综合疗法干预微量白蛋白对社区治疗糖尿病肾病的效果分析

胡清芝

广东医学院附属宝安区中心医院社康科，广东深圳　518102



综合疗法干预微量白蛋白对社区治疗糖尿病肾病的效果分析

胡清芝

广东医学院附属宝安区中心医院社康科，广东深圳518102

[摘要]目的研究社区综合疗法干预糖尿病肾病病人微量白蛋白的效果分析。方法选取该院于2010年10月—2015 年10月收治的315例2型糖尿病患者作为研究对象，随机分为干预组和对照组，干预组给予综合疗法，对照组给予常规治疗，疗程结束后检测患者血糖、尿微量白蛋白和肾功能情况。结果治疗前，对照组与干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，干预组患者空腹血糖降至（5.61±0.45）mmol/L；对照组患者空腹血糖降至（6.34±0.72）mmol/L，两组治疗前、后相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组患者餐后2 h血糖（6.61±0.66）mmol/L、糖化血红蛋白（6.12±0.77）％均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组治疗前、后相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗前，对照组与干预组患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清率和同型半胱氨酸比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清率和同型半胱氨酸与治疗前相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预组患者尿微量蛋白降至（18.9±7.2）mg、血肌酐降至（70±12）μmol/L、血尿素氮降至（6.8±1.4）mmol/L、内生肌酐清率降至（106±13）mL/min、同型半胱氨酸降至（13.98± 6.7）mmol/L与治疗前相比，差异均有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论综合疗法，能够控制病人血糖，减轻患者肾脏损害，延缓糖尿病肾病的进程，可以在社区医院中推广应用

[关键词]综合疗法；糖尿病肾病；微量白蛋白

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是由于机体胰岛素绝对或相对不足导致的以高血糖为主要表现的全身性、代谢性疾病[1]。其并发症众多，对机体损害较为严重的是由慢性微血管病变引发的糖尿病肾病，糖尿病病人由于肾小球滤过性(GFR)增强合并肾体积的增大导致持续性蛋白尿提示其产生了糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)，病情不可逆，最终发展为肾功能衰竭，从而成为是糖尿病致死及致残的主要原因之一[2]。大量的糖尿病病人，特别是还没有严重并发症的病人在社区医院就诊，社区医院的医生应该开展针对性普查，尽早诊断出尚未出现临床症状DN患者，并给予积极的对症治疗，从而达到对社区糖尿病肾病患者进行系统管理、动态追踪、合理治疗的目的，探索出干预糖尿病肾病的最佳方案[3]。尿微量白蛋白(micro albuminuria，MAU)作为诊断糖尿病患者肾脏损害的早期指标，具有预警和提示临床用药的重要价值[4]，该研究通过综合疗法及早干预病人尿微量白蛋白的方法来控制糖尿病肾病的发展，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2010年10月—2015年10月期间，该社区服务中心收治的2型糖尿病患者为研究对象，共315例，男167例，女148例，年龄53～78岁，平均年龄( 65.8± 12.7)岁。2型糖尿病的诊断依据为1999年WHO标准[5]。所选患者的排除标准为：①患有酮症酸中毒或糖尿病代谢紊乱性疾病者；②患有原发性肾病；③患有风湿性疾病；④伴有严重基础性疾病或重要脏器器质性病变的疾病；⑤6个月内曾有使用肾毒性药物的病史；⑥有恶性肿瘤病史者。315例研究对象随机分为干预组和对照组，两组研究对象在性别、年龄、病程和病情等情况上比较，差异均无统计学意义，具有可比性。

1.2干预方法

综合疗法：①干预组先进行胰岛素泵使用方法和注意事项的培训，要求治疗开始后—周内每日来社区服务中心随诊一次，检测血糖，建立电话联系进行生活指导。用胰岛素泵输注中长效“诺和锐”控制血糖，用微量血糖仪监测全天血糖，根据监测结果调整胰岛素基础用量及追加量，维持治疗2周后，停用胰岛素泵治疗2周，改用药物控制，方法同对照组。上述胰岛素泵强化治疗3周，间歇1周，反复2次，整个疗程为3个月。②要求患者遵循低脂、低蛋白、高纤维、少食多餐的饮食原则，让患者充分了解饮食疗法的重要意义，掌握合理的饮食结构。我们根据每位患者的具体情况制定合理科学的饮食膳谱，各种营养成分搭配比例为：碳水化合物占总热量的45％～55％，以植物油为主要的脂肪摄入，占总热量的20％，推荐摄入优质蛋白质摄，摄入量依据患者情况，约0.6～0.8 g／(kg·d)，鼓励患者多使用含粗纤维量较多的食物，不仅有利于控制血糖，还能保持肠道通畅。③密切关注干预组患者的心理变化，社区医生定期随访加强沟通与信任，定期降解和疾病相关的知识，让病人了解自己的病情和疾病发展状况，从而加强病人自觉性和治疗方案的依从性。

