利拉鲁肽联合替米沙坦对早期糖尿病肾病患者血中TNF-α、IL-6及TGF-β1水平的影响*

杨冉 王韫芳 张维

利拉鲁肽联合替米沙坦对早期糖尿病肾病患者血中TNF-α、IL-6及TGF-β1水平的影响*

杨冉1王韫芳1张维2

(1.冀中能源峰峰集团总医院北院区肾内二科， 河北 邯郸 056001;2.成都医学院第一附属医院， 成都 四川 610500)

目的 探讨人胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)类似物利拉鲁肽联合小剂量血管紧张素Ⅱ (ANG Ⅱ) AT1受体拮抗剂替米沙坦，对早期糖尿病肾病患者生化指标及血中炎症介质TNF-α、IL-6及TGF-β1水平的影响。 方法 将200例符合诊断标准的早期糖尿病肾病患者随机平均分为2组，即利拉鲁肽+替米沙坦组和替米沙坦组(n=100)。分别对治疗前与治疗10周后患者生化指标包括糖化血红蛋白(HbA1c)、24小时尿白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(Cr)和血尿素(UA)，以及血中TNF-α、IL-6和TGF-β1水平进行检测。结果 经10周治疗后2组患者UAER、Cr和UA以及血中炎症介质TNF-α、IL-6和TGF-β1水平均较治疗前均有显著改善，差异均有计学意义(P均<0.05)。同时发现利拉鲁肽+替米沙坦组较替米沙坦组改善更加显著，差异均有统计学意义(P均<0.05)。治疗前与治疗后替米沙坦组患者HbA1c变化未见统计学差异(P>0.05)。而利拉鲁肽+替米沙坦组患者HbA1c在治疗10周后较治疗前有显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 人胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)拟似物利拉鲁肽联合小剂量血管紧张素Ⅱ (ANG Ⅱ) AT1受体拮抗剂替米沙坦和单用小剂量替米沙坦均可有效改善糖尿病肾病患者的生化指标以及与糖尿病肾病相关的炎症反应，且使用利拉鲁肽联合小剂量替米沙坦治疗的患者改善更加显著。该结果表明进一步加强血糖控制可以有效延缓糖尿病肾病的发展；同时也表明利拉鲁肽可能可以通过独立于降糖外的其他机制直接改善了糖尿病肾病相关的炎症反应，但仍需大样本的临床研究进一步的证实其价值。

糖尿病肾病； 利拉鲁肽； 替米沙坦

流行病学调查研究表明目前全球糖尿病(diabetes mellitus, DM)发病人数约为2.4亿至3.0亿人之间，同时根据世界卫生组织(world health organization, WHO)数据显示糖尿病患者的患病率约以每年10%的速度递增[1-6]。同时，研究表明糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病最重要的并发症之一，亦为最重要的死亡原因[1-6]。据WHO的数据分析至2030年糖尿病肾病的患病率将达到4.4%，患病总人数将有可能达到3.66亿人[1-6]。基础研究证实高糖代谢产生的终末糖基化产物(advanced glycation end products, AGE)是诱导糖尿病肾病发生和发展的根本原因，抑制AGE诱导的肾小球炎症反应是治疗的根本[7, 8]。目前研究显示胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1)拟似物具有促进胰腺β细胞分泌胰岛素的作用，同时还具有抑制炎症反应和器官保护等多种药理学活性[9, 10]。Yi B等的研究发现在高糖状态下GLP-1拟似物艾塞那肽(exendin-4)可以通过抑制AGE受体(receptor for advanced glycation end products, RAGE)的表达对心肌细胞产生保护作用[11]。本临床研究的目的是观察人胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)类似物利拉鲁肽(liraglutide)联合小剂量血管紧张素Ⅱ (ANG Ⅱ) AT1受体拮抗剂替米沙坦(telmisartan)对早期糖尿病肾病患者生化指标及血中炎症介质TNF-α、IL-6及TGF-β1水平的影响。

1 病例诊断与排除标准

1.1 诊断标准 糖尿病的诊断标准和分型参照2010年WHO关于糖尿病的诊断标准[12]。同时参照国际糖尿病肾病诊断分期标准即糖尿病患者3个月内尿检查连续2次尿白蛋白排泄率(UAE)稳定在20至200 μg/min (UAE为30至300 mg/24h)范围内，并排除原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染和酮症酸中毒等引起尿白蛋白增加的因素[12]。

1.2 排除标准 排除标准包括：年龄小于30岁和大于70岁者；有严重糖尿病急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和严重感染者；不愿意参加和不合作者(包括不按规定配合控制饮食及不按规定用药和进行指标检查者)；心、肝和脑等脏器有严重器质性病变者；患有其他严重疾病者(包括恶性肿瘤、1年以内的心肌梗死、严重精神疾病、慢性乙醇中毒及重金属中毒者等)；孕妇及哺乳期妇女。

