基于病例资料分析再认识肾-心综合征*

袁发焕 黄丽 光丽霞 庞芳

基于病例资料分析再认识肾-心综合征*

袁发焕 黄丽 光丽霞 庞芳

(全军肾脏病中心·第三军医大学新桥医院肾内科，重庆 400037)

背景 肾衰患者发生其他脏器功能衰竭的现象临床非常普遍，被定义为肾-心综合征。但我们在临床发现，并非所有肾衰患者合并其他器官衰竭均是肾-心综合征所致。目的 弄清肾衰患者并发其他器官衰竭的主要原因和机制。方法 分析我科2010年1月1日到2014年12月30日出院第一诊断为急性肾功能衰竭(307例)和慢性肾功能衰竭(1756例)的出院病历，比较并发与不并发其他器官功能衰竭患者的原发病因、性别、年龄、肾功能、血钾、总二氧化碳、C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子α以及转归。结果 没有合并其他器官功能衰竭的急性肾衰患者全部治愈，而合并多器官功能衰竭的患者死亡率高达15.7%(P<0.001)。伴与不伴其他器官功能衰竭的急性肾衰患者之间的性别、年龄、血肌酐、血钾、总二氧化碳无显著差别(P>0.05)，而伴其他器官功能衰竭的急性肾衰患者的C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子α却显著高于不伴其他器官衰竭的患者(P<0.001)。由重症胰腺炎、创伤和重症感染所导致的急性肾衰全部合并了其他器官衰竭，而由失血、脱水和造影剂肾病所导致的急性肾衰却无1例发生其他器官衰竭。在伴与不伴其他器官衰竭的慢性肾衰患者之间，原发病、性别、年龄、C反应蛋白、白介素-6、肿瘤坏死因子α无显著差别(P>0.05)，而伴其他器官衰竭的慢性肾衰患者的血肌酐、血钾显著增高，总二氧化碳显著低于不伴其他器官衰竭的患者(P<0.01)。结论 急性肾衰并发其他器官衰竭主要是由于严重的原发病因通过全身炎症反应综合征所致，而不是以往认为的肾-心综合征；慢性肾衰并发其他器官衰竭主要是由于肾心综合征所致。

肾心综合征；急性肾衰；慢性肾衰；全身炎症反应综合征

1 引言

任何重要器官功能障碍，都有可能导致其他器官损伤甚至功能障碍。可是不同专业学者对于器官之间相互影响的现象的认识、理解、描述五花八门，直到Ronco代表欧洲专家组发表了心-肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)的定义及其分型[1]，才基本达成共识。但该分型并非完美无缺，本人曾于3年前对Ronco的分型提出了自己的看法和建议[2]。以往，多把肾衰患者出现其他脏器功能衰竭，归为肾-心综合征，因而把主要注意力集中在对肾的治疗，而忽略了对其他重要诱发因素的甄别和处理，导致临床对复杂重症患者救治效果差。我们在临床观察中发现，并非所有肾衰患者出现其他脏器功能衰竭均是肾-心综合征，而是其他原因所致。本文基于对我科的病人资料分析，评述对肾-心相互影响的再认识，以期对基础、临床的深入研究提供帮助与借鉴。

2 Ronco关于心肾综合征的定义及其分型[1]

1型CRS，又名急性心-肾综合征(Acute Cardio-renal Syndrome，ACRS)：指心功能急剧恶化(包括高血压性急性肺水肿、慢性充血性心力衰竭急性失代偿、心源性休克、急性右心功能不全)导致急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)。

2型CRS，又名慢性心肾综合征(chronic Cardio-renal syndrome，CCRS)：指慢性充血性心力衰竭导致的慢性肾脏损伤。

3型CRS，又名急性肾心综合征(acute reno-cardiac syndrome，ARCS)：指在急性肾缺血、肾中毒、急进性肾炎等情况下，因肾功能急剧恶化所导致的急性心脏损伤(如心力衰竭，心律失常，心肌缺血)。

4型CRS，又名慢性肾-心综合征(chronic reno-cardiac syndrome，CRCS)：指原发性慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)，因慢性肾衰(chronic renal failure, CRF)所导致的心功能降低、心肌肥厚、和/或心血管事件风险。

5型CRS，又名继发性心肾综合征(secondary cardio-renal syndrome，SCRS))：指由于败血症(sepsis)等系统性疾病所导致的心脏和肾脏同时或先后发生的急性损伤。

3 病例资料分析

查阅我科2010年1月1日到2014年12月30日这5年期间第一诊断分别为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭的出院病例，并进行相关统计分析。