对照组患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白、血压和血脂控制在临床正常范围内，无严格控制值范围，患者口服“糖适平”治疗，根据个体情况调整药物剂量，整个疗程为3个月。

1.3实验室检查

①血糖检测：采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h血糖(postprandial blood glucose,2hPG)；糖化血红蛋白(HbAlc)采用高压液相法检测。

②尿微量白蛋白检测：收集24 h尿，混均取2 mL送检，采用日本OLYMPUS，AU-5400全自动生化分析仪，试剂为OLYMPUS原装试剂，使用免疫透射比浊法检测，具体操作按说明书进行，微量蛋白（MAU）>20 mg／L即为阳性。

③肾功能检测：采用日立公司生产的7180A全自动生化分析仪及随机配套试剂检测肾功能各项指标，包括血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、内生肌酐清率(Ccr)以及同型半胱氨酸(Hcy)。

1.4统计方法

使用SPSS 16.0统计分析软件，对所得研究数据进行统计学分析，计量数据用（±s）的形式表示，组内比较和两组间数据的比较运用t检验统计方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者血糖控制情况

治疗前，对照组与干预组患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，干预组患者空腹血糖降至（5.61±0.45）mmol/L；对照组患者空腹血糖降至（6.34±0.72）mmol/L，两组相比差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗前、后相比，差异均有统计学意义（P<0.05）；干预组患者餐后2 h血糖（6.61±0.66）mmol/L低于对照组患者餐后2 h血糖（8.95±0.67）mmol/L，差异有统计学意义（P<0.05），两组治疗前、后相比，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组患者糖化血红蛋白（6.12±0.77）％低于对照组患者糖化血红蛋白（7.39±1.74）％，差异有统计学意义（P<0.05），两组治疗前、后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1　对照组与干预组治疗前后血糖控制情况（±s）

表1　对照组与干预组治疗前后血糖控制情况（±s）

注：﹟干预组治疗后与治疗前相比，P<0.05；*干预组治疗后与对照组治疗后相比，P<0.05。

指标FBG(mmol／L) 2 hPG(mmol／L) HbAlc(％)对照组治疗前　　治疗后干预组治疗前　　治疗后9.21±2.19 13.46±2.81 12.1±1.93 6.34±0.72 8.95±0.67 7.39±1.74 8.92±2.17 13.59±2.89 11.99±2.56 (5.61±0.45)﹟(6.61±0.66)﹟﹡(6.12±0.77)﹟﹡

2.2两组患者尿微量蛋白与肾功能检测情况

治疗前，对照组与干预组患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清率和同型半胱氨酸比较差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗后，对照组患者尿微量蛋白、血肌酐、血尿素氮、内生肌酐清率和同型半胱氨酸与治疗前相比，差异均无统计学意义（P>0.05）；干预组患者尿微量蛋白降至（18.9±7.2）mg与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后相比，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组患者血肌酐降至（70± 12）μmol/L与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。干预组患者血尿素氮降至（6.8±1.4）mmol/L与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后相比，差异有统计学意义（P<0.05）；干预组患者内生肌酐清率降至（106±13）mL/min与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后相比，差异有统计学意义（P< 0.05）；干预组患者同型半胱氨酸降至（13.98±6.7）mmol/L与治疗前相比，差异有统计学意义（P<0.05），与对照组治疗后相比，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2　对照组与干预组治疗前后尿微量蛋白与肾功能检测情况(±s)

表2　对照组与干预组治疗前后尿微量蛋白与肾功能检测情况(±s)

注：﹟干预组治疗后与治疗前相比，P<0.05；*干预组治疗后与对照组治疗后相比，P<0.05。

指标MAU(mg) Scr(μmol／L) BUN(mmol／L) Ccr(mL／min) Hcy(mmol／L)指标治疗前　　治疗后干预组治疗前　　治疗后58.1±11.3 143±18 14.6±2.1 157±22 33.79±9.8 40.3±14.9 135±17 13.11.5 141±27 29.33±7.89 60.21±7.4 143±19 13.7±1.6 155±21 34.12±9.4 (18.9±7.2)﹟﹡(70±12)﹟﹡(6.8±1.4)﹟﹡(106±13)﹟﹡(13.98±6.7)﹟﹡

3讨论

该研究发现，干预组和对照组患者在使用综合疗法和单一药物治疗后，血糖都得到了良好的控制；但尿微量蛋白和肾功能检测的结果发现，对照组患者因糖尿病造成的肾脏损伤没有得到很好的控制，而经过综合疗法后，干预组患者肾脏损伤得到抑制，各项指标转良。

