无发热结石性脓肾患者微创术后炎症综合征的影响因素*

周栋 李富宇

无发热结石性脓肾患者微创术后炎症综合征的影响因素*

周栋1李富宇2

(1.射洪县中医院外二科，四川 射洪 629200；2.四川大学华西医院普外科， 四川 成都 610041)

目的 探讨无发热结石性脓肾患者行经皮肾镜碎石术(PCNL)后全身炎症反应综合征(SIRS)的影响因素。方法 选取住院行PCNL患者286例，根据是否发生全身炎症反应综合征(SIRS)，将患者分为SIRS组56例和非SIRS组230例。统计患者一般临床资料和各实验室指标，对比分析各个因素对SIRS发生的影响。结果 单因素分析显示，两组患者在结石数量、手术时间、术前使用抗生素、肾功能不全、手术是否为单通道、术中灌洗液流速、是否需要输血和术前尿路感染方面均存在显著性差异(P<0.05或P<0.01)，Logistic回归分析显示以上因素为SIRS发生的独立危险因素。结论 为降低PCNL术后发生SIRS的风险，对结石数量多、肾功能不全、术前未使用抗生素、术前尿路感染的患者应给予相关预防处理，术中尽量缩短手术时间，开单通道，降低灌洗液流速和出血量。

结石； 经皮肾镜碎石术； 全身炎症反应综合征； 危险因素

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotripsy，PCNL)作为上尿路结石的主要治疗方法，具有创伤小、风险低、并发症少和恢复快等优点[1]。随着PCNL应用的逐渐广泛，其引起的并发症越来越受到关注，尤其是全身炎症反应综合征(system inflammatory response syndrome，SIRS)[2]。SIRS是多器官功能不全的重要发病基础，其临床表现可以提供脓毒症的早期预警以及诊断依据[3]。本文探讨PCNL术治疗无发热结石性脓肾术后发生SIRS的危险因素，旨在为预防SIRS的发生，确保患者PCNL围术期的安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月～2014年12月行PCNL患者286例。根据是否发生SIRS，将患者分为SIRS组56例和非SIRS组230例。排除标准[4]：术前发热者；合并严重心肺肝疾病；心脏传导功能异常或严重心、肺功能不全的患者；术前基础心率> 90/min。SIRS的诊断标准[5]为心率>90次/min；体温>38℃或<36℃；术后白细胞>1.2万/L或<0.4万/L；呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa。符合以上2条或2条以上者即为SIRS。患者的签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 实验室检查 所有患者常规行静脉肾盂造影、双肾CT检查；常规行中段尿细菌培养加药物敏感试验；血液检查包括空腹血糖(FBG)、血脂[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)，24 h尿蛋白和血清白蛋白。

1.2.2 手术方法[3]先于截石位下行输尿管插管，再转为俯卧位。B超定位下于第12肋下或第11肋间腋后线至肩胛下角线间选择穿刺点。穿刺成功后用筋膜扩张器逐级扩张到F18或F20，并留置相应peel-away鞘。用高压灌注泵脉冲灌注生理盐水，采用钬激光(30～60 w)碎石。碎石取石后置入双J管，并留置肾造瘘管。

1.2.3 观察指标 包括：性别、年龄、结石体积、结石成分、手术时间、术前使用抗生素、手术是否为单通道手术、是否需要输血、术中灌洗液流速、经济收入、职业、吸烟史、饮酒史、体质指数(BMI)等，分析这些可疑危险因素与SIRS的关系，筛选发病相关因素。

1.3 统计学分析 所有资料采用SPSS 18.0进行分析处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示并行t检验。多因素分析采用Logistic分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 无发热结石性脓肾患者行微创手术后发生全身炎症反应综合征的相关单因素分析结果显示，两组患者比较，在结石数量、手术时间、术前使用抗生素、肾功能不全、手术是否为单通道、术中灌洗液流速、是否需要输血和术前尿路感染方面均存在显著性差异(P<0.05或P<0.01)，其它指标比较两组无显著性差异(P>0.05)，见表1。

2.2 多因素分析 SIRS作为应变量，其他人口统计学资料、临床特点及实验室检查结果作为自变量，应用Logistic回归分析无发热结石性脓肾患者行微创手术后发生全身炎症反应综合征的相关危险因素结果显示，结石数量、手术时间、术前使用抗生素、肾功能不全、手术是否为单通道、术中灌洗液流速、是否需要输血和术前尿路感染是无发热结石性脓肾患者行微创手术后发生全身炎症反应综合征的独立危险因素，见表2。

表1 微创患者术后炎症综合征的相关因素

Table 1 The related factors of systemic inflammatory response syndrome of 5 patients with calculous pyonephrosis after minimally invasive operation

因素SIRS组(n=56)非SIRS组(n=230)t/χ2P性别 男341280.698>0.05 女22102年龄(岁)46.5±8.545.1±9.60.545>0.05经济收入 ≤3000元14520.436>0.05 >3000元42178职业 农民23761.323>0.05 城镇居民33154吸烟 是12461.134>0.05 否44204饮酒 是341400.783>0.05 否22110结石体积(ml)7.4±2.58.2±3.10.711>0.05结石数量 单发6655.144<0.05 多发50165手术时间(min)103.6±18.578.3±15.62.399<0.05术前使用抗生素 是231784.650<0.05 否3352肾功能不全 是3612312.042<0.01 否20107手术是否为单通道 是221305.893<0.05 否34100术中灌洗液流速(ml/min) >50040845.302<0.05 ≤50016146是否需要输血 是18124.093<0.05 否38218术前尿路感染 是45346.395<0.01 否11196BMI(kg/m2)24.62±2.1325.13±1.820.937>0.05TC(mmol/L)4.63±0.744.38±0.670.394>0.05TG(mmol/L)1.99±0.211.25±0.340.188>0.05LDL(mmol/L)3.89±0.553.81±0.650.511>0.05HDL(mmol/L)1.43±0.221.39±0.310.567>0.05SCr(umol/L)96.34±10.8395.49±10.250.234>0.05BUN(mmol/L)2.56±0.262.45±0.200.185>0.05FBG(mmol/L)5.45±0.895.33±0.920.901>0.05hs-CRP(μg/mL)2.15±0.442.18±0.380.541>0.05

