品管圈活动对降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率的应用

张果平

(原平市第一人民医院，山西 原平　034100)



品管圈活动对降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率的应用

张果平

(原平市第一人民医院，山西 原平034100)

[摘要]目的：探讨品管圈活动在降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率方面的应用效果。方法：神经内科8名护士组成一个“爱脑圈”，以“降低脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率”为主题，对活动开展前脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率进行统计，分析引起误吸原因，制定和落实整改措施，对活动开展前后的有形与无形成果进行比较。结果：应用品管圈活动后脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率为12.79%(11/86)，较活动前的27.50%(22/80)明显降低，超出了预期目标。圈员在责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调、专业知识、品管手法等8个方面的能力均得到明显提高。结论：开展品管圈活动不仅降低了脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率，同时还提高了圈员的团队合作精神和潜能。

[关键词]脑卒中；误吸；品管圈

品管圈(Qcc)由日本石川博士于1962年所创，指的是同一工作场所的人员，为了解决问题，突破工作绩效，自动自发组成一个小团体，然后分工合作，在自我启发和相互启发的原则下，运用各种统计手法进行分析，解决工作场所的障碍，以达到改善工作质量、提高工作效率及降低成本的目的[1，2]。吞咽障碍及其引起的误吸是脑卒中的常见并发症，国内报道发生率为62.5%[3]。误吸可导致吸入性肺炎，严重者可因阻塞呼吸道，导致窒息而危及生命，死亡率达40%～60%[4]。原平市第一人民医院神经内科根据品管圈的管理模式和科室情况，于2014年8月确立了“降低脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率”品管圈活动主题，取得了较好的效果，现报告如下。

1品管圈活动方法

1.1成立品管圈

由神经内科8名护理人员组成，其中主管护师3名，护师5名。由1名主管护师担任圈长，护士长担任辅导员。在圈会上投票确定“爱脑圈”为圈名，并制作圈徽。

1.2方法

1.2.1选定主题，拟定活动计划由全体圈员通过头脑风暴法列出所有待解决的问题，采用评价法对所总结出的问题，就其上级重视程度，重要性，迫切性，圈能力4项分别打分，8人平均分为该方面实得分，4项实得分为该问题总分。最终确定“降低脑卒中吞咽障碍误吸的发生率”为活动主题，Qcc活动主题选定(见表1)。

表1　品管圈活动主题选定表

1.2.2现况调查通过电子病历查找2014年8月至2015年1月在神经内科住院治疗的急性期脑卒中吞咽障碍患者80例，经颅脑CT、颅脑磁共振检查均符合脑血管诊断标准。发生误吸22次，发生率27.50%，其中4例表现为无症状性误吸，18例为症状性误吸(见表2)。

表2　80例脑卒中患者22例次误吸发生情况分布

表2数据表明，患者进食速度快、入口量多、餐前评估不及时、进食时体位不正确、食物与医嘱不符、进食时间长、进食环境差等均为引起误吸的危险因素。根据80/20原则[5]得出最主要原因是前三者，为本圈改变重点。

1.2.3目标设定通过品管方法的目标值设定公式[5]，对6个月误吸发生率进行了目标设定。目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)。主题选定时根据得分，本案例的圈能力应为90.00%。由于本圈是第1圈，将圈能力下降为65.00%。改善重点是进食速度快入口量多、餐前评估不及时、进食时体位不正确。本次活动的目标值：将6个月脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率降至27.50%-(27.5%×81.81%×65%)=12.88%。

1.2.4原因解析用头脑风暴法找出发生误吸的所有原因，以鱼骨圈将所有原因进行评分，按80/20原则[5]选定要因。主要原因是，a) 无早期评估；b) 科室未进行误吸相关知识培训；c) 健康教育不到位；d) 摄食管理不到位；e) 患者及家属缺乏自我保护意识。

1.2.5对策实施通过头脑风暴寻求改善对策，共拟定5个对策报护理部批准后实施，方案具体如下。

1.2.5.1早期评估组织全科护士学习吞咽功能评估，通过查阅大量文献资料，科室内小范围试验后形成统一标准， 具体方法如下：对新入院患者，通过观察吞咽唾液的速度及次数，初步判断是否有吞咽的能力，是否能进行吞咽评估。检查者用手感觉患者喉部运动，让患者吞咽唾液，在30 s内能完成3次吞咽者继续进行测试，无法完成者终止评估。接着进行床旁吞糊测试。摇高床头帮患者取至少60°坐位。将1杯90 mL的温开水中加入4平匙(每匙约1 g)米粉调成糊状，每次用5 mL的汤匙喂糊，直至食完。在测试过程中及测试结束后2 min，患者若出现呛咳、声音变浑浊、吞咽延迟、鼻咽返流症状则终止评估。若无异常继续进行饮水试验，依次给予3、5、10、20 mL温开水，若无异常给予50 mL温水，要求患者以最快速度饮水，评估方法同糊状食物。采用才滕氏吞咽障碍评价法，1级为唾液误咽，2级为食物误咽，3级为水误咽，4级为机会误咽，5级为口腔问题，6级为摄食下咽有轻度困难，7级为正常吞咽。对吞咽障碍1～3级患者，与医生沟通，给予鼻饲饮食；4级患者给予进食糊状食物；5级患者指导进食软饭；6级或7级患者进食普通饭菜。

