右美托咪啶预防妇科腹腔镜手术患者全麻苏醒期心血管反应的临床观察

邵娴　刘静　任静　安丽　吴军娜　周文静　岳婷

050011　河北省石家庄市第四医院



·论著·

右美托咪啶预防妇科腹腔镜手术患者全麻苏醒期心血管反应的临床观察

邵娴刘静任静安丽吴军娜周文静岳婷

050011河北省石家庄市第四医院

【摘要】目的评价右美托咪啶对预防妇科腹腔镜手术患者拔管时心血管反应的有效性。方法择期60例妇科手术患者。采用随机数字表法，将其随机分为对照组(C组)和右美托咪啶组(D组)，每组30例。2组均采用全凭静脉麻醉，D组患者在手术结束前30 min静脉泵注0.5 μg/kg的右美托咪啶，药物需要静脉输注10 min。C组输注0.9%氯化钠溶液。手术结束缝皮前停用静脉麻醉药,手控诱导呼吸。分别于入室后诱导前(T0)、拔管后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3)时记录MAP、HR,颈内静脉采血，于以上各时点测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。 结果与T0时比较，2组患者在T1、T2时MAP、HR有不同程度的升高，C组较D组相比明显升高(P<0.05)；D组与拔管前比较差异无统计学意义(P>0.05)；C组在T3时MAP、HR明显下降；2组患者MAP、HR 与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)；与T0时比较,两组患者各时点血浆NE浓度差异无统计学意义(P>0.05);C组在T1、T2、T3时血浆E浓度升高，差异有统计学意义(P<0.05)；D组各时点血浆E浓度差异无统计学意义(P>0.05)。 结论手术结束前30 min单次静脉泵注右美托咪啶0.5 μg/kg可有效预防全麻拔管时的心血管反应，提高全麻苏醒期的质量。

【关键词】右美托咪啶；妇科外科手术；插管法，气管内；心血管反应；腹腔内

腹腔镜手术作为一项新技术在妇科的应用越来广泛。因其手术时间短，故要求全身麻醉药代谢快，无药物蓄积，手术结束后意识和呼吸可快速恢复，为患者顺利拔管创造条件。基于药代动力学而设计的丙泊酚复合瑞芬太尼靶控输注符合妇科短小手术的需求。由于丙泊酚和瑞芬太尼的超短效特点, 在停药不久后常产生一个“痛觉缺失期”,从而使全麻苏醒期机体产生强烈的应激反应，增加了麻醉风险。减少麻醉苏醒期心血管反应对于保证患者手术和麻醉安全及降低术后并发症的发生起到重要作用。Aksu等[1]研究发现，在全身麻醉拔管前静脉应用0.5 μg/kg的右美托咪啶，可提高心血管的稳定性,减少拔管反射,而没有出现明显的呼吸抑制。本研究拟评价对妇科腹腔镜手术患者全麻苏醒期应用右美托咪啶的有效性，为临床提供一种新的安全可靠的拔管方法。

1资料与方法

1.1一般资料选择2014年3～5月我院择期60例妇科手术患者，年龄20～45岁；体重50～75 kg，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ或Ⅱ级，无重要器官功能损害，无心脏传导阻滞病史。随机将其分为2组，对照组(C组)和右美托咪啶组(D组)，每组30例。2组患者年龄、身高、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表12组患者一般情况比较

组别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)C组30.8±6.8160.0±9.058.2±4.3D组30.6±6.3158.0±9.555.0±4.1

