PFNA解剖钢板与DHS治疗股骨粗隆间骨折合并老年骨质疏松症患者的疗效对比研究

王 刚， 李树东， 吕雪松， 刘海静， 李宏伟(河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 068450)



PFNA解剖钢板与DHS治疗股骨粗隆间骨折合并老年骨质疏松症患者的疗效对比研究

王 刚， 李树东， 吕雪松， 刘海静， 李宏伟
(河北省围场满族蒙古族自治县医院， 河北 围场 068450)

【摘 要】目的:探讨股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、解剖钢板与动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)治疗股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者的疗效差异。方法:回顾性分析我院2012年1月至2014年1月期间骨科住院部股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者135例，根据不同手术方式将患者分为三组，各45例，其中A组采用PFNA治疗，B组采用解剖钢板治疗，C组采用DHS治疗，组间比较临床疗效的差异。结果:A组患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间均明显低于B、C组，其中B组上述指标明显低于C组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，A组患者骨折复位丢失率和并发症发生率明显低于C组，A组患者关节功能恢复优良率明显高于B、C组，组间比较差异具有显著性(P<0.05)，A组患者显性失血、隐性失血、失血总量均明显低于B、C组，A组术后血红蛋白水平均明显高于B、C组，组间比较具有明显差异(P<0.05)。结论:股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者临床疗效显著，其次为解剖钢板，而动力髋螺钉内固定术显著增加骨折复位丢失量和并发症风险，PFNA与解剖钢板内固定术值得临床推广应用。

【关键词】 PFNA； 解剖钢板； DHS； 股骨粗隆间骨折； 骨质疏松症

随着人口老龄化现象加重，股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症已经成为临床骨科常见疾病之一。目前，对于股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症首选采用手术治疗手段以降低长期卧床导致的并发症，降低死亡风险，改善患者的生活质量[1]。目前关于股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者的手术方式和内固定选择尚无明确标准。我院对收治的股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者采用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、解剖钢板与动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)手术治疗，回顾性分析三种手术方式的临床疗效，指导临床治疗方法的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料:回顾性分析我院2012年1月至2014 年1月期间骨科住院部股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者135例，根据不同手术方式将患者分为三组，其中A组(PFNA治疗):45例，其中男20例，女25例；年龄:46～79岁，平均年龄(60.31±6.01)岁；致伤原因:摔伤22例，高处坠落伤9例，交通意外伤14例，压砸伤1例；骨折部位:左侧18例，右侧27例；病程:0.5～4d，平均病程(2.13±0.11)d，骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型21例，Ⅳ型3例；合并冠心病9例，合并高血压11例，合并糖尿病10例；伤后至手术时间3～15d，平均伤后至手术时间(7.62±1.21)d；B组(解剖钢板治疗):45例，其中男19例，女26例；年龄:47～80岁，平均年龄(61.01±6.22)岁；致伤原因:摔伤23例，高处坠落伤8例，交通意外伤12例，压砸伤2例；骨折部位:左侧19例，右侧26例；病程:0.5～5d，平均病程(2.44±0.19)d，骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型20例，Ⅳ型4例；合并冠心病10例，合并高血压10例，合并糖尿病9例；伤后至手术时间3～14d，平均伤后至手术时间(7.59±1.45)d；C组(DHS治疗):45例，其中男21例，女24例；年龄: 47～78岁，平均年龄(59.86±6.15)岁；致伤原因:摔伤24例，高处坠落伤8例，交通意外伤12例，压砸伤1例；骨折部位:左侧20例，右侧25例；病程:0.5～4d，平均病程(2.09±0.12)d，骨折Evans-Jensen分型:Ⅰ型8例，Ⅱ型13例，Ⅲ型23例，Ⅳ型1例；合并冠心病8例，合并高血压10例，合并糖尿病9例；伤后至手术时间4～14d，平均伤后至手术时间(7.59±1.34)d；三组患者在性别、年龄、致伤原因、骨折部位、病程、骨折分型、合并症和伤后至手术时间等一般资料间的比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:全部患者均符合股骨粗隆间骨折的诊断标准[2]，单侧闭合性骨折，X线片或骨密度检查均显示轻中度骨质疏松，具有内固定手术治疗适应症，手术当天补液量<2000mL，凝血功能正常，血糖和血压控制稳定，全部患者均对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究经本医院医学伦理委员会批准。

1.2.2 排除标准:合并内固定手术禁忌症。合并血液系统疾病，术前血红蛋白<80g/ L，合并感染、病理性骨折，严重骨质疏松症，术后24h补液量>2000mL，生命体征不稳定，术前和术后1个月具有邻近部位手术既往史者，术中或术后大量失血和合并全身系统性疾病患者。

1.3 手术方法:入院后完善相关检查，确保生命体征平稳，术前常规采用第2代头孢抗生素，气管插管全身麻醉下实施骨折复位内固定治疗，手术结束使留置负压引流操作，术后采用常规抗菌治疗预防感染，术后采用低分子肝素钠预防深静脉血栓，术后3d床上肌肉收缩和髋关节功能锻炼。

1.3.1 PFNA内固定术:A组患者选择股骨粗隆顶点上约3～4cm切口，钻入导针，X线辅助下置入骨髓腔内，并沿导针开口逐渐扩髓至股骨近端，插入PFNA主钉，前倾15度向股骨颈置入导针，测量并确定螺旋刀片长度，采用钻头沿导针扩大通道，敲入刀片，锁定，在瞄准器辅助下置入远端锁钉确认并安装尾帽，皮肤缝合。

