高粘度骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

任虎　张宏　李熙明　冯涛　于大海　姚广清　王晓静

050011　河北省石家庄市第一医院



·论著·

高粘度骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床研究

任虎张宏李熙明冯涛于大海姚广清王晓静

050011河北省石家庄市第一医院

【摘要】目的探讨高粘度骨水泥治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的临床疗效。方法应用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统对52例骨质疏松性椎体压缩骨折患者行经皮椎体成形术。观察患者术前及术后疼痛视觉模拟评分、Oswesty功能评分、椎体前中柱椎体平均高度及Cobb角变化情况来评价手术效果。结果术后随访时患者各项指标与术前对比差异有统计学意义(P<0.05或<0.01);各项指标在术后随访时与术后3 d比较,差异无统计学意义(P>0.05)。共有6例椎体出现骨水泥渗漏，总渗漏率为8.22%，均无特殊不适和神经症状。结论应用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可取的较好的手术疗效。

【关键词】高粘度骨水泥；骨质疏松；椎体压缩骨折

随着我国逐渐步入老龄化社会，而由骨质疏松导致的脊柱椎体压缩骨折的发病率日益增加，不仅引起患者的疼痛症状，还引起行动不便，严重影响老年患者的生存质量。传统观念认为老年患者心肺功能下降，手术耐受能力较差，不宜行手术治疗。但近年来逐渐发展起来的椎体成形术，由于创伤小、临床效果显著逐渐被广泛接受。但随着手术例数的逐渐增多，由此产生的并发症逐渐显现，其中最为常见的为骨水泥渗漏引发的不良后果，严重影响着此项技术的开展。正由于此，经皮椎体后凸成形术应运而生，克服了传统手术高渗漏率的缺点，并且具有恢复椎体高度及矫正后凸畸形的优点，但是仍存在穿刺风险大、操作过程复杂、价格昂贵等不足。而高粘度骨水泥经皮椎体成形系统由于具有操作简单、骨水泥注射时间长、价格便宜等优点逐渐被开展。本研究回顾性分析应用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统的病例，观察此项技术的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料选择我院2013年12月至2014年12月收治的应用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统治疗的骨质疏松性椎体压缩性骨折患者52例，共累计73个椎体，其中男9例,女43例;年龄56～88岁，平均年龄(69.8±2.2)岁。临床表现为程度不等的腰背部疼痛、活动受限，均无神经受损症状，部分患者存在外伤史，术前常规摄脊柱正侧位X线片，显示椎体骨质疏松并伴有部分椎体高度丢失。经脊柱磁共振检查显示T1WI低信号，T2WI、脂肪抑制序列高信号或等信号，排除其他性质椎体疾病，确诊为骨质疏松性椎体压缩性骨折，并伴有相应棘突压痛和叩击痛。

1.2手术方法患者取俯卧位，均在心电监护下采用局部浸润麻醉，在C型臂X线机透视下对患者实行手法复位，经椎弓根途径应用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统，当侧位显示穿刺针尖到达椎体前3/4位置时，旋转针尾斜面略向头侧及椎体中线倾斜，位置正确后退出针芯，将充满生理盐水的压力泵与骨水泥填充器相接，在X线透视监控下严密观察注射，当观察到骨水泥在椎体内均匀分布或有骨水泥外渗时，随即停止注射，待骨水泥完全硬化后，拔出穿刺针，以防止骨水泥沿穿刺通道残留。

1.3评估指标应用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS；0～10分，0分为无痛，10分为最痛)及Oswesty功能评分(0～45分)，分别于术前、术后3 d及末次随访时测量，观察患者的疼痛缓解及功能恢复情况。根据手术前后脊柱正侧位X线片，分别测量手术前后椎体前缘及中部高度和Cobb角(伤椎上位椎体上终板和伤椎下位椎体下终板垂线的夹角)，并以椎体前缘及中部高度的平均值作为每个椎体前中柱的平均高度，来观察患者椎体高度恢复及后凸畸形矫正情况。

