精索静脉曲张外科治疗进展*

柳良仁 杨博 综述 任尚青 方昆 任正举 董强 审校

精索静脉曲张外科治疗进展*

柳良仁 杨博 综述 任尚青 方昆 任正举 董强 审校

(四川大学华西医院泌尿外科/华西泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

精索静脉曲张(Varicocele, VC)是引起男性不育最常见疾病之一，外科手术是VC最重要的治疗方式。目前关于VC的手术适应征与手术治疗方式已进行了大量的研究，开放手术、显微外科手术、腹腔镜手术、血管栓塞硬化治疗等是目前治疗VC的常用外科治疗方法。但目前对于精索静脉曲张的手术适应症、以及手术方式的抉择仍存在大量争议。因此，本文就目前关于VC的手术适应征与治疗方式抉择进展做一综述。

精索静脉曲张；手术； 显微外科

精索静脉曲张(Varicocele, VC)是引起男性不育症最常见的病因，其发病机理是由于精索静脉回流受阻或精索静脉内血液返流而导致精索内蔓状静脉丛异常扩张、迂曲的渐进性疾病。VC多见于青壮年，好发于左侧。VC在正常人群中发病率为15%，男性不育人群发病率上升至30%。11.7%精液分析正常的男性与25.4%精液分析异常的男性患有临床型VC[1，2]。

VC的诊断目前主要依赖于体格检查与辅助检查，彩色多普勒超声检查对于VC具有较高的特异性和敏感性[3，4]。通常VC采用Dubin&Amelar系统进行分级[4，5]。

表1 Dubin & Amelar系统

VC的治疗目的是阻止睾丸生精功能受损，提高精液质量与改善妊娠率。目前VC的主要治疗方式是手术治疗[1-4,6]。但目前对于VC患者的手术适应征以及VC的外科治疗方式仍存在争议。本文就此作一综述。

1 VC的手术适应征

VC的手术适应征一直是男科学争论的焦点。2008年Cochrane协作网的系统评价与2011年Baazeem A的meta分析均发现VC外科手术并不能改善配偶的妊娠率，手术仅可以改善精液的质量[7，8]。正是基于该理由，英国国家妇女儿童健康合作中心(National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health，NCCWCH)不建议对VC患者施行精索静脉结扎术(varicocelectomy, VAC)[9]。但Weedin JW以非梗阻性无精症患者为研究对象，其研究发现对于非梗阻性无精症合并临床型VC的患者，手术治疗可改善精液质量与提高及时妊娠率[10]。2012年Cochrane协作网更新文献后发现对于不明原因不孕的夫妇，男方如患有VC，进行手术治疗可提高妊娠率[11]。因此，2015年欧洲泌尿外科指南(European Association of Urology, EAU)虽然认为VC的手术适应征仍不明确，但仍然建议伴有少精症、男性不育持续时间超过2年或不明原因不育的临床型VC患者进行手术治疗[12]。但对于亚临床型VC，2015年EAU指南仍不建议手术治疗。Cantoro U纳入了337名亚临床型VC伴有原发性不育的男性患者，术后随访40个月后，发现手术组妊娠率为46.3%，显著高于对照组妊娠率11.8%[13]。因此认为对于亚临床型VC伴有原发性不育的男性患者应该进行手术治疗。但前瞻性研究并未采用随机对照方法，且样本量有限，其结论仍有待进一步证实。

青春期男性是一个特殊的VC人群，其就诊往往因体检体格检查发现的VC或双侧睾丸大小不对称，而并非男性不育[14]。Zhou T等对临床型VC的青春期男性患者采用荟萃分析的方法进行了统计分析，其研究发现VAC可改善患侧睾丸体积，但是无法提高患者的精液质量[15,16]。因此，Campbell-Walsh泌尿外科学则对伴有男性不育与精液异常的临床或亚临床型VC均建议进行手术治疗。而对于青春期男性，患者睾丸体积小于健侧的VC亦建议进行手术治疗[17]。但EAU则认为青春期男性VC手术无法评估是否可提高妊娠率，认为VC手术在青春期男性存在过度治疗的嫌疑。

对于配偶不明原因流产、精液正常的男性是否需要行VAC，目前存在极大争议。Mansour Ghanaie M等采用随机的方法对136名精液质量正常、配偶不明原因流产的男性进行了VAC，随访1年后，其研究发现可显著改善精液质量、提高妊娠率、降低配偶流产率[18]。一旦该结论证实，VAC可能被用于治疗女性流产。但目前这项仅纳入136名患者的小样本研究，其结果仍有待进一步验证。

