者2 348份标本共分离病原菌3 141株，提示存在多重感染。此分布特点与肝胆外科医院感染的特点有关，有研究报道肝胆外科医院感染部位以深部切口和下呼吸道感染为主, 占全部感染的78.20%,肝胆外科发生多重感染的比例高达38.78%[2]。病原菌中以革兰阴性杆菌最多，占66.8%，革兰阳性球菌占30.3%，真菌占2.9%；革兰阴性杆菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，革兰阳性球菌以葡萄球菌属和肠球菌属为主，与国内报道[2，3]相近。

在肠杆菌科中大肠埃希菌较肺炎克雷伯菌对相同抗生素表现为更高的耐药性， ESBLs总检出率分别为33.7%和21.2%，且有逐年上升趋势。从大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌耐药率变迁显示，对三、四代头孢菌素耐药率呈上升趋势，上升率最高的是头孢他啶，2014年比2009年分别增高了168.3%和100%，与这些药物在临床使用量增加有一定关系；耐药率较低的抗生素为头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴和阿米卡星，耐药率均<10%，可作为临床的经验用药；对碳青霉烯类的亚胺培南和美罗培南耐药率为0，可作为重症感染的首选药物。

本研究发现，在非发酵菌中，铜绿假单胞菌较鲍曼不动杆菌表现为更高的耐药性，2014年鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南与美罗培南的耐药率分别为14.1%和23.1%，耐药率最低是头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星，耐药率均<20%。非发酵菌耐药机制复杂，且耐药性不断增强，在治疗非发酵菌感染时应根据实验室的药敏结果合理选择抗生素，采用对抗生素间歇或轮换使用以减缓细菌耐药性的产生，避免滥用[4]。

葡萄球菌属和肠球菌属是引起肝外科感染的主要革兰阳性球菌，MRSA检出率呈逐年下降趋势，由2009年的91.5%下降至2014年的42.3%，与2011年始我院实施“全国抗生素临床应用专项整治活动方案”的同时，加强环境消毒、严格无菌操作和手卫生的措施相关，使MRSA医院感染得到有效控制，6年间未发现耐万古霉素的金黄色葡萄球菌。肠球菌属中粪肠球菌的分离率高于屎肠球菌，2013～2014年有2株屎肠球菌对万古霉素耐药，应引起高度重视。革兰阳性球菌对青霉素和红霉素等表现出较高的耐药性，但对万古霉素、利奈唑烷、达呋普汀、替考拉宁保持较低的耐药率，未发现对利奈唑胺的耐药株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会推荐，对于外科手术感染的预防：①对有MRSA定植或感染且不能确定已根除者，外科手术时需应用糖肽类以预防感染，如MRSA带菌可能性大或患者来自 MRSA 高流行的机构，建议应用糖肽类进行治疗；②对于无 MRSA 带菌风险的患者,建议应用氨基糖苷类以预防葡萄球菌感染[5]。

本研究结果显示真菌感染以白色假丝酵母菌为主。虽然真菌感染所占的比率不高，却常继发于严重的原发病，且不易早期诊断，在临床感染监控中应引起高度注意，预防真菌感染[6]。对于多重感染临床可根据药敏结果采用交叉敏感的药物，或采用联合用药以达到更好的治疗效果。

综上所述，2009～2014年某三甲医院肝胆外科病房感染的病原菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主；其次为革兰阳性球菌。革兰阴性杆菌对多种抗生素有耐药性，革兰阳性球菌对青霉素和红霉素等表现出较高的耐药性，对万古霉素较敏感，2009～2014年MRSA检出率呈逐年下降趋势。

参考文献：

[1] 陈梅先,元云飞,陈盈,等.肝胆外科手术患者医院感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志,2014，24(1):144-153.

[2] 王荣土．肝胆外科医院感染调查分析[J].中华医院感染学杂志,2009，19(22):3046-3048．

[3] 陈浩然．肝胆外科手术后感染的病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2013，23(6):1343-1345.

[4] 刘文生,温晓娜,张健东.2007-2011年ICU患者感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2014，24(3):565-567．

[5] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家委员会.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识[J].中华实验和临床感染病杂志(电子版),2011，5(3)：372-383.

[6] 王世瑜,刘晔华,穆红.腹腔感染病原菌分布及耐药分析[J].中华医院感染学杂志,2013，23(21):5341-5343．

(收稿日期：2015-07-12)

中图分类号：R575

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)13-0047-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.018

通信作者：张健东(E-mail: zhangjiandongth@sina.com)

基金项目：天津市卫生局科技基金项目(2013KY02)。