2结果

2.1患者手术前后各项观察指数变化情况术后随访时患者总体各项指标与术前对比，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，并且各项指标在术后随访时与术后3 d比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　患者手术前后各项观察指数变化情况　±s

2.2手术及随访情况本组52例患者均由同一术者顺利完成，术后24 h下地活动，常规给予抗骨质疏松药物。随访12～18个月，平均(12.7±1.8)个月。

2.3渗漏情况所有患者中共有6例椎体出现骨水泥渗漏，椎弓根进针途径渗漏1例，椎间隙渗漏1例，椎旁渗漏3例，椎管内少量渗漏1例，总渗漏率为8.22%，均无严重不适和神经症状，未给予特殊处理。

3讨论

骨质疏松症是一种全身代谢性骨骼疾病，以骨量降低，骨强度下降为特征，常常受到轻微外力，甚至无明显诱因即出现骨折。脊柱椎体压缩性骨折是骨质疏松症的主要并发症之一，大部分患者伴有腰背部疼痛症状，严重影响老年患者的生活质量。传统的保守治疗包括绝对卧床、制动保护、对症止痛及抗骨质疏松药物应用，但老年患者常常合并其他系统性疾病，长期卧床可诱发肺部感染、泌尿系感染、褥疮形成等多种并发症的出现，故常常采取积极的治疗方式。但由于患者椎体骨质疏松，骨强度降低，传统的内固定术式内固定物稳定性较差，容易出现内固定物的移位、松动、脱出等情况，从而导致手术失败，并且由于开放手术创伤大，手术时间较长，高龄患者常常难以耐受，手术风险较大，致死率较高。因此应尽量采取创伤小、对全身影响小的方法。

经皮椎体成形术最早应用于治疗椎体血管瘤，很好地缓解了患者的疼痛症状，取得了良好的手术效果，后逐渐应用于骨质疏松性椎体压缩骨折，由于其创伤小、止痛效果显著、安全性高，逐渐在世界范围内广泛开展。美国学者首先提出经皮椎体后凸成形术的概念，其在骨折椎体内首先植入可膨胀性球囊，通过压力泵扩张球囊，抬升终板，可以恢复椎体高度，并且由于预先形成的腔隙，允许骨水泥在低压下注射，降低骨水泥渗漏的风险。由于这两种手术方式创伤小，稳定椎体效果明显，减少了高龄患者的卧床时间，已被广泛应用于椎体压缩骨折的治疗，均取得了明显的效果。两种术式均通过将骨水泥灌注至椎体以达到力学上的稳定，从而缓解患者的疼痛症状[1]。骨水泥渗漏是两种术式最常见的并发症，按渗漏部位可分为：椎管内渗漏、椎间孔渗漏、椎间盘渗漏、椎旁软组织渗漏、椎旁静脉渗漏等。虽然绝大多数渗漏不会引起临床症状，但是椎管内渗漏或椎间孔渗漏会压迫脊髓或神经根，导致神经受压症状[2]，骨水泥渗漏至椎体静脉后随血流进入肺部可能会引起肺栓塞，患者会出现血氧降低，呼吸困难、胸闷、胸痛等症状，严重者甚至导致生命危险[3,4]，骨水泥渗漏至椎间盘虽然不会影响临床疗效，出现临床症状，当常常与临界节段再骨折相联系。因此如何减少骨水泥渗漏出现一直是广大医务工作者面临的问题。姚仕奋等[5]观察在不同时期进行手术的疗效差异，发现在骨折后早期行手术治疗不仅止痛效果良好，而且骨水泥渗漏率较低，尤其在1～2周时渗漏率最低，因此建议早期行手术治疗，可降低骨水泥渗漏的发生。王德鑫等[6]采用透视下严格按照三处参照点逐渐穿刺进针，以控制球囊植入方向，躲避易发生渗漏部位，降低了骨水泥的渗漏。有学者设计应用了Jack椎体扩张器[7]，其工作通道更宽，允许骨水泥在更加粘稠状态下注射，不仅更明显地矫正了后凸畸形，而且更加有效地减少了骨水泥的渗漏。