1.2方法入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。建立外周静脉通道，输注乳酸钠林格氏液。局麻下行左侧桡动脉穿刺置管，用于有创血压监测。行右颈内静脉穿刺，缓慢滴注0.9%氯化钠溶液。麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼2～4 μg/kg、咪唑安定0.1～0.15 mg/kg、异丙酚2～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，气管插管后改为机械通气，设定通气频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg,维持PetCO2在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。麻醉维持：采用TIVA麻醉，静脉输注异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1,间断静脉注射顺阿曲库铵2 mg维持肌松。D组患者在手术结束前30 min 静脉应用0.5 μg/kg的右美托咪啶，药物输注时间为10 min 。C 组以同样方式输注0.9%氯化钠溶液。此时停用阿曲库铵，缝合皮肤时停用异丙酚和瑞芬太尼。术中患者HR<50次/min，应用阿托品0.5 mg，收缩压绝对值<80 mm Hg或平均动脉压(MAP)低于基础值的20%应用麻黄素10 mg。术毕待患者苏醒(呼之睁眼)、自主呼吸恢复到潮气量>350 ml，呼吸频率>10次/min，呼吸空气SpO2>90%，吞咽、咳嗽反射恢复，吸痰后拔除气管导管。

1.3观察指标分别记录患者入室后诱导前(T0)、拔管后1 min(T1)、3 min(T2)、5 min(T3) MAP和HR，并于以上各时点由右颈内静脉抽取静脉血3 ml，置于预冷的肝素化试管中(加入含有EDTA抗凝剂的试管中)混匀，用高速低温离心机分离上清液，-20℃保存待检，采用酶联免疫测定法(ELISA)测定血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度。

2结果

2.12组患者血压、心率情况比较与T0比较，2组患者在T1、T2时MAP、HR有不同程度的升高，C组较D组相比明显升高(P<0.05)；D组T1、T2、T3 MAP与T0比较，差异无统计学意义(P>0.05)；C组在T3时MAP、HR明显下降，2组患者MAP、HR 与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表22组患者血压、心率情况比较

项目T0T1T2T3MAP(mmHg) C组80±7100±5*91±3*80±3 D组80±991±4#84±5#78±2HR(次/min) C组72±9112±10*91±5*84±4 D组70±12105±8*85±7*78±7

注：与T0比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05

2.22组患者血浆NE、E浓度比较与T0比较，2组患者各时点血浆NE浓度差异无统计学意义(P>0.05);C组在T1、T2、T3时血浆E浓度与T0比较升高，差异有统计学意义(P<0.05)。D组各时点血浆E浓度无统计学意义(P>0.05)，D组T1、T2、T3 E水平低于C组(P<0.05)。见表3。

表32组患者血浆NE、E浓度比较

项目T0T1T2T3E C组15±722±10*24±9*21±8* D组16±917±8# 18±7#17±6#NE C组340±75379±69 368±70343±87 D组350±80360±73 347±76358±72

注:与T0比较,*P<0.05；与C组比较,#P<0.01

3讨论

全身麻醉的重要环节之一是拔除气管导管，关键在于拔管时维持患者血流动力学的稳定。随着手术结束,麻醉减浅,吸痰、拔管等操作使患者心脏做功增加，导致患者血压升高、心率加快甚至心律失常。机体强烈的应激反应使肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，儿茶酚胺大量释放，影响血流动力学的稳定性。因此，如何应用有效的方法和药物维持血流动力学的稳定性就成为麻醉医生的不懈追求。

作为一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，右美托咪啶可抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经张力，可减少手术操作、气管插管、气管拔管等不良刺激引起的反射性高血压升高，维持心血管系统的稳定性[2]。研究显示，右美托咪定可以降低各种伤害性刺激如插管期、苏醒期引起的心血管系统的剧烈变化，使血液动力学平稳[3]。本试验血流动力学监测结果显示,C组患者于拔管后T1、T2时间点血压、心率呈上升趋势,明显高于基础值,说明气管拔管对机体造成强烈的应激反应;而D组患者虽然在拔管后血压、心率也升高,但其上升的幅度远低于C组,因而拔管前应用右美托咪啶起到了稳定血流动力学的作用。