2 VC的外科治疗

2.1 VC的外科治疗方式 目前VC的外科治疗方法多样，包括开放手术，腹腔镜手术，经皮精索内静脉栓塞术、显微外科手术等。传统的经腹股沟途径的VAC由于其结扎部位距离阴囊较近，该部位精索静脉蔓状静脉丛分支较多，很难彻底结扎。同时，手术过程中极易损伤提睾肌动脉、输精管动脉，引起术后睾丸萎缩等并发症。1949年Palomo改进了该术式，其采用腹膜后高位精索内动静脉结扎术，取得了较好的效果，一定程度上减少了手术复发率，降低了并发症的发生[3,17]。

1990年由美国康奈尔大学康奈尔医学中心改进的VC显微外科手术获得了良好的疗效。借助显微镜的立体视觉，可清晰辨认精索内动脉、静脉与淋巴管，并可在显微镜的辅助下分别游离血管与淋巴管，显著提高了VAC的治愈率，减少并发症的发生。1991年Aaberg首次报道了腹腔镜下VAC，该术式借助腹腔镜，视野较开放手术更为清晰，术中结扎精索内静脉更为彻底，切口较小，术后患者恢复较快，且可以同时处理双侧VC[3,17]。

血管栓塞硬化治疗是一种新兴的治疗VC的方法，其在局麻下进行，在静脉造影引导下进行顺行(经阴囊的蔓状静脉丛)或逆行(经股静脉)的血管栓塞硬化治疗。但约有35%的患者可能出现栓塞失败或复发，需进行其他外科手术。同时，由于精索静脉血流缓慢，在腹压增加时，精索静脉内血液逆流，具有栓子脱落的可能性[3,17]。

2.2 VC的外科治疗方式的抉择 2015年，Wang Jd等采用荟萃分析的方法对现有的35篇关于VAC的随机对照研究进行了分析，该研究发现经腹股沟与腹股沟下显微外科VAC在妊娠率、精子质量、并发症方面较开放手术、腹腔镜手术与血管栓塞硬化手术具有明显优势；经腹股沟与腹股沟下显微外科VAC复发率明显低于开放手术；顺行血管硬化术与腹股沟下显微外科VAC较其他几种术式鞘膜积液发生率最低[18]；VAC术后睾丸的血流动力学至关重要，关系到睾丸生精功能的恢复。Zhang等研究了腹腔镜与显微外科VAC术后6个月的血流动力学改善情况，其研究发现两种术式术后睾丸血液供应与精液参数均优于术前，显微外科手术在血流动力学改善方面优于腹腔镜手术[19]。因此认为显微外科VAC治疗VC效果最好、副作用最少，是VC的首选治疗方式。

开放手术通常入路为经腹股沟入路(Lvanissevich 入路)与腹股沟高位入路(改良Palomo入路)。Khan M对203名VC患者进行了随机的两种入路的手术。其研究结果发现虽然经腹股沟入路术后复发率略高于腹股沟高位，但是二者之间无统计学差异；在并发症与术后精液质量改善方面两种术式亦无统计学差异，因此该研究认为两种术式同样安全、有效[20]。

显微精索静脉高位结扎术通常采用经腹股沟与腹股沟下入路。Gontero P的研究发现在腹股沟入路通常可发现4.4支精索静脉，而采用腹股沟下入路通常可发现5.6支精索静脉。经腹股沟入路与腹股沟下入路显微VAC复发率分别是8%与14.9%。该研究认为经腹股沟入路进行显微VAC不仅易于暴露精索内动脉、静脉，可降低复发率[21]。Pan F等研究发现经腹股沟入路与腹股沟下入路相比，除术后第1日经腹股沟入路疼痛更明显外，2种入路在复发率、术后妊娠率方面并无差异[22]。两个不同的研究得出不同结论，可能与手术者对于不同入路手术的方法掌握不尽相同所造成。

经脐单孔腹腔镜是近些年来兴起的一种腹腔镜技术。Lee SW与Wang J等对传统腹腔镜与经脐单孔腹腔镜VAC进行了对比，两项研究均发现传统腹腔镜手术时间明显短于经脐单孔腹腔镜，但经脐单孔腹腔镜手术切口更为美观，在精液质量改善方面并无统计学差异[23，24]。

