新医改背景下安徽临泉县新农合报销问题研究

代晴文　安徽财经大学财政与公共管理学院



新医改背景下安徽临泉县新农合报销问题研究

代晴文安徽财经大学财政与公共管理学院

摘要：新型农村合作医疗制度自施行以来，我国农村居民的医疗保障水平得到了很大提升。因为报销环节出现的多种问题，使得新农合在实际实施过程中出现了流程繁琐、水平低等诸多问题。在新农合和城镇居民医保逐渐合并的新医改背景下，临泉县的新农合实施情况具有一定的代表性。因此，在新医改背景下改革新农合制度刻不容缓。

关键词：新医改 新农合 报销

本项目系2015年国家级创新训练项目成果，项目编号201510378028。

上世纪50年代实行农村合作医疗制度以来，我国的农村医疗保障一直处于低水平状态。本世纪初，新农合制度逐步实行，一定程度上改善了我国农村医疗保障水平。然而，报销流程出现的一系列问题，导致新农合居民满意度偏低。在新医改逐渐推行的背景下，着力改善新农合报销服务流程，对改善农村医疗保障条件，提升我国社会保障水平具有重要意义。

一、新农合制度现状

我国从2003年开始试点实施的新农合制度，是对我国农村原有的旧农村合作医疗制度的更新，实质是由中央政府和地方政府引导，支持，农民自愿参加的，一种以大病统筹为主，兼具小病的费用补偿的一种互助共济的医疗保障制度。在资金的筹集模式上，新农合坚持以收定支，收支平衡的原则。其资金来源主要有个人缴费，集体扶持，政府补助三个方面。具体来说，新农合参保人首先缴纳一部分资金作为参保金，在此基础上，由中央政府和地方各级政府提供不同数额的资金作为补助。这部分资金作为居民发生医疗行为之后的报销资金。

与旧农合制度相比，新型农村合作医疗制度的成效主要有这几点：

1.新农合的实施极大地提高了农民门诊及住院的医疗费用报销水平，使农民获得医疗服务可得性大大提高。

2.由于新农合资金仅少部分来源于农民，大部分资金来源于各级政府的补助，对于医疗服务的补偿减轻了农民的经济负担。

3.相较于旧农合，新农合实施之后受到了农村居民的较大欢迎。接纳度较高，且以家庭为单位参保，由此导致的就是参合率一直保持在较高水平。

4.新农合资金的进入在很大程度上改善了基层医疗服务机构的水平，提升了农村健康事业的发展进程。

二、新农合报销流程出现的问题

在审视新农合制度在保障居民医疗服务的全过程后发现，新农合制度在报销程序上主要有以下几点问题亟待改进：

1.报销流程繁琐，居民满意度不高。新农合参保人在住院结算时无法即时报销，仍需先自行垫付医疗费用，之后再凭相关票据到指定地点办理报销。相关报销手续办理时间甚至需要一个月以上。报销分为定额报销和比例报销两种。定额报销是指无论消费多少都给予一定数额的报销，而比例报销则是针对实际可报销费用，按照一定比例予以报销。不同区域或者不同病种甚至不同诊疗手段的报销方法都不相同。给参保人带来了很大的负担。以临泉县为例，本地定点医院就医，出示本人身份证直接刷卡报销，市外医院就医需提供：住院发票、费汇总清单、出院记录（小结）、本人身份证和代办人身份证、转院证明，外伤病人携带外伤证明。

2.保障水平较低，报销额度较小。新农合对于所报销的诊疗方式及用药都有着一定限制。目前，新农合医保目录内仅包含基本用药，对于CT等高科技诊疗手段的报销比例十分有限，有些经济条件不好的地区对于此类诊疗手段更是不予报销。与此同时，交通事故，意外事故，工伤事故等也不能通过新农合予以报销。在临泉县，新农合住院报销按照规定，在定点乡镇卫生院就医，起付线以上报销比例为90%，定点县级医疗机构为85%。而在实际执行中，每次报销需要缴纳一定比例的手续费、工本费等费用，实际上报销比例仅为55%。造成报销比例偏低的主要因素有：一是现行的《基本用药目录》规定的可报销品种单一、范围太小，很多临床上需要使用的药物并不在报销目录中；二是很多医疗机构使用的药品不在目录范围内，导致不可报销的费用增加；三是医疗卫生条件的限制，使许多病人需要转诊到外地看病，而外地治疗的起付线较高，外地医院用药目录可能与当地可报销医药目录有较出入，导致不可报的费用较高。四是报销中需要额外支出的费用占比较多，造成参保农民实际拿到手的钱较少。