表2 无发热结石性脓肾患者微创术后全身炎症反应综合征的相关危险因素Logistic回归分析

Table 2 The related risk of systemic inflammatory response syndrome factor regression analysis of 5 patients with calculous pyonephrosis after minimally invasive operation

因素 βSEWaldχ2POROR下限OR上限结石数量-0.6400.047185.4520.0001.8971.7302.080手术时间0.6990.3105.0720.0242.0131.0953.700术前使用抗生素0.6890.3404.0960.0421.9931.0223.886肾功能不全1.0790.5014.6300.0302.9421.1017.861手术是否为单通道-1.8510.25054.4270.0000.1570.0960.257术中灌洗液流速-1.1020.4685.5440.0193.0121.2037.541是否需要输血1.1320.27716.6880.0003.1021.8025.339术前尿路感染1.3610.34115.9000.0003.9011.9987.616

3 讨论

临床对PCNL后发生SIRS的机制尚不十分清楚，可能与结石合并感染的细菌及其毒素在创伤及高压灌注的作用下进入血液有关[6]。了解PCNL术后发热的影响因素，对于预防术后SIRS的发生具有重要意义。

本研究286例行PCNL患者中有56例术后发生SIRS，占19.58%。陈亮等报道182例PCNL患者术后发生SIRS38例，占20.88%，与本文结果基本一致[1]。曹振龙等报道183例PCNL手术患者SIRS发生率为 31.1%[4]。Draga等报道SIRS发生率为11.2%[7]。

单因素分析显示，SIRS组和非SIRS组比较，在结石数量、手术时间、术前使用抗生素、肾功能不全、手术是否为单通道、术中灌洗液流速、是否需要输血和术前尿路感染方面存在显著性差异(P<0.05或P<0.01)，其它指标比较两组无显著性差异(P>0.05)。以SIRS为应变量，其他人口统计学资料、临床特点及实验室检查结果为自变量，应用Logistic回归分析显示，结石数量、手术时间、术前使用抗生素、肾功能不全、手术是否为单通道、术中灌洗液流速、是否需要输血和术前尿路感染是无发热结石性脓肾患者行微创手术后发生SIRS的独立危险因素。

结石数量多，残留碎石片若不能全部清除，会使感染难以控制，可能是SIRS发生与结石数量有关的原因。多为学者证实手术时间越长，术中出血量越多，PCNL患者越容易引发SIRS[6,8,9]。本文显示PCNL术中灌注生理盐水可导致患者体温降低，手术时间延长将会使患者低体温状态持续，心血管功能发生改变、凝血功能出现障碍，出血量增加，SIRS的发生率上升。PCNL术中灌洗液流速也与SIRS的发生有关。陈亮认为，流量大可能与肾积脓视野浑浊有关，其他原因可能与术中出血用电极止血有关，增加感染物质反流入血。肾功能不全的患者也增加了发生SIRS的几率。术前存在尿路感染是引起术后发热的重要原因，因此对于术前存在尿路感染的患者应给与足够重视，预防SIRS的发生。本文发现多通道手术增加了SIRS的发生率，可能与感染物质更容易经穿刺通道上的小血管进入循环系统有关。

针对以上因素，我们认为进行PCNL时应注意：①术前尽量控制尿路感染，积极给予抗生素治疗，降低术后发生感染的风险。②术中应尽量缩短手术时间，减少出血量，避免过高流速的高压灌流，尤其对肾功能不全患者应慎重，尽量安排技术熟练的医生，尽量减少手术通道。

4 结论

本研究提示，对结石数量多、肾功能不全、术前未使用抗生素、术前尿路感染的患者应给予相关预防处理，术中尽量缩短手术时间，开单通道，降低灌洗液流速和出血量，可降低PCNL术后发生SIRS的风险。

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Influence factors of systemic inflammatory reaction syndrome of apyrexic calculous pyonephrosis patients after percutaneous nephrolithotripsy

ZHOU Dong,LI Fuyu

(1.DepartmentofTheSecondSurgery,ShehongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Shehong629200,Sichuan,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Objective To analyze the influence factors of systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS) of apyrexic calculous pyonephrosis patients after percutaneous nephrolithotripsy (PCNL). Method 286 patients undergoing PCNL were divided into SIRS group (n=56) and non-SIRS group (n=230). The general clinical data and experiment data were collected and analyzed. Results Single factors analysis showed that there was significant difference between stone number, operation duration, with antibiotics before operation, rental insufficiency, tract, douche follow rate, with or without transfusion and urinary tract infection of two groups (P<0.05 orP<0.01). Logistic regression analysis indicated that all these factors were dependent risk factors of SIRS after PCNL. Conclusion In order to decrease the occurrence rate of SIRS, the patients with many stones, renal insufficiency, unused antibiotics before operation and urinary tract infection were treated with related measures before operation, and should be decreased the operation time, douche follow rate and bleeding. 【Key words】 Stone; Percutaneous nephrolithotripsy; System inflammatory response syndrome; Risk factors

国家自然科学基金(30801111)

R 692.4

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.012

2015-01-20； 编辑： 陈舟贵)