2.3 精索内动脉与淋巴管的保留 精索内包含精索内动脉、静脉与淋巴管。手术的理想效果为完全结扎精索内静脉，游离保留精索内动脉与淋巴管。由于精索内动、静脉较为细小，且精索内静脉往往4～6支，肉眼不易辨认，因此传统的开放VAC往往采用集束结扎精索血管。腹腔镜虽然有一定的视野放大效应，但由于操作不便，无法有效分离精索内动脉及淋巴管并加以保护。此外，由于精索内静脉分之较多，变异较大，术中往往出现结扎不完全、甚至漏扎的现象，造成术后VC复发、睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症的发生[17，18]。

Rizkala E采用腹腔镜VAC保留淋巴管与精索内动脉。其研究发现，与普通腹腔镜VAC相比，保留淋巴管与精索内动脉的VAC鞘膜积液发生率明显降低，但VC复发率明显上升(6%)，如仅保留淋巴管而不保留精索内动脉，VC复发率可下降至1.3%。因此，该研究认为保留淋巴管、不保留精索内动脉的腹腔镜VAC可媲美显微外科VAC[25]。但是腹腔镜手术与手术者的熟练程度有关，如过度追求保护精索内动脉，而漏扎精索内静脉，则易于导致术后复发率提高。

显微外科VAC术中寻找睾丸动脉与精索内淋巴管是该术式的关键步骤与难点。动脉的搏动是辨别动脉的主要依据。除此之外，通常还可借助于细针型多普勒超声探头辨认睾丸动脉。2项研究均发现采用血管多普勒超声辅助的显微外科VAC可显著节约手术时间、提高精索内动脉与静脉的发现率、改善精液参数。但血管超声多普勒的应用并无法增加淋巴管的发现率，也无法改善妊娠率[27]。

精索内淋巴管保留对于降低术后睾丸鞘膜积液的发生率至关重要。但由于精索内淋巴管较为细小，且色泽透明，肉眼极难分辨。Schwentner C采用显微外科VAC结合术中手术区域注射淋巴管显影剂可有效提高术中精索内淋巴管的辨认。与单纯应用显微外科VAC相比，该方法可将术后鞘膜积液的发生率由16%～20%降至0%[28]。

3 小结

对于成年男性不育伴有精液异常的临床或亚临床型VC均倾向于建议手术治疗。对于青春期男性，患侧睾丸体积小于健侧的VC亦倾向于手术治疗。显微外科VAC是目前治疗VC的首选方法。血管多普勒超声辅助的显微外科手术可协助辨认精索内动、静脉。手术区域注射淋巴管显影剂可协助术中辨认精索内淋巴管，减少术后鞘膜积液发生率。但VC的手术适应征及治疗的有效性与安全性仍需大规模、多中心的随机对照研究及长期随访进一步验证。

[1]Haddad NG, Houk CP, Lee PA.Varicocele: a dilemma in adolescent males. Pediatr Endocrinol Rev. 2014,11(2):274-283.

[2]Masson P, Brannigan RE. The varicocele.Urol Clin North Am. 2014,41(1):129-144.

[3]Kroese AC, de Lange NM,etal. Varicocele surgery, new evidence. Hum Reprod Update. 2013,19(4):317.

[4]Vanlangenhove P, Dhondt E, Everaert K,etal. Pathophysiology, diagnosis and treatment of varicoceles: a review. Minerva Urol Nefrol. 2014,66(4):257-282.

[5]刘贵伦, 杜文华, 邓晓莉,等. 长期站立位部队战士精索静脉彩超检查结果分析[J]. 西部医学, 2012, 24(4):705-706.

[6]李志清, 黄翔, 李俊,等. 腹腔镜经脐单孔三通道精索静脉高位结扎术60例[J]. 西部医学, 2012, 24(2):324-325.

[7]Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men[DB]. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD000479.

[8]Baazeem A, Belzile E, Ciampi A,etal. Varicocele and male factor infertility treatment: a new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. Eur Urol. 2011,60(4):796-808.

[9]National Collaborating Centre for Women′s and Children′s Health (UK). Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems: clinical guideline February 2004. http://www.nice.org.uk:80/nicemedia/pdf/CG011fullguideline.pdf.

[10] Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI. Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol. 2010,183(6):2309-2315.

[11] Kroese AC, de Lange NM, Collins J,etal. Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men[DB]. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD000479.

[12] Jungwirth, T. Diemer, G.R Dohle,etal. EAU guidelines on male infertility[M]. European Association of Urology, 2015:18-20.

