补肾法对慢性乙型肝炎病毒携带者肝组织病理的影响

邢宇锋 童光东 周大桥 贺劲松 魏春山 陈英杰

摘要：目的 观察补肾法干预对慢性乙型肝炎病毒（HBV）携带者肝组织病理的影响。方法 采用多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究方法，将600例患者随机分为补肾清透组、补肾健脾组和对照组各200例，分别使用补肾清透方、补肾健脾方和安慰剂治疗，疗程52周，治疗前后进行肝穿检查，观察肝脏病理学改变，分别采用Knodell组织学活动指数（HAI）和Ishak纤维化评分评价肝组织炎症活动度和纤维化程度。结果 共得到106例病理样本。补肾清透组、补肾健脾组和对照组治疗后Knodell HAI评分下降≥2分者分别为21、18、6例（P<0.05），Knodell HAI评分上升≥2分者分别为3、2、8例（P<0.05），补肾清透组和补肾健脾组炎症活动度明显低于对照组，两治疗组间作用相似（P>0.05）。补肾清透组、补肾健脾组和对照组治疗后Ishak纤维化评分下降≥1分者分别为13、12、9例（P>0.05），Ishak纤维化评分上升≥1分者分别为8、3、11例，补肾健脾组与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），补肾清透组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），补肾健脾组患者肝组织纤维化恶化比例明显低于对照组。结论 补肾法（补肾清透方和补肾健脾方）有改善慢性HBV携带者炎症活动和延缓纤维化进展的作用。

关键词：慢性乙型肝炎；病毒携带者；肝组织病理；补肾法；临床随机对照试验

中图分类号：R259.126.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）05-0024-04

Effect of Tonifying Kidney Therapy on Pathology of Chronic Hepatitis B Virus Carriers XING Yu-feng， TONG Guang-dong， ZHOU Da-qiao， HE Jin-song， WEI Chun-shan， CHEN Ying-jie （Department of Hepatopathy， Shenzhen Hospital of TCM， Shenzhen 518033， China）

Abstract： Objective To study the effects of tonifying kidney therapy on pathology in chronic hepatitis B virus carriers. Methods With the multi-center， randomized， double-blinded and placebo-controlled methods， 600 cases of chronic hepatitis B virus carriers were divided into Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group and control group， 200 cases in each group， and were treated with Bushen Qingtou prescription， Bushen Jianpi prescription and placebo prescription respectively for 52 weeks. The pathological changes of the liver biopsy were observed by liver biopsy examination before and after treatment. Inflammatory active degree and fibrosis were scored with Knodell HAI and Ishak. Results The number of decreasing more than 2 points on Knodell HAI in Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group and control group was 21， 18， and 6 respectively （P<0.05）； the number of increasing more than 2 points on Knodell HAI in three groups was 3， 2， and 8 respectively （P<0.05）. The curative effect of Bushen Qingtou prescription， Bushen Jianpi prescription were significantly obviously better than control group， without statistical significnce between the two treatment groups （P>0.05）. The number of decreasing more than 1 points on Ishak in Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group， and control group was 13， 12， and 9 respectively （P>0.05）； the number of increasing more than 1 points on Ishak in Bushen Qingtou group， Bushen Jianpi group and control group was 8， 3， and 11 respectively， with statistical significance between Bushen Jianpi group and controlled group （P<0.01）， without statistical significance between Bushen Qingtou group and control group （P>0.05）， which meant BushenJianpi prescription could prevent the deterioration of liver tissue fibrosis more significantly than placebo prescription did. Conclusion Tonifying kidney therapy， including Bushen Qingtou prescription and Bushen Jianpi prescription， can inhibit the inflammatory activity and slow down the fibrosis progression of the chronic HBV carriers.