3.各地区差距较大，报销比例不尽合理。根据新农合政策，居民可以在定点医疗机构按照相关政策报销。不在定点医疗机构治疗的，需要先以现金形式支付，之后再回参合地根据相关政策报销。不同地区报销政策不一致，参合地对于定点机构和非定点机构以及区域内就医和区域外就医的政策都不一致，因此给参保人员造成了很大的不便，同时也加大了域外就医报销的困难。以临泉县为例，在阜阳市外就医的起付线为4000元，封顶报销为2万元，报销金额较少。而且，相对于阜阳市内就医，市外就医需要出示非意外事故的证明等多种材料，手续繁琐且报销比例较低。同时市外就医的医疗机构无转诊手续也无法报销，一定程度上限制了阜阳市参合居民的就诊范围。

4.医疗机构监管困难，道德风险很大。由于政策宣传的不到位和不同区域医疗机构信息的不贯通，使得新农合报销中大量出现骗保的现象。在实践中，一些人员为了谋取私利，伪造就医资料，企图通过报销手段骗得新农合资金。同时，一些定点医疗机构为了自身的利益，套取新型农村合作医疗的资金，出现了诱导医疗需求、不合理的化验与检查、开大处方、违规造假等行为，甚至“管办不分”，而且“引导”农民住院长此以往必将造成更多的参合人员住院，不仅医院的资源紧张，更造成了新农合资金的浪费，产生了“医院挣了钱，农民不受易，国家钱不够”的现象。这些状况的产生对新型农村合作医疗的健康发展产生了极大的负面影响，农民为此怨声不断，对参合的积极性也大大削弱。

三、临泉县农村居民医保满意度影响因素

针对临泉县居民对于医保的满意度及其所期待的医疗保险因素，笔者于2015年12月在安徽省阜阳市临泉县做了关于农村居民对新农合的满意度调查。

1.本次调查采用按照人群分类并对每类人群随机抽样调查的方法开展问卷调查。本次调查共发放问卷300份，回收293份，其中有效问卷275份。本次调查按照年龄将人群分为青年人（18-35岁），中年人（35-60岁），中老年人（60岁以上）。在有效问卷中，青年人口95人，中年人口86人，中老年人口94人。临泉县是外出务工人口大县，全县户籍人口226万人，31%为外出务工人员。异地就医使用新农合报销的现象在临泉县较为常见。为保证调查质量，本次调查特采用随机问卷的模式在外出务工人员普遍返乡的十二月至一月期间进行调查。

2.参加新农合的农村居民对新农合的满意情况

表二：新农合满意度（单位：%）

在所调查的各个年龄层的调查对象中，参合农民对新农合制度的满意度普遍位于50%左右，经过对数据的加权平均之后，得到临泉县居民对于新农合制度的满意度仅为49.82.相对于城镇职工医保和城镇居民医保来说，新农合制度在临泉县这样一个外出务工人口占主要人群的人口大县的居民满意度明显偏低。为了具体了解新农合制度在临泉县居民中满意度较低的原因，笔者对表达了对新农合制度不满意的居民进行了进一步调查。得出结果如下表：

图一：临泉县居民对新农合制度满意度低的原因（单位：%）

分人群看，（1）青年人对新农合制度不满意的原因主要是因为报销流程较为繁琐，报销服务人员服务态度较差。每次报销都需要提供大量的票据材料，不仅耗时耗力，而且流程漫长。作为报销管理者的县级新农合管理部门一方面服务人员较少，另一方面为防止道德风险，且因为外出务工人员较多，无法通过网络查证，工作人员需要人工对每一项报销票据的真实性进行查验，工作强度较大。（2）中年人则更加关注报销力度和报销比例。作为外出务工人员主力的中年人，在务工所在地生病之后，需要回到户籍所在地报销费用。与前往外地就医的人员相同，这类人群报销的起付线为4000元，相对于县内医疗最高420元的起付线来说，实在偏高。而且最高的支付费用为2万元。报销力度较少。（3）老年人的关注重点则在于药品价格和报销力度。我国社会已经进入老龄化社会，老年人的医疗保障逐渐成为我国医疗保障的重点。调查发现，农村居民的医疗保障涵盖的药品及诊疗手段偏少，作为现代医学常用的CT，X光等诊疗手段却仅限额200元，数额较小。由于以药养医制度的存在，且新农合药品目录内的药品多为基本诊疗药物，很多情况下新农合仅能报销一小部分的药品费用，同时，药品价格过高，低价药较少，新农合减轻农民医疗负担的作用有限。