儿茶酚胺是反映机体应激反应的敏感特异性指标。外周伤害性刺激信号持续作用于机体,使交感神经末梢释放NE和肾上腺髓质分泌E增加[4]。Talke等[5]的研究发现，行血管手术的患者，从麻醉诱导后开始应用右美托咪啶，手术结束后48 h停用，应用右美托咪啶的患者，麻醉苏醒期间心率变化较小，血浆中去甲肾上腺素的含量也无明显增多。本试验中儿茶酚胺的变化是心血管系统变化的有力佐证。C组患者于拔管后各时间点血浆E浓度升高,而D组患者血浆E浓度差异无统计学意义(P>0.05)，这一结果与心血管反应的情况相吻合。

本试验中NE各时间点比较,差异无统计学意义(P>0.05)。其可能原因为：肾上腺髓质嗜铬细胞分泌肾上腺素进入血循环，当机体受到伤害性刺激时,嗜铬细胞分泌的肾上腺素直线上升,大量进入血循环。由于其浓度较高所以容易检测。而去甲肾上腺素储存于交感神经末梢的囊泡中。当交感神经兴奋时，去甲肾上腺素由神经末梢的囊泡进入突触间隙。大部分的去甲肾上腺素被重新吸收进入神经末梢，进入血循环的含量较少。嗜铬细胞分泌的肾上腺素远高于甲肾上腺素水平，因而NE的变化不明显。

为了减少气管拔管诱发的心血管反应，以往会采用深麻醉下拔管或在拔管前应用麻醉性镇痛药。这些措施虽有效但也存在诸多风险。应用不当可导致呼吸抑制、苏醒延迟，进而引起血液动力学的剧烈波动。临床研究发现，行颅脑神经外科全麻手术的患者，全麻苏醒期应用右美托咪定可使患者血流动力学更平稳，且不延长苏醒时间，可尽早完成气管拔管，可及时评估术后神经功能恢复情况[6]。张玉光等[7]研究表明，手术结束前15 min静脉注射0.5 μg/kg的右美托咪定可以改善全麻患者在全麻复苏期的拔管反应,保持血流动力学平稳, 在副反应方面优于1 μg/kg组。

综上所述，拔管前单次应用右美托咪啶0.5 μg/kg可有效预防全麻拔管时的心血管反应，提高全麻苏醒期的质量,是妇科腹腔镜患者安全的麻醉恢复期用药。

参考文献

1Aksu R，Akln A，Bicer C，et al. Comparison of the effeets of dexmedetomidine versus fentanylon airway reflexes and hemodynamic responses to tracheal extubation during rhinoplasty:a double-blind，randomized，controlled study.Curr Ther Res Clin Exp，2009，70:209-220.

2Soltani HA,Aghadavoudi O.The effect of different lidocaine application methods on postoperative cough and sorethroat.J Clin Anesth,2002,14:15-18.

3Chu KS，Wang FY，Hs HT，et al．The effectiveness of dexmedetomidine infsion for sedating oral cancer patients undergoing awake fibreoptic nasal intubation.Eur J Anaesthesiol,2010,27：36-40.

4Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et al. Effect of dexmedetomidine on Haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation: perioper-ative haemodynamics and naesthetic requirements. Drugs RD,2006,7:43-52.

5Talke P,Chen R，Thomas B，et al．The hemodynamic and adrenergic effects ofperioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery.Anesth Analg，2000，90：834-839．

6Turan G，Ozguhekin A，Turan C，et al．Advantageous effects of dexmedetomidine on haemodynamic and recovery responses during extubation for intmcranial surgery．Eur J Anaesthesiol，2008，25：816-820．

7张玉光，黄先杰，陈加伟，等.不同剂量右美托咪定在全麻患者术后复苏期的应用研究.中华全科医学,2014,12:1165-1167.

(收稿日期：2015-09-21)

【中图分类号】R 971.2

【文献标识码】A

【文章编号】1002-7386(2016)06-0901-03

通讯作者：刘静，050011河北省石家庄市第四医院；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.034

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