3.1 第一诊断为急性肾功能衰竭病人307人，其中92人合并其他器官功能衰竭，占29.9%，各相关对比、分析见表1～3。

表1 307例急性肾功能衰竭病人的合并症及其预后

Tab 1 The complication and outcome of 307 cases of acute renal failure

分组病例数(×10-2)合并衰竭器官(×10-2)治愈例数死亡例数无合并症215(70.1)215(100)0(0)有合并症92(29.9) 心衰31(33.7)31(100)0(0) 呼衰2(2.1)2(100)0(0) 肝衰8(8.7)8(100)0(0) ≥3器官衰竭51(55.5)43(84.3)8(15.7)

表2 有无合并症的急性肾衰原发病因对比[n(×10-2)]

表3 急性肾衰基本情况及其炎症状态对比

3.2 第一诊断为慢性肾功能衰竭(CKD3-5期)者1756人，其中合并其他器官衰竭者216人(贫血、酸中毒、电解质紊乱、无症状的心电图异常、心脏增大等并发症未计算为器官功能衰竭)，占全部慢性肾功能衰竭患者的12.3%，各相关比较见表4～6。

表4 1756例第一诊断为慢性肾功能衰竭病人的合并症及其预后[n(×10-2)]

表5 有无合并症的慢性肾衰原发病因对比[n(×10-2)]

表6 有无合并症的慢性肾衰基本情况、肾功能和炎症状态对比分析

4 讨论

本文基于出院第一诊断为急性肾功能衰竭307例和慢性肾功能衰竭1756例患者的资料分析结果显示：无论是急性肾衰还是慢性肾衰，合并其他脏器功能衰竭，将严重影响患者预后，我科307例急性肾功能衰竭患者中，未并发其他脏器功能衰竭的215例，全部治愈；92例合并了其他脏器功能衰竭，其中41例分别合并心衰、呼衰、肝衰等1个脏器功能衰竭的患者，也全部治愈；而51例合并3个以上多脏器功能衰竭的患者，有8例死亡，死亡率高达15.7%，说明急性肾功能衰竭合并多器官功能衰竭的患者，预后差，与文献报道一致[3]。在1756例慢性肾功能衰竭患者中，216例发生了其他脏器功能衰竭，其中170例合并了急性左心衰或者慢性充血性心衰，通过积极治疗，均得以好转出院或进入维持性透析，而46例合并3个以上多脏器功能衰竭的或者，12例死亡，死亡率高达26.1%，说明慢性肾功能衰竭患者合并多脏器功能衰竭时预后差。

急性肾功能衰竭是否合并其他脏器功能衰竭与原发病因密切相关，对比分析我科有无合并其他脏器功能衰竭的两组病例，发现两组患者年龄、性别、血肌酐、血钾、总CO2等指标均无显著差异，说明患者年龄、性别、肾功能损害程度，不是导致其他脏器功能衰竭的主要原因。分析两组患者的原发病因发现，由缺血、脱水、造影剂中毒而诱发的急性肾功能衰竭，无1例并发其他器官功能衰竭，而由创伤、重症胰腺炎、重症感染诱发的急性肾功能衰竭，无一例外，全部合并有其他器官功能衰竭，说明诱发急性肾功能衰竭的原发病因，在患者是否并发其他脏器功能衰竭中起有决定性的作用。分析两组患者C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等炎症因子，发现合并其他脏器功能衰竭患者的炎症因子数十倍的增高，显著高于未发生其他脏器功能衰竭的患者，提示创伤、重症胰腺炎、重症感染等原发病因通过全身炎症反应同时或先后对全身各重要脏器引起损伤效应，甚至功能衰竭[4]。我们的资料提示，对于急性肾衰而言，大部分合并其他脏器功能衰竭的患者，并非是以往所认为的由于钠水潴留、高血压、尿毒素等机制所导致的“肾-心综合征”[5]所致，而是由严重的原发病因通过全身炎症反应综合征所致。

