CT引导下射频热凝术治疗舌咽神经痛的长期疗效分析

王小平，左欣鹭，曾塬杰，倪家骧

100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科(王小平，曾塬杰，倪家骧)；承德护理职业学院(左欣鹭)



·论著·

CT引导下射频热凝术治疗舌咽神经痛的长期疗效分析

王小平，左欣鹭，曾塬杰，倪家骧

100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科(王小平，曾塬杰，倪家骧)；承德护理职业学院(左欣鹭)

【摘要】目的观察CT引导下射频热凝术治疗舌咽神经痛(GPN)的长期疗效和不良反应。方法选取2003年1月—2014年12月于首都医科大学宣武医院疼痛科就诊的行CT引导下射频热凝术的GPN患者80例，观察患者术后疼痛缓解情况及术后3个月、6个月、1年、3年、5年、10年疼痛缓解率及不良反应(包括舌根或咽部感觉异常、吞咽困难、咽反射减弱、脑神经受损或死亡)发生情况。结果63例(78.8%)患者在出院时疼痛缓解，另外17例(21.2%)患者出院时疼痛减轻，可通过服用抗癫痫药物控制疼痛。术后3个月的疼痛缓解率为77.5%，术后6个月的疼痛缓解率为75.0%，术后1年疼痛缓解率为73.2%，术后3年疼痛缓解率为63.0%，术后5年疼痛缓解率为53.2%，术后10年疼痛缓解率为43.0%。11例(13.8%)患者术后出现患侧舌根或咽部感觉异常，其中8例患者(25.3±12.6)周后疼痛症状消失，余3例患者舌根或咽部感觉异常持续存在，对生活造成轻度影响。5例(6.3%)患者术后吞咽困难，2例(2.5%)患者术后咽反射减弱，上述症状在术后2周内消失。患者术后未出现脑神经受损或死亡。结论CT引导下射频热凝术治疗GPN具有较好的长期疗效，无严重不良反应发生，值得临床借鉴。

【关键词】舌咽神经疾病；射频热凝术；体层摄影术,螺旋计算机；治疗结果

王小平，左欣鹭，曾塬杰，等.CT引导下射频热凝术治疗舌咽神经痛的长期疗效分析[J].中国全科医学，2016，19(12)：1379-1382.[www.chinagp.net]

Wang XP，Zuo XL，Zeng YJ，et al.Long-term efficacy of computed tomography-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation for glossopharyngeal neuralgia[J].Chinese General Practice，2016，19(12)：1379-1382.

舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia,GPN)是一种由进食、吞咽等诱发的舌咽神经分布区及部分迷走神经分布区剧烈疼痛[1]，其发病率较低，仅占面部疼痛的0.2%～1.3%[2-3]。典型表现为发作性剧烈疼痛，累及单侧咽部、舌根和外耳道等处，为电击样、刀割样疼痛[1]。目前，GPN的一线用药为抗癫痫药物如卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林[4-5]。某些抗抑郁药物如阿米替林可独立或配合抗癫痫药物用于GPN的治疗[6]。但通常药物治疗效果不佳，需要手术治疗[7]。微血管减压术(microvascular decompression,MVD)和舌咽神经根切断术是目前比较成熟的手术方式，但患者需要接受全身麻醉，而且创伤较大、有一定的死亡率[1,8]。近年来，随着微创介入技术的发展，CT引导下射频热凝术已被证实可安全有效地治疗GPN[9-11]。射频热凝术有着安全、有效、痛苦小、可重复实施等优点，尤其适用于体质较弱的老年患者[9-11]。但目前还缺乏关于射频热凝术治疗GPN的长期疗效的报道。故本研究通过分析CT引导下射频热凝术治疗GPN的长期疗效，为临床应用提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料选取2003年1月—2014年12月于首都医科大学宣武医院疼痛科就诊的行CT引导下射频热凝术的GPN患者80例，其中男41例，女39例；年龄38～83岁，平均年龄(60.6±11.3)岁；发病部位：右侧48例(60.0%)，左侧31例(38.8%)，双侧1例(1.2%)。患者术前症状持续时间3～140个月，平均(40.0±38.4)个月。GPN诊断标准[12]：(1)持续数秒至2 min的发作性面部疼痛；(2)疼痛具有以下特点：单侧发作，舌根、腭扁桃体、咽部、下颌角或耳内疼痛，针刺样、电击样剧烈疼痛，吞咽、讲话、咳嗽或咀嚼诱发；(3)对于每例患者，症状基本类似；(4)通过病史、体格检查和实验室检查等排除其他疾病。本研究纳入标准：(1)满足GPN诊断标准；(2)规律应用抗癫痫药物疼痛控制不佳者；(3)能配合完成手术及随访者。排除标准：(1)穿刺部位感染；(2)有精神系统疾病；(3)伴随严重疾病，如肿瘤或心脑血管疾病；(4)曾接受射频热凝术、伽马刀放射治疗或微血管减压术等。本研究经本院伦理委员会批准通过，患者均在治疗前被告知手术基本信息和可能出现的不良反应，并签署知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1手术方法采用口外入路技术。患者取仰卧位，头转向健侧，持续心电监护。在乳突和下颌角处粘贴定位条，CT扫描确定茎突尖、穿刺路径和深度，标记穿刺点。用1%利多卡因进行局部麻醉，采用10 cm，22 G射频针按照扫描确定的路径和深度进行穿刺，针尖有5 mm裸露端，到位后再次CT扫描确定针尖位于茎突后方后开始进行测试(见图1)，感觉测试参数为0.5 V、频率50 Hz，运动测试参数为1.0 V、频率2 Hz。出现舌根、咽部感觉异常或疼痛以及咽部向患侧扯动，提示针尖接近舌咽神经。回抽无血液，无心律血压异常，无患侧肩部、面部肌肉颤动，即可实施射频热凝术。如未能诱发舌根、咽部感觉异常或疼痛以及咽部向患侧扯动，则继续调整针尖位置。定位完毕，予面罩吸氧，静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，待患者意识模糊后，实施射频热凝术，热凝温度70～85 ℃，持续120～180 s。

本研究背景：

CT引导下射频热凝术临床应用非常广泛，具有安全有效、创伤小、不良反应少、恢复快等优点，受到广大临床医生的青睐，但目前尚缺乏5年以上长期疗效的随访报道，首都医科大学宣武医院疼痛科开展相关治疗较早，积累了一定的临床病例，为了探讨CT引导下射频热凝术治疗舌咽神经痛的长期疗效，笔者对2003—2014年在首都医科大学宣武医院疼痛科住院并接受CT引导下射频热凝术治疗的舌咽神经痛患者进行了随访报道，希望为该技术的推广应用提供参考。

1.2.2随访分别在术后3个月、6个月、1年、3年、6年、10年对患者进行电话随访，直至患者疼痛症状复发，需要服用抗癫痫药物控制，随访时间最短6个月，最长136个月，平均(56.2±43.3)个月。

1.2.3疗效评定疼痛严重程度使用疼痛数字评分(numerical rating scale，NRS)评估：0分代表无疼痛，1～3分代表轻度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛，10分代表最剧烈疼痛。疼痛缓解程度评定：NRS 0分为优(无疼痛，无需用止痛药物)；NRS 1～3分为良(轻度疼痛，无需用止痛药物)；NRS 4～6分为可(中度疼痛，需服用抗癫痫药物止痛)；NRS>6分为差(服用抗癫痫药物仍无法控制的严重疼痛)。以疼痛缓解程度达到优或良代表疼痛缓解。记录患者术后不良反应(包括舌根或咽部感觉异常、吞咽困难、咽反射减弱、脑神经受损或死亡)发生情况。