2 方法

2.1 干预方法 选取我院2012年05至2015年03月的DN 患者200例，研究前血糖均已控制在10 mmol/L以下且均为在三个月内未有使用DPP-4抑制剂或GLP-1拟似物治疗的用药史，凡血压超过135/85mmHg者给予抗降压药治疗(用钙离子拮抗剂，均未在三个月内使用ACEI或ARB治疗的历史)，控制血压小于135/85mmHg。利拉鲁肽+替米沙坦组(治疗组) 100例患者，其中男45例，女55例，年龄(66.8±14.7)岁，在降血糖和控制血压治疗的基础上加用小剂量替米沙坦(telmisartan美卡素，德国勃林格殷格翰，国药准字J20090089，40 mg/天，每日1次)和利拉鲁肽(liraglutide诺和力，诺和诺德(中国)制药有限公司，国药准字J20110026，第一周起始剂量0.6 mg/次，每日1次；第二周起1.2 mg/次，每日1次)，共10 周。替米沙坦组(对照组)100例，其中男48例，女52例；年龄(67.4±13.5)岁，给予小剂量替米沙坦治疗。两组间年龄和性别等经统计学处理，差异无显著性，具有可比性(P均>0.05)。干预过程中2组患者未见明显的不良反应。

2.2 血液生化指标 在干预前和干预10周后分别留取空腹静脉血。分别对糖化血红蛋白(HbA1c)、24小时尿白蛋白排泄率(UAER)、血肌酐(Cr)和血尿素(UA)进行测定。

2.3 血中炎症介质TNF-α、IL-6及TGF-β1 取患者治疗前与治疗10周后清晨空腹静脉血。根据ELISA试剂盒(R&D Systems, USA)说明书方法，对血中炎症介质TNF-α、IL-6及TGF-β1水平进行检测。

2.4 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件进行分析，计量资料用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 生化指标比较 经10周治疗后，两组患者24h UAER、Cr和UA均较治疗前有显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。替米沙坦组HbA1c与治疗前比较未见差异(P>0.05)。与替米沙坦组比较，利拉鲁肽+替米沙坦组HbA1c、24h UAER、Cr和UA降低更明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

3.2 血中炎症介质TNF-α、IL-6和TGF-β1比较 经过10周的治疗后，2组患者血中炎症介质TNF-α、IL-6和TGF-β1水平均较治疗前有显著降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。与替米沙坦组相比较，利拉鲁肽+替米沙坦组血中炎症介质TNF-α、IL-6和TGF-β1水平下降更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

4 讨论

据流行病学调查发现糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)已成为导致慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)最重要的病因之一，同时发现糖尿病肾病亦成为糖尿病最常见的并发症(累计率高达30%～35%)和致死因素[1-5]。吴云涛等的流调显示我国糖尿病肾病约占终末期肾功能衰竭(end-stage renal disease, ESRD)的15%左右，并有逐年增加的趋势。故研究和开发新的预防和治疗糖尿病肾病的药物将会具有重要的价值和意义[15]。

表1 生化指标比较

注：①与治疗前相比较P<0.05；②与替米沙坦治疗组相比较P<0.05

表2 血中TNF-α、IL-6和TGF-β1水平

注：①与治疗前相比较P<0.05；②与替米沙坦治疗组相比较P<0.05

目前研究发现高血糖(hyperglycemia)状态诱导产生的的终末糖基化产物(AGE)通过其受体(RAGE)诱导的肾小球系膜细胞激活、肾小球足细胞和血管内皮细胞损伤及相关的肾小球异常的炎症反应是导致糖尿病肾病的根本原因[7,8]。随着病情的发展过度激活的系膜细胞将合成并分泌大量胶原纤维和层粘连蛋白等细胞外基质(ECM)最终导致肾小球硬化的发生，故糖尿病肾病又称为糖尿病肾小球硬化症(diabetic glomerulosclerosis)，其主要的特征性病理学改变为肾小球系膜基质重度增生导致的结节状硬化，由于该结节在PASM染色下呈同心圆排列，故称为KW结节。KW结节的出现对于糖尿病肾病的病理诊断具有重要的诊断价值[7,8,16]。进一步的研究表明糖尿病时肾脏组织局部的肾素血管紧张素系统(renin-angiotensin system, RAS)过度的激活亦在糖尿病肾病的发生和发展过程中扮演着重要的角色[17]。目前血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)和血管紧张素Ⅱ (ANG Ⅱ) AT1受体拮抗剂已成为糖尿病肾病的重要治疗药物[17]。