1.2.5.2加强护士培训制定培训计划，从吞咽障碍基础到临床实践操作，学习与落实同步，边学习，边落实，在落实中发现问题，再培训学习，直至达到要求。

1.2.5.3加强患者及家属的健康教育责任护士向患者及家属介绍有关脑卒中吞咽障碍误吸的相关知识，帮助患者制定锻炼计划，包括锻炼的形式、强度和时间，告知其饮食方案及注意事项。根据患者不同的情况由营养师制定个体化食谱，发放食物含量交换表，告知患者家属如何进行食物的同等营养价值交换。与家属共同调配食物处方，按要求调配形态、浓稠度及营养合适的食物。未经责任护士同意不得私自喂食以免发生危险。对理解力差的患者及家属，责任护士反复强调发生误吸的相关因素，讲解饮食不当造成的严重后果；对于高危误吸患者，及时与患者及家属签署预防误吸告知书，给予警示标识，以引起患者及家属的重视，并提醒护理人员做好交接班工作；对依从性差的患者给予心理安抚，及时调整患者的不良心理状态，针对不同原因有的放矢地进行心理疏导，鼓励患者面对现实消除焦虑心理，请护士长、圈长协助指导，并请吞咽功能恢复效果好的患者言传身教，鼓励患者积极配合。

1.2.5.4加强患者摄食管理摄食前，责任护士和陪护人员共同进行餐前评估，检查食物、用餐工具，营造安静轻松的进食环境，将患者调整到最佳的进食状态。备好负压吸引器和氧气装置，确定患者无松动的牙齿，有假牙的患者应戴好后再进食。根据病情在允许的情况下尽量采用坐位，不能坐直的患者摇高床头30°～45°，用头架固定。喂食者站在患者健侧，先以1～3 mL水湿润口腔，先以1～4 mL食物试食，然后酌情添加至适合患者的每口量，进食液体时控制在20 mL以内，浓稠糊状食物3～5 mL；对吞咽延迟耐力差、反应差的患者给予口头提示，帮助患者协调吞咽动作；对口腔感觉差的患者把食物送入口中时适当增加汤匙下压舌部力量有助刺激感觉，确认前一口已咽下方可进食下一口。一次进食时间尽量控制在30～40 min，适当增加进餐次数，进食时间过长会使患者发生疲劳性误吸。进食结束后30 min之内，避免口咽检查、翻身、吸痰等操作，责任护士负责及时记录每次进食时间、进食的食物质地及食物量，进食进水过程中是否发生呛咳、误吸，进食后声音浑浊程度、口腔内残留食物数量、痰鸣音增多、体温上升等吸入性肺炎征象，及时反应情况，以便于对患者的进食量、食物形态及进食时间进行调整。

1.2.5.5加强患者的自我保护意识对患者陪护人员的防误吸教育应注重实际需要，喂食技巧实施重点培训。对于留置胃管的患者要重视早期给与口腔的康复运动，舌尖的被动运动，面颊肌肉的按摩运动。责任护士边做边指导，早午晚各做1次(15～20 min)。康复指导后通过吞咽功能等级的评定来观察效果，如无肺部感染、有咳嗽反射、吞咽时学会呼吸和清嗓运动等，确认患者对代偿性进食方法有良好反应时，可开始训练经口进食。帮助陪护人员学会识别发生误吸的先兆及潜在的危险因素，学会误吸的一般急救措施和急救方法等，一旦发生误吸和窒息能及时发现和抢救，增强保护意识和行为。

1.3效果观察

制定改善后的脑卒中吞咽障碍的患者发生误吸原因调查表，通过近6个月的随访确认以上4种对策有效。

2结果

2.1有形成果

2015年2～6月收治脑卒中吞咽障碍患者86人，住院期间发生误吸11例，发生率12.79%，超过预期目标值12.88%。

2.2无形成果

品管圈活动前后对每一位圈员就责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调、专业知识、品管手法等8个方面进行调查，并计算平均分。开展Qcc活动前后圈员的各项评分结果比较见图1。所有指标均有提高，尤其是在责任心和团队凝聚力方面提高最为明显。

图1　品管圈活动实施前后无形效果比

3讨论

开展品管圈活动，圈员相互合作，通过现况调查设定问题发生率，查找问题发生的原因，并制定相应的对策。护理流程的改进是提高护理工作效率的关键环节[6]。应用品管圈活动后脑卒中吞咽障碍患者误吸的发生率由27.50%降低至12.79%，超过了预期目标。

本次品管圈活动转变了以往护士依赖医生的观念，将被动执行医嘱变为根据医嘱主动对患者进行观察评估分析执行。在对策实施过程中，每位圈员分工合作，既是管理者，又是实施者，不仅提升了圈员发现问题、解决问题的能力，也提升了整个团队的凝聚力，护理人员的积极性、主动性和创新性得到了体现。在完成品管圈活动的过程中，临床一线护理人员积极参与专业改善，提高了护理质量，充实了护士的岗位价值，增强了成员自信心和团队协作能力[7]。其无形成果远大于有形成果。活动中也存在着许多问题，对于各种品管手法的使用，效果的评价还需进一步探讨与改进。

[参考文献]

[1]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]曹雪华，黄瑞珠.品管圈在手术病理标本安全管理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013,29(23):73-75.

[3]孙伟平.115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估[J].中国康复理论与实践,2006(4):282-284.

[4]常红，帅冬梅.鼻饲误吸的危险因素及护理[J].护理研究，2006，6(4)：88-89.

[5]张幸国.医院品管圈活动实践与技巧[M].杭州：浙江大学出版社，2010.

[6]黄萍.流程管理在手术室管理中的运用[J].中国实用护理杂志，2011,27(29):67-68.

[7]孙莉，刘瑶，贾立红，等．在胃肠外科开展品管圈活动对住院患者健康教育知晓率的效果评价[J].中国实用护理杂志，2013，29(1)：58-61.

本文编辑：王立钧

[中图分类号]R473

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2016)01-0071-03

[作者简介]张果平，女， 主管护师，从事临床护理工作