1.3统计学方法使用GraphPad Prism 5.0统计学软件进行数据分析，采用Kaplan-Meier生存曲线分析CT引导下射频热凝术后3个月、6个月、1年、3年、6年、10年疼痛缓解率。

注：箭头所指为茎突

图1CT引导下射频热凝针穿刺至茎突后缘

Figure 1A radiofrequency insulated needle inserted to the posterior aspect of the styloid process (arrow) under CT guidance

2结果

2.1疗效评定9例患者因联系方式变更而终止随访，9例患者在随访过程中因其他疾病(与CT引导下射频热凝术无关)死亡而终止随访，以上患者以最后随访的数据进行分析。63例(78.8%)患者在出院时疼痛缓解，另外17例(21.2%)患者出院时疼痛减轻，可通过服用抗癫痫药物控制疼痛。术后3个月的疼痛缓解率为77.5%，术后6个月的疼痛缓解率为75.0%，术后1年疼痛缓解率为73.2%，术后3年疼痛缓解率为63.0%，术后5年疼痛缓解率为53.2%，术后10年疼痛缓解率为43.0%(见图2)。10例(12.5%)患者出院后疼痛症状复发，其中2例(20.0%)患者症状较轻，服用抗癫痫药物可控制，其余8例(80.0%)患者接受了二次手术，3例再次接受CT引导下射频热凝术后疼痛症状得到控制，未再复发，5例患者接受了微血管减压术，除1例患者疼痛症状控制不佳外，其余4例患者疼痛症状均得到控制。

图2　患者CT引导下射频热凝术后累积疼痛缓解率

2.2不良反应11例(13.8%)患者术后出现患侧舌根或咽部感觉异常，其中8例患者(25.3±12.6)周后疼痛症状消失，余3例患者舌根处感觉异常持续存在，对生活造成轻度影响。5例(6.3%)患者术后吞咽困难，2例(2.5%)患者术后咽反射减弱，上述症状在术后2周内消失。患者术后未出现脑神经受损或死亡。

3讨论

GPN是一种比较少见的疾病，典型表现为第Ⅸ脑神经分布区的发作性疼痛，多见于中老年人(>50岁)。一线治疗为药物治疗，当药物治疗无效或不良反应明显时，多采用手术治疗[13-14]。舌咽神经根切断术和MVD是比较成熟的方法，有效率达80%～90%，但永久性脑神经损伤发生率为8%～19%[13-14]，病死率为5%[15]。同时，对于老年患者，各种合并症使得其不适合接受以上手术治疗[15]。因此，对于这些患者亟需更加微创、安全、手术时间短的方法。

射频热凝术从1974年开始流行[16]。射频刀头温度超过65 ℃时可选择性毁损痛觉纤维(Aδ和C纤维)[17]。三叉神经半月节射频热凝术作为一种微创的有效治疗三叉神经痛的手段，已被国内外广泛接受和使用。由于三叉神经痛和GPN均属于脑神经疼痛综合征，病理基础和临床表现类似[18-19]，所以推测射频热凝术应该也适用于GPN。从1979年首次报道使用射频热凝术治疗GPN以来[18-19]，大量研究证实其具有安全有效、不良反应少的优点[15,20]。但尚缺乏大样本、长期疗效的随访报道，在本研究中，患者术后1年疼痛缓解率为73.2%，术后3年疼痛缓解率为63.0%，术后5年疼痛缓解率为53.2%，术后10年疼痛缓解率为43.0%。虽然本研究疼痛缓解率与MVD或舌咽神经根切断术相比较低[13-14]，但其创伤很小，更容易被患者接受，而且对于效果不佳者可以反复进行。