Key words： chronic hepatitis B； virus carrier； liver pathology； tonifying kidney therapy； RCT

中医认为，乙型肝炎病毒（HBV）属湿热疫毒之邪，慢性HBV携带者处于正气不足、邪气留恋的阶段，清代温病学家柳宝诒的“肾虚伏气”理论为慢性HBV携带治疗提供了理论依据，HBV携带者的发病与正气的强弱、感邪的轻重以及正邪的斗争有关。我们认为，慢性HBV携带者病变涉及肝、脾、肾，其本质为本虚标实，疫毒侵袭为标，脾肾亏虚为本，依据“伏气温病”理论，“肾虚邪伏”是慢性HBV携带者主要病机，拟定补肾法（补肾清透和补肾健脾）干预慢性HBV携带者。前期采用补肾清透法治疗慢性乙型肝炎及HBV携带者62例，其抑制HBV DNA及e抗原阴转效果皆明显优于对照组[1]。

目前对慢性HBV携带者的治疗是一个国际性难题，国内外各大指南皆不推荐对免疫耐受期的患者进行抗病毒治疗。深圳市中医院肝病科牵头国家科技重大专项“艾滋病和病毒性肝炎等重大传染病防治”“慢性乙肝病毒携带者的证候规律及中医药治疗方案研究”，在慢性HBV携带者的中医药干预方面做了有益的探索。我们选择全国不同地域600例慢性HBV携带者进行治疗，通过中医补肾法临床干预并进行治疗前后肝穿检查，评估补肾法对慢性HBV携带者肝组织病理改变的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源及分组

600例慢性HBV携带者来自2009年5月-2010年5月全国19家研究中心肝病专科。采用严格的多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究方法，将600例患者按1∶1∶1比例随机分为2个试验组（补肾清透组、补肾健脾组）和1个对照组，每组200例，分别使用补肾清透方、补肾健脾方和安慰剂治疗，疗程52周。具体分组方法如下：由广州中医药大学DME中心人员采用SAS 9的PROC PLAN完成程序编写和随机化操作，将随机分配结果通过位于广州中医药大学的语音交互式中央随机分配系统发布。患者顺序号及对应的随机数字和分组结果（即受试者分配到A、B或C组）为一级盲底，再将A、B、C组用药（及A、B、C各代表的药物）编盲，此为二级盲底，记录所有操作过程并妥善保存。本研究通过本院医学伦理委员会批准。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 依据《中国慢性乙型肝炎防治指南（2010版）》[2]慢性HBV携带者诊断标准：①血清HBsAg、HBeAg和HBV DNA检测阳性者；②在1年内连续随访3次及以上，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）均在正常范围；③肝组织学检查无明显异常。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]及前期研究结果[4]，辨证为脾肾亏虚证候或肾虚体质。

1.2.3 纳入标准 ①符合慢性HBV携带者诊断标准及中医辨证标准；②年龄30～65岁，或HBsAg阳性病史超过20年；③ALT水平<40 U/L；④HBV DNA定量>105 IU/mL，<109 IU/mL；⑤HBsAg定量>10 IU/mL，<105 IU/mL；⑥签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①入选前24周内曾经使用过抗病毒类药物（核苷类药物或干扰素）；②酒精性、药物性肝炎，1个月内参加其他肝炎药物的试验；③非活动性HBsAg携带者；④肝硬化或血清甲胎蛋白升高者；⑤1年内出现血清ALT或AST不正常；⑥感染甲、丙、丁、戊、庚型肝炎；⑦合并代谢性疾病或者自身免疫性肝病；⑧神经系统疾病和其他严重脏器疾病者；⑨妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.4 观察指标与方法

患者分别于治疗前后在全国19家研究中心行快速肝穿刺活组织检查，采集到的肝组织标本投入4%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，标本送至本院病理科检测。所有蜡块采用5 μm连续切片，分别进行HE、网状纤维染色和Masson染色。肝组织病理（炎症活动度及纤维化程度）采用国际通用的评分方法：炎症活动度采用Knodell组织学活动指数（histological activity index，HAI）评分，评分下降≥2分为改善，评分上升≥2分为恶化[5]；肝纤维化程度采用Ishak纤维化评分，评分下降≥1分为改善，评分上升≥1分为恶化[6]。具体评分方法见表1、表2。

2.2.2 Knodell HAI评分恶化情况比较 补肾清透组、补肾健脾组和对照组治疗后Knodell HAI评分上升≥2分者分别为3、2、8例，上升<2分者分别为39、31、23例，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表5。补肾健脾组与对照组比较差异有统计学意义（χ2=4.727，P=0.030），补肾清透组与对照组比较差异有统计学意义（χ2=4.854，P=0.028），两治疗组之间比较差异无统计学意义（χ2=0.035，P=0.852）。表明对照组患者肝组织炎症活动度的恶化程度明显大于补肾清透组和补肾健脾组，两治疗组恶化程度相似。