慢性肾功能衰竭是否合并其他脏器功能衰竭与肾衰的程度密切相关，对比分析本文资料是否合并其他器官功能衰竭的慢性肾衰患者，发现两组患者年

龄、性别及CRP、IL-6、TNF-α等炎症因子均无显著差别，说明这些因素不是慢性肾衰患者合并其他器官功能衰竭的主要原因。分析两组患者的原发病因，有其他器官功能衰竭合并症的患者除糖尿病肾病显著高于无其他器官功能衰竭合并症者外，无显著差别，提示原发病因为糖尿病肾病者，易合并其他器官功能衰竭，这可能与糖尿病损伤全身血管和神经有关。分析两组的肾功能指标发现，合并其他器官功能衰竭患者的血肌酐、血钾显著增高，而总CO2显著低于无其他器官功能衰竭的患者，说明对于慢性肾功能衰竭患者，是否合并其他脏器功能衰竭，主要取决于患者的肾功能状态，肾功能衰竭程度越严重，其他器官损伤越重。我们的资料提示，对于慢性肾功能衰竭而言，大部分合并其他脏器功能衰竭的患者，都是由于肾功能衰竭所导致的毒素、酸中毒、电解质紊乱等机制所导致的“肾-心综合征”所致。

5 结论

急性肾功能衰竭合并其他脏器功能衰竭主要是由于创伤、重症胰腺炎、重症感染等原发病因通过全身炎症反应对全身各重要器官的损伤效应所致，而非肾-心综合征；而慢性肾功能衰竭合并其他脏器功能衰竭主要是由于肾-心综合征所致。

[1] Ronco C, Chionh CY, Haapio M,etal. The Cardiorenal Syndrome[J]. Blood Purif, 2009,27(1):114-126.

[2] 袁发焕，光丽霞，庞芳.心肾对话的有关定义和机制及其生物学标志[J].中国中西医结合肾病杂志,2012，13(3):259-263.

[3] Yadav H, Harrison AM, Hanson AC,etal. Improving the Accuracy of Cardiovascular Component of the Sequential Organ Failure Assessment Score[J]. Cri Care Med,2015,43(7):1449-1457.

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[5] Tsuruya K, Eriguchi M. Cardiorenal syndrome in chronic kidney disease[J]. Current opinion in nephrology and hypertension, 2015,24(2):154-162.

Recognition of reno-cardiac syndrome from analyses of patients

YUAN Fahuan,HUANG Li,GUANG Lixia,etal

(DepartmentofNephrology,XinqiaoHospital,TMMU,Chongqing400037,China)

Objective The negative effects between kidney and other organ are very common in clinical, which named reno-cardiac syndrome, but not all the renal failure patients suffered from other organ failure due to the reno-cardiac syndrome. The causes of the renal failure patients complicated other organ failure were analyzed. Methods On the bases of analysis of the in hospital patients with first diagnosis of acute renal failure(307 cases) and chronic renal failure (1756 cases) in our department from January 1st 2010 to December 30st 2014, we compared the primary diseases, age, sex, renal function, inflammatory factors and outcome between the acute or chronic renal failure patients without other organ failure and the acute or chronic renal failure patients with other organ failure. Results The acute renal failure patients with multiple organ failure (MOF) had much higher mortality(15.7%,P<0.001), otherwise those patients without other organ failure all were cured. There were no significant difference of age, sex, renal function between the acute renal failure patients with and without other organ failure(P>0.05). But the acute renal failure patients with other organ failure had much higher C reactive protein (CRP), interleukin-6(IL-6) and tumor necroses factor alpha (TNFα) than the acute renal failure patients without other organ failure(P<0.001). The acute renal failure patients caused by severe pancreatitis, trauma, and severe infection suffered with MOF. Otherwise the acute renal failure patients caused by the hemorrhage, dehydration, and contrast nephropathy had not other organ failure. There were no significant difference of age, sex, CRP, IL-6, and TNFαbetween the chronic renal failure patients with and without other organ failure(P>0.05). But the chronic renal failure patients with other organ failure had much higher serum creatinine and potassium and much

执行编委简介：袁发焕，第三军医大学新桥医院肾内科主任，教授，博士生导师。从事肾脏病的临床、教学、科研工作30年。兼任全军肾脏病专业委员会副主任委员，中国中西医结合肾脏病委员会常委，重庆市中西医结合肾脏病专业委员会主任委员，《西部医学》等8个杂志编委。主持国家自然科学基金等课题6项，发表学术论文100余篇，获省部级科技进步奖5项，专利2项，出版专著2部。

lower total carbon dioxide(TOC2) than the chronic renal failure patients without other organ failure(P<0.01). Conclusion The acute renal failure patients suffered other organ failure chiefly due to severe primary cause through sever systemic inflammatory syndrome instead of reno-cardiac syndrome. The chronic renal failure patients suffered other organ failure chiefly due to reno-cardiac syndrome.

Reno-cardiac syndrome; Acute renal failure; Chronic renal failure; Systemic inflammatory syndrome

重庆市重点攻关项目(CSTC2010AA5043)

R 692.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2016.02.002

2015-12-01； 编辑： 何兴华)