舌咽神经比三叉神经更加细小，与迷走神经、副神经伴随从颈静脉孔内出颅，位于颈内动脉和颈内静脉之间，荧光引导下穿刺技术难度大，容易损伤周围的神经和血管[12]。而CT扫描可清楚显示骨骼组织和软组织，避免了反复穿刺从而减少神经血管损伤风险。本研究中，所有患者均在CT引导下进行穿刺，准确性高，没有发生任何神经血管损伤事件。早期有研究报道CT引导下经静脉孔穿刺舌咽神经射频热凝术可有效缓解顽固性GPN[13-14]，但该处舌咽神经与迷走神经、副神经距离较近，实施热凝毁损时可引起毗邻迷走神经的过度兴奋，导致晕厥、心搏骤停等[15-16]，还可损伤颈动脉窦支而影响机体血压和呼吸调节[7]。本研究选用经口外侧入路，在舌咽神经、迷走神经和副神经分离处实施穿刺，可避免损伤其他神经血管，操作简便、患者更舒适。

在本研究中，11例(13.8%)患者术后出现患侧舌根或咽部感觉异常，其中有3例患者舌根或咽部感觉异常持续存在，5例患者发生了吞咽困难，2例患者发生了咽反射减弱，但均在2周内消失。没有发生脑神经损伤事件以及与CT引导下射频热凝术相关的死亡患者。所以射频热凝术是一种安全、微创的治疗GPN的方法。

综上所述，CT引导下射频热凝术是一种创伤小、安全性高、远期疗效好的治疗GPN的手段，对于药物治疗无效的患者，可考虑使用该方法进行治疗。

本研究报道了CT引导下射频热凝术的长期疗效，但存在样本量较小、联系方式错误导致失访率较高、没有设计对照组等不足，将在今后进行完善。

作者贡献：王小平进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文、成文并对文章负责；左欣鹭、曾塬杰进行试验实施、评估、资料收集；倪家骧进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：李婷婷)

Long-term Efficacy of Computed Tomography-guided Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation for Glossopharyngeal Neuralgia

WANGXiao-ping,ZUOXin-lu,ZENGYuan-jie,etal.DepartmentofPainManagement,XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity,Beijing100053,China

【Abstract】ObjectiveTo observe the long-term efficacy and adverse reactions of computed tomography (CT)-guided percutaneous radiofrequency thermocoagulation (PRT) in the treatment of glossopharyngeal neuralgia (GPN).MethodsThe study enrolled 80 GNP patients who received treatment and underwent CT-guided PRT in the Department of Pain Management,Xuanwu Hospital Capital Medical University from January 2003 to December 2014.The status of pain remission of the patients after surgery was observed,and pain relief rates and adverse reactions (including paresthesia in the root of tongue and pharynx,dysphagia,decreased gag reflex,cranial nerve damage and death ) were recorded 3 months,6 months,1 year,3 years,5 years and 10 years after surgery.ResultsAmong the 80 patients,63(78.8%)had pain relief,and other 17(21.2%) had decrease in pain and used antiepileptic drug to control pain.The 3 months,6 months,1 year,3 years,5 years and 10 years relief rates were 77.5%,75.0%,73.2%,63.0%,53.2% and 43.0% respectively.Paresthesia in the root of tongue and pharynx occurred in 11(13.8%)patients,among which 8 patients saw the paresthesia disappear (25.3±12.6) weeks later and the rest 3 patients saw the paresthesia persistently exist but have slight influence on life.Dysphagia occurred in 5(6.3%)patients and decreased gag reflex occurred in 2(2.5%)patients.The above two symptoms disappeared 2 weeks after surgery.No patients had cranial nerve damage or death.ConclusionCT-guided PRT provides favorable long-term efficacy in the treatment of GPN and causes no serious adverse reactions,which is worth clinical application.

【Key words】Glossopharyngeal nerve diseases；Radiofrequency thermocoagulation；Tomography,spiral computed；Treatment outcome

(收稿日期：2015-12-29；修回日期：2016-02-26)

【中图分类号】R 745.13

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.12.005

通信作者：倪家骧，100053北京市，首都医科大学宣武医院疼痛科；E-mail：nijiaxiang@263.net

基金项目：北京市医院管理局临床医学发展专项经费资助项目(ZYLX201507)

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