胰高血糖素样肽-1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1)是一种肠道L-细胞合成和分泌的肽类样激素。研究发现GLP-1通过其受体GLP-1R发挥生理学效应，GLP-1主要由二肽基肽酶IV (DPP-4)分解代谢[18]。当GLP-1与胰腺β细胞表面的GLP-1R结合后通过活化cAMP/PKA信号通路一方面诱导细胞膜KATP通道失活导致细胞出极化，另一方面使Ca2+通道开放导致Ca2+内流促进胰岛素囊泡的胞吐过程，同时近期研究显示GLP-1还可以直接诱导β细胞胰岛素的合成[18-20]。目前GLP-1拟似物如利拉鲁肽和艾塞那肽以及DPP-4抑制剂包括沙格列汀和西格列汀已广泛应用于2型糖尿病的临床治疗。近来大量研究还发现GLP-1R在肾脏、心脏、神经和肺组织等胰腺外器官均有广泛的表达[18-20]。Chang MW等人的研究发现西格列汀可以通过抑制MMP-9和TNF-α等炎症介质以及NOX-1和NOX-2等活性氧化产物的合成和释放有效减轻缺血-再灌注(ischemia-reperfusion, IR)诱导的大鼠肾功能损伤[19]。Kodera R等的研究还证实DPP-4抑制剂PKF275-055可以通过抑制NF-κB信号通路有效抑制糖尿病模型大鼠肾脏组织的病理改变[20]。此外，陈攀等人在一项糖尿病肾病的临床观察研究中显示DPP-4抑制剂沙格列汀对于早期糖尿病肾病的治疗和炎症水平控制具有积极的价值和意义[12]。在本临床研究中我们对患者的生化指标进行分析后发现经过10周的治疗后，2组患者24h UAER、Cr和UA均较治疗前有显著降低 (P均<0.05)。替米沙坦组HbA1c与治疗前比较未见差异(P>0.05)。与替米沙坦组相比较，利拉鲁肽+替米沙坦组HbA1c、24h UAER、Cr和UA降低更明显。该结果首先表明利拉鲁肽有助于糖尿病患者的血糖控制，同时亦提示小剂量替米沙坦和利拉鲁肽对早期糖尿病肾病患者肾小球均具有保护作用，且替米沙坦和利拉鲁肽具有协同作用。同时，我们对糖尿病肾病导致的肾小球炎症反应相关的炎症介质TNF-α、IL-6和TGF-β1的表达水平进行了分析，结果表明利拉鲁肽和替米沙坦均对糖尿病肾病导致的肾小球炎症反应有显著的抑制作用，且替米沙坦和利拉鲁肽具有协同效应。

5 结论

人胰高血糖素样肽-1 (GLP-1)拟似物利拉鲁肽联合小剂量血管紧张素Ⅱ (ANG Ⅱ) AT1受体拮抗剂替米沙坦和单用小剂量替米沙坦均可有效改善糖尿病肾病患者的生化指标，以及与糖尿病肾病相关的炎症反应，利拉鲁肽与小剂量替米沙坦治疗具有协同效应。同时亦提示进一步加强血糖控制可以有效延缓糖尿病肾病的进展，且利拉鲁肽可以通过独立于降糖外的其他机制直接改善了糖尿病肾病相关的炎症反应，且尚需大样本的临床研究证实其价值。

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Liraglutide combined with low dosage telmisartan decreases the serum levels of TNF-α, IL-6 and TGF-β1 in patients with early diabetic nephropathy

YANG Ran1, WANG Yunfang1, ZHANG Wei2

(1.TheSecondDepartmentofNephrology,JizhongEnergyFengfengGroupHospital,Handan056001,Hebei,China;2.TheFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollage,Chengdu610500,China)

Objective To explore the value of glucagon like peptide-1 (GLP-1) analog liraglutide combined with low dosage telmisartan on biochemical indicators and the serum levels of TNF-α, IL-6 and TGF-β1 in patients with early diabetic nephropathy. Methods 200 patients with early diabetic nephropathy with chosen standards were randomly divided into liraglutide combined with low dosage telmisartan treatment group (treatment group) and low dosage telmisartan treatment group (control group). Before and after 10 weeks interventions, HbA1c, UAER, CR, UA and the serum levels of TNF-α, IL-6 and TGF-β1 were analyzed.Results After 10 weeks interventions, UAER, CR, UA and the serum levels of TNF-α, IL-6 and TGF-β1 were noticeably improved in two groups (P<0.05 in all). Moreover, the improvements in treatment group were more significant than that in control group (P<0.05 in all). Then, our results also figured out that no difference on HbA1c was found in control group after 10 weeks treatments (P>0.05). Nevertheless, the level of HbA1c in treatment group was remarkably reduced after 10 weeks treatments (P<0.05). Conclusion Glucagon like peptide-1 (GLP-1) analog liraglutide combined with low dosage AT1R blocker telmisartan is a safe and effective method for the treatment of patients with early diabetic nephropathy in clinic practice.

Diabetic nephropathy; Liraglutide; Telmisartan

四川省教育厅课题(11ZB172)

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.013

2015-10-08； 编辑： 张翰林)