研究发现，长期体内高血糖状态引起糖尿病慢性微血管病变，尿微量白蛋白则是肾脏受损的一个主要表现，尿微量白蛋白(MAU)是一种小分子蛋白质，可通过肾小球滤过膜[5]。机体正常情况下，基本可以被近曲小管全部重吸收，但当糖尿病患者肾功能进行性下降，导致肾小球通透性增加，微量白蛋白分子通过肾小球后，肾小管重吸收下降，尿中则出现微量白蛋白，若不及时给予适当的干预，肾脏将在数年内进入失代偿期，甚至导致肾功能衰竭[6]。

2型糖尿病患者在选择降糖药物时要注意到，肾小球滤过率低于30 mL时，则应选择注射胰岛素，能够对糖尿病肾病进行有效的控制；双胍类降糖药尤其降糖灵口服后吸收迅速，24 h有90％药物从尿中排出，此药促进无氧酵解，产生乳酸，而糖尿病肾病时乳酸排出障碍，易引起乳酸性酸中毒。降糖药如果在体内停留时间过长，容易引起严重的低血糖，因此，从而在糖尿病合并肾病时，应尽量避免选择该类药物，而选用主要由肠道排出的药物，如糖适平，其产物只有5％是通过肾脏排泄，其他95％通过肠道排出，可以减少肾脏的损害[7]。饮食干预治疗是糖尿病治疗的基础，病人良好的营养状况是维持生命的关键。合理的饮食如低糖、低脂、优质蛋白、少食多餐的摄食原则，不仅可以减轻肾脏的负担，还可以有效防治各种糖尿病并发症的发生，有效减慢糖尿病患者病情的发展[8]。社区医生应定期随访病人，给予讲解和科教指导，让患者自觉、自愿的控制、调节和管理自己的饮食习惯。

综上所述，一方面采用安全的降糖药物或胰岛素控制病人血糖在正常范围内，同时应常规检测病人尿微量白蛋白，早期发现糖尿病合并肾脏损害的病人，给予指导饮食和心理辅导增加病人自觉性和依从性的综合治疗，能够控制病人的肾脏损害，延缓糖尿病肾病的进程，可以在社区医院中推广应用。

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Combination Therapy Intervention Albumin Analysis of the Tffect of Community-based Treatment of Diabetic Nephropathy

HU Qing-zhi
Department of health,Baoan District Central Hosptial Affiliated to Cuangdong Medical College,Shenzhen,Guangdong Province,518102 China

[Abstract]Objective To study the effect of combination therapy intervention in patients with diabetic nephropathy albumin analysis of the community.Methods 315 patients from October 2010 to October 2015 in our hospital with type 2 diabetes as research subjects were randomly divided into intervention group and control group,the intervention group was treated with the combination therapy,the control group received conventional therapy,after the end of treatment to detect blood glucose,urinary albumin and renal function.Results Before treatment,the patients of the control group and intervention group fasting plasma glucose,2-hour postprandial blood glucose and glycosylated hemoglobin difference was not statistically significant (P> 0.05).After treatment,patients in the intervention group fasting plasma glucose decreased to (5.61±0.45) mmol/L; fasting blood glucose decreased to control patients (6.34±0.72)mmol/L,before and after treatment,compared to the differences were statistically significant (P <0.05); intervention group patients with 2-hour postprandial blood glucose (6.61± 0.66)mmol/L,glycosylated hemoglobin (6.12±0.77)％ were lower than the control group,the difference was statistically significant (P<0.05),the two groups before treatment,after comparison,the differences were statistically significant (P <0.05); before treatment,the control group and intervention group patients urine trace protein,serum creatinine,blood urea nitrogen,the endogenous creatinine Qing rate and homocysteine was no significant difference (P>0.05).After treatment,the control group patients urine protein,serum creatinine,blood urea nitrogen,endogenous creatinine clear and homocysteine and treatment before,the difference was not statistically significant (P>0.05); intervention group patients with urinary trace protein to (18.9±7.2)mg,serum creatinine decreased to(70±12)μmol/L,the dropped blood urea nitrogen (6.8±1.4)mmol/L,endogenous creatinine clear to (106±13)mL/min,homocysteine lowering to (13.98±6.7)mmol/L compared with before treatment,the differences were statistically significant (P<0.05),the differences were statistically significant (P<0.05) compared with the control group after treatment.Conclusion Combination therapy,is able to control the blood glucose,to alleviate patients with kidney damage,delaying the process of diabetic nephropathy,can promote the use of community hospitals

[Key words]Combination therapy；Diabetic nephropathy；Albumin

收稿日期：（2015-11-27）

[作者简介]胡清芝（1975－），女，湖北十堰人，本科，主治医师，主要从事社区慢病诊疗、慢病管理、健康教育工作。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.01.110

[中图分类号]R473.2

[文献标识码]A

[文章编号]1672-4062（2016）01（a）－0110-04