[13] Cantoro U, Polito M, Muzzonigro G.Reassessing the role of subclinical varicocele in infertile men with impaired semen quality: a prospective study. Urology, 2015, 85(4):826-830.

[14] Nork JJ, Berger JH, Crain DS,etal. Youth varicocele and varicocele treatment: a meta-analysis of semen outcomes. Fertil Steril, 2014,102(2):381-387.

[15] Zhou T, Zhang W, Chen Q,etal. Effect of varicocelectomy on testis volume and semen parameters in adolescents: a meta-analysis[DB]. Asian J Androl. 2015 Feb 6. doi: 10.4103/1008-682X.148075.

[16] Alan J. Wein. Campbell-Walsh Urology, 9th. Elsevier′s Health Sciences Rights Department in Philadelphia[M]. PA, USA,2007:1496-1510.

[17] 许永德, 雷洪恩, 崔万寿,等. 精索静脉曲张临床诊疗进展[J]. 中国男科学杂志, 2015, 4(2):55-57.

[18] Mansour Ghanaie M1, Asgari SA, Dadrass N,etal.Effects of varicocele repair on spontaneous first trimester miscarriage: a randomized clinical trial[J]. Urol J, 2012,9(2):505-513.

[19] Pan F, Pan L, Zhang A,etal. Comparison of two approaches in microsurgical varicocelectomy in Chinese infertile males[J]. Urol Int, 2013,90(4):443-448.

[20] Wang J, Xia SJ, Liu ZH,etal.Inguinal and subinguinal micro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis[J]. Asian J Androl. 2015,17(1):74-80.

[21] Khan M, Khan S, Pervez A,etal. Evaluation of low ligation and high ligation procedures of varicocele[J]. J Coll Physicians Surg Pak, 2003,13(5):280-283.

[22] Gontero P, Pretti G, Fontana F,etal. Inguinal versus subinguinal varicocele vein ligation using magnifying loupe under local anesthesia: which technique is preferable in clinical practice[J]. Urology, 2005,66(5):1075-1079.

[23] Zhang M, Du L, Liu Z,etal. The effects of varicocelectomy on testicular arterial blood flow: laparoscopic surgery versus microsurgery[J]. Urol J. 2014,11(5):1900-1906.

[24] Lee SW, Lee JY, Kim KH,etal. Laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopic varicocele ligation in men with palpable varicocele: a randomized, clinical study[J]. Surg Endosc, 2012,26(4):1056-1062.

[25] Wang J, Xue B, Shan YX,etal. Laparoendoscopic single-site surgery with a single channel versus conventional laparoscopic varicocele ligation: a prospective randomized study[J]. J Endourol. 2014,28(2):159-164.

[26] Rizkala E, Fishman A, Gitlin J,etal. Long term outcomes of lymphatic sparing laparoscopic varicocelectomy[J]. J Pediatr Urol. 2013,9(4):458-463.

[27] Borruto FA, Impellizzeri P, Antonuccio P,etal. Laparoscopic vs open varicocelectomy in children and adolescents: review of the recent literature and meta-analysis[J]. J Pediatr Surg. 2010,45(12):2464-2469.

[28] Guo L, Sun W, Shao G,etal.Outcomes of Microscopic Subinguinal Varicocelectomy With and Without the Assistance of Doppler Ultrasound: A Randomized Clinical Trial[DB]. Urology. 2015 Aug 13. pii: S0090-4295(15)00731-1. doi: 10.1016/j.urology.2015.08.002.[Epub ahead of print]

Progress in operation of varicocele

LIU Liangren, YANG BoreviewingREN Shangqing, FANG Kun, REN Zhengju, DONG Qiangchecking

(DepartmentofUrology/UrologicalInstitute,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Varicocele is one of the most common diseases which induced male infertility, operation is the most important treatment. A great many experiments have been made about operation of VC. Open surgery, microsurgery, laparoscopy and embolization are commonly used for VC. However, controversies were existed about indication and choice of operation type in treatment of VC. Therefore, this review was overviewed on the progress of operation of VC currently.

Varicocele; Operation; Progress

国家自然科学基金青年基金(81200551)； 四川省科技厅支撑计划项目(2015SZ0230)

△杨博与柳良仁对该文章具有同等贡献，为共同第一作者

董强，教授，本刊常务编委，E-mail: dqiang888@163.com

R 697+24

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.042

2015-10-08； 编辑： 张文秀)