此外，对于骨质疏松性椎体压缩骨折，采用经皮椎体成形术还是椎体后凸成形术是同样需要面临的问题，传统的椎体成形术价格低廉、操作简单，患者和术者所受辐射较少，有广泛的应用价值，但是其对椎体高度恢复作用有限，并且由于骨水泥需在较大的压力下注射，骨水泥沿骨折线渗漏风险较大，研究表明经皮椎体后凸成形术在减少骨水泥渗漏方面比传统的经皮椎体成形术具有明显的优势[8]，原因在于其通过球囊扩张所形成的腔隙减少了骨水泥注入时所需的压力[9]。椎体后凸成形术的另一优势表现在其能更好地恢复压缩椎体高度，矫正后凸畸形[10]，但这种手术方式由于穿刺针直径的增加以及操作过程的复杂，同样使得手术并发症发生率增加，并且价格昂贵，不利于其广泛开展。两种术式各有利弊，寻求一种结合两者优点的术式成为需求。在这种情况下，高粘度骨水泥经皮椎体成形系统应运而生，目的是简化手术过程，降低骨水泥渗漏率，同时具有价格便宜的优点。

本研究发现，采用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统，患者的VAS评分及Oswesty功能评分均较术前显著改善，能很好的缓解患者的疼痛症状，同时结合术前手法复位，同样能达到恢复椎体高度，矫正后凸畸形的目的。汪宇等[11]研究表明体位复位可明显恢复压缩椎体中部的椎体高度，但对椎体前部高度无显著性增加。而采用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统手术时，穿刺针尖到达椎体前3/4位置，即椎体前部，通过骨水泥将压力泵的加压作用传导于被压缩的椎体，达到恢复椎体高度，矫正后凸畸形的目的。

有学者通过研究表明骨水泥的粘稠度及注射剂量均为影响骨水泥渗漏的主要危险因素，建议注入适量高粘度的骨水泥可减少骨水泥渗漏的发生[12]。骨水泥的面团期为注射时的理想阶段，但传统的椎体成形术采用推杆注射，对骨水泥的粘稠度把握性差，注射太早容易引起渗漏，注射太晚推注压力加大，不易操作，而高粘度骨水泥椎体成形系统运用压力泵注射，注射时允许推注压力较大，可在骨水泥更加粘稠的状态下进行操作，并且可对注射剂量精确把握，从而减少骨水泥渗漏的风险。体外实验表明，高粘度骨水泥在椎体内分布更均匀，不易沿骨折缝隙扩散渗漏[13]。有研究报道传统的椎体成形术骨水泥渗漏率为20%，采用球囊扩张后渗漏率为7%[14]，Wang等[15]对比2组分别应用高粘度骨水泥及采用球囊扩张的椎体成形术病例，发现前者渗漏率更低，安全性更高。

综上所述，采用高粘度骨水泥经皮椎体成形系统，不仅能很好地缓解疼痛，恢复椎体高度、矫正后凸畸形，还能减少骨水泥渗漏的风险，安全性较高，同时操作简单，经济实惠，在我国目前经济条件下是一种治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的较好选择。

参考文献

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12郑毓嵩,张勇,林金丁,等.椎体成形术骨水泥渗漏的相关危险因素分析.中华创伤杂志,2015,31:312-216.

13Habib M,Serhan H,Marchek C.Cement leakage and filling pattem study of low viscous vertebroplastic versus high viscous confidence cement. SAS J,2010,4: 26-33.

14Eck JC,Nachtigall D,Humphreys SC,et al.Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures:a meta-analysis of the literature.Spine J,2008,8:488-497.

15Wang CH,Ma JZ,Zhang CC,et al.Comparison of high-viscosity cement vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of osteoporotic vertebral compression fractures.Pain Physician,2015,18:E187-194.

(收稿日期：2015-12-23)

【中图分类号】R 274.1

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)09-1394-03

通讯作者：张宏,050011河北省石家庄市第一医院;

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.09.037

项目来源：卫生部医药卫生科技发展项目(编号：W2014ZT027);河北省科学技术研究与发展计划项目(编号：132777255)

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