2.3.2 Ishak纤维化评分恶化情况比较 补肾清透组、补肾健脾组和对照组治疗后Ishak纤维化评分上升≥1分者组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表7。补肾健脾组与对照组比较差异有统计学意义（χ2=6.515，P=0.011），补肾清透组与对照组比较差异无统计学意义（χ2=2.503，P=0.114），两治疗组比较差异无统计学意义（χ2=1.464，P=0.226）。表明补肾健脾治疗组患者肝组织纤维化恶化程度明显低于对照组，补肾清透组疗效则不明显。

3 讨论

中医认为“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。中医的“肾”与机体的免疫功能有着密切的联系。本研究采用多中心、大样本、随机双盲严格对照临床试验，针对HBV携带状态的脾肾亏虚的本质，设计补肾法（补肾清透方和补肾健脾方）干预慢性HBV携带者。

清和透是治疗邪气内伏的主要方法，补肾与清透合用可从根本上针对HBV携带者“脾肾亏虚、邪伏内郁”的核心病机[4，7-8]。补肾清透方中淫羊藿、菟丝子、墨旱莲、女贞子固补肾精，四逆散（柴胡、白芍、枳实、甘草）开泄分消、透邪外出，配合叶下珠清热解毒利湿，桃仁活血，虎杖清热利湿，全方补中有清，清中含透，融补、清、透、活为一体，有补肾透邪、活血利湿功效。

《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”慢性HBV携带者病位在肝，但从“脾肾亏虚”的核心病机和治未病的角度出发，健脾就显得尤为重要。补肾健脾方中淫羊藿、菟丝子、牛膝、枸杞子以补肝肾，黄芪、白术、茯苓、猪苓以健脾祛湿，脾肾同补，为本方核心，配合叶下珠清热解毒利湿，丹参、三七、郁金、枳壳以活血行气。全方脾肾并补，配伍得当，有补肾健脾、解毒活血功效。

本研究通过补肾法干预慢性HBV携带者52周后，补肾清透组、补肾健脾组和对照组患者Knodell HAI评分改善者组间比较差异有统计学意义（P<0.05），补肾清透和补肾健脾治疗组疗效明显优于对照组，两治疗组之间疗效相似。3组治疗后Ishak纤维化评分改善者比较差异有统计学意义（P<0.01），表明补肾法（补肾清透、补肾健脾）可有效改善慢性HBV携带者炎症活动，并有延缓纤维化进展的作用，与唐氏等[9]采用补肾健脾颗粒治疗肾虚型慢性HBV携带者结果一致。

本研究观察补肾法干预慢性HBV携带者的病理学改变，取得了一定的成果，但第2次肝穿例数偏少，可能影响病理学判断；此外，肝脏病理组织变化相比血清学变化缓慢，1年的干预时间较短，且只能反映肝组织变化的趋势，仍需要延长疗程与随访时间来观察其长期疗效。因此，本研究结果有待进一步验证。

参考文献：

[1] 童光东，刘亚敏，刘子志.补肾清透法治疗慢性乙型肝炎62例[J].安徽中医学院学报，2001，20（4）：20-22.

[2] 中华医学肝病学分会，中华医学会感染分会.中国慢性乙型肝炎防治指南（2010版）[J].临床肝胆病杂志，2011，27（1）：1-16.

[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：44-50.

[4] 邢宇锋，贺劲松，周大桥，等.慢性乙肝病毒携带者的证候规律研究及病机讨论[J].中西医结合肝病杂志，2012，22（4）：196-199.

[5] KNODELL R G， ISHAK K G， BLACK W C， et al. Formulation and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in asymptomatic chronic active hepatitis[J]. Hepatology，1981，1（5）：431-435.

[6] ISHAK K， BAPTISTA A， BIANCHI L， et al. Histological grading and staging of chronic hepatitis[J]. J Hepatol，1995，22（1）：696-699.

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[8] 吴银亚，谭善忠，沈建军，等.慢性乙型肝炎病毒感染携带者中医证型分布特点[J].中国中医药信息杂志，2012，19（5）：17-19.

[9] 唐翠兰，袁菁菁，毛桂红，等.补肾健脾颗粒对肾虚型慢性HBV携带者HBeAg、HBV DNA和肝组织学的影响[J].浙江中医药大学学报，2013， 37（4）：375-378.