分要素看，报销流程繁琐和报销力度较少成为农村参保居民满意度较低的两大主要原因。为此，简化报销流程，提升服务质量，扩大新农合报销范围，坚持医药体制改革势在必行。

四、城乡居民医保整合背景下的新农合报销改进建议

我国的医药卫生体制改革自2006年开始实施以来，逐步确定了突出基本、基础、基层，强调面向农村，惠及群众的改革宗旨。改革内容主要分为以下几个方面：整合城乡居民医保、深化公立医院改革、健全全民医保体系、大力发展社会办医、健全药品供应保障机制、完善分级诊疗体系。旨在让基本医疗卫生制度可以作为公共产品面向全体国民。

今年初，国务院发布公告，提出整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。改革提出要整合基金管理，扩大住院补偿支持，补偿比例达到75%。同时，还提出要统一定点管理，提升服务效能，理顺管理体制等诸多措施。在医疗卫生体制改革的大背景下，结合整合城乡居民医保的相关政策，提出以下几点建议。

1.整合经办机构，规范经办流程。在整合城乡医保的过渡阶段，很多地区城镇居民医保和新农合的管理机构、人员和信息系统并不属于统一体制，两者分属不同的医保管理体系，给接下来两者的合并以及城乡居民的报销带来巨大困难，因此，整合二者管理系统刻不容缓。与此同时，无论是报销流程、报销材料还是报销地点，各地区之间都有着不小的差别。且无论哪个地区，报销流程都较为繁琐，所需材料较多，网络化程度低，给参保居民带来了较大不便，亟待改进。

2.逐步缩小城乡医保差距，加强乡镇社区医疗服务体系建设

县乡村三级医疗是离人民最近的医疗服务机构，人民如果生小病还好，如果是大病，乡镇卫生院、社区医院医疗条件差，人们会直接到县一级医院或者是省市级医院，这就导致大医院人满为患、看病难，小医院看病人数屈指可数、无人去。而且，目前大部分地区仍为市级统筹，跨市看病增加了看病报销的难度，导致报销手续繁琐，降低了居民满意度。国家加大对乡镇社区医疗的投入，一方面把县乡村的三级医疗网建立起来，使90%的人在县内解决，减少了农民报销的繁琐程度，另一方面对我们整体的医疗秩序也会有很好的帮助。

3.完善各项法律法规，规范基层医疗机构的管理。目前，各地区对于新农合的管理以及县乡基层医疗机构的相关政策出入较大。一方面，还没有形成一个统一的规范，就造成各地区“各自为政”情况出现。另一方面，由于经济发展水平的差异，各地区在管理资金投入，管理体制化系统化建设上差距较大。以临泉县为代表的经济发展较为落后的的地区，在这一方面与东部发达地区差距较大，降低了居民满意水平。以此同时，由于各方监管的不到位，各类道德风险问题屡禁不止，多次出现个人或团体性的不同程度骗取医保基金的情况出现。

4.提高服务的效能，努力打破区域的限制。只有提高基层医疗服务水平，让广大人民相信基层医院，愿意在基层医院治病，才能从根本上解决看病难，看病贵的问题。而努力提高基层医疗机构的服务效能，打破不同区域间的限制，使医疗资源有序流动，逐渐平衡地区间医疗水平差异又是提升基层医疗服务水平的重点。

5.扩大医保药品目录和医疗服务项目范围，确保大病治得起。在目前的状况下，居民对于新农合满意度低的原因，很大一部分来源于可报销的药品和诊疗范围较少。在公立医院改革尚未深入的背景下，以药养医的制度使得医院不愿卖低价药，医生不愿开低价药，同时，CT等高科技诊疗手段普遍运用。而作为居民看病保障力量的医保（新农合）却对于诊疗手段报销的限制较多，可报销的目录药品多为基础性药品，在实际诊疗中，此类药品在医生的实际处方中的占比较少，这使得居民实际报销的费用不高，成为居民满意度较低的主要原因。

参考文献：

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