1.3.2 解剖钢板内固定术:B组患者采用仰卧高位，患侧髋部垫高10～15度，取髋外侧切口，充分暴露股骨上段和骨折部位，牵引复位骨折端，根据骨折情况选择合适长度的股骨近端解剖钢板，置入股骨干外侧固定，解剖钢板上端三孔置入股骨颈导针，C型臂透视镜明确骨折复位和置入导针满意后置入三枚加压螺钉，解剖钢板紧贴股骨上段外侧，置入螺钉固定，不同方向旋转和牵引关节，明确骨折固定稳定后置入“T”管引流，逐层关闭切口。

1.3.3 DHS内固定术:C组患者选择股骨粗隆外侧直切口约10～14cm，显露股骨近端外侧面，采用合适曲度的颈干角定位器于距股骨大粗隆顶点约5～6cm处，前倾15度向股骨颈中偏下方置入导针，明确导针侧方位于股骨颈中央，将置入合适长度的头钉，对于粉碎性骨折则采用钢丝或拉力螺钉固定骨折块，采用螺钉于钢板外侧依次置入，皮肤缝合。

1.4 观察指标

1.4.1 患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间等围术期指标。

1.4.2 患者术后骨折复位丢失、关节功能恢复优良率(参照Sander's评分标准)和术后并发症发生率的差异。

1.4.3 患者显性失血、隐性失血、失血总量和术后血红蛋白水平的差异，其中隐性失血采用Cross方程计算[3]，术前血容量(Preoperative blood volume，PBV)= k1×h3+ k2×m+ k3，术前血容量×红细胞比容(hematocrit，Hct)计算红细胞容量，术后任何红细胞改变均可以通过Hct变化差异计算，全血细胞容积=术前血容量×(术前Hct-术后Hct)。

1.5 统计学处理:本研究数据采用SPSS18.0统计软件进行分析，多组间的计量资料采用单因素方差分析，进一步组间比较采用q检验，计量资料采用表示，多组间的计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 组间患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间等指标的比较:A组患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间均明显低于B、C组，其中B组上述指标明显低于C组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　组间患者手术时间骨折愈合时间和住院时间等指标的比较

表1　组间患者手术时间骨折愈合时间和住院时间等指标的比较

注:与A组比较，*q= 7.13，13.56，1.99，4.62，7.44，10.72，P<0.05；与B组比较，#q=6.78，2.74，4.52，P<0.05

组别　例数　　手术时间(min)骨折愈合时间(d)住院时间(d) A组　45　 48.96±8.75　 118.24±16.47　 13.24±1.96 B组　45　 62.31±9.01*　 125.34±17.34*　 16.77±2.51* C组　45　 76.02±10.13*#136.24±20.31*# 19.68±3.52*# F 7.36　5.62　5.31 P <0.05　<0.05　<0.05

2.2 组间术后骨折复位丢失、关节功能恢复和并发症等情况比较:A组患者骨折复位丢失率和术后并发症发生率明显低于C组，A组患者关节功能恢复优良率明显高于B、C组，组间比较差异具有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2　三组术后骨折复位丢失率、关节功能恢复优良率和并发症率比较

2.3 组间患者失血情况比较:A组患者显性失血、隐性失血、失血总量均明显低于B、C组，A组术后血红蛋白水平均明显高于B、C组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3　三组患者失血情况比较

注:与A组比较，*q=27.47，23.53，8.24，9.13，13.36，14.67，4.61，5.61，P<0.05

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是股骨颈基底至股骨小粗隆水平间的骨折类型之一，随着发病年龄的普遍增加，骨质疏松性股骨粗隆间骨折发生率逐渐增高。大部分股骨粗隆间骨折患者常合并骨质疏松症，股骨粗隆间骨折位于松质骨部位，血液循环较佳，骨性不愈发生风险较低，同时，股骨粗隆间骨折不影响股骨头血液循环，几乎不导致股骨头坏死风险[4]。因此，股骨粗隆间骨折常规采用复位内固定手术治疗，其治疗目标为骨折断端及时复位，恢复正常活动稳定性，早期恢复髋关节活动。相关研究显示，骨折复位后选用合适的内固定材料有助于改善患者的临床疗效和预后状况。目前常规用于股骨粗隆间骨折的内固定材料主要有PFNA、解剖钢板与DHS等。作为新一代髓内固定系统之一，PFNA具有较好的抗旋转、加压、抗内翻畸形等作用，大量研究表明，PFNA还具有以下优势:①PFNA力臂较短，可有效传递股骨近端向外侧剪切力，确保骨折断端固定稳定和牢固；②PFNA内固定术手术切口长度较小，不需要将股骨近端过多的骨膜和软组织剥离，有效减少术中出血量，降低手术创伤程度，显著缩短内固定手术时间，骨折治愈时间和住院时间。③PFNA螺旋刀片设计有效发挥抗旋转功能，增加刀片和骨质的铆合力，尤其适用于骨质疏松症患者。解剖钢板根据股骨近端解剖结构设计的钉板固定装置，解剖钢板近端呈勺状与股骨大粗隆相符，通过三枚松质骨螺钉固定于股骨颈部，置入螺钉的角度不受严格显著，通过避开骨折线和根据术中需求拧入螺钉，对于合并骨质疏松症患者则需延长制动时间以达到稳定固定的作用。DHS是临床早期应用的髓外固定装置，DHS内固定术曾被证实为股骨粗隆间骨折的金标准，主要由套筒钢板、拉力螺钉和加压螺钉三部件组成，DHS具有滑动加压功能，有助于增强骨折断端的稳定性，通过加压系统获取较强的稳定性，对股骨近端向外侧压力和髋关节向外侧的剪切力发挥有效的对抗作用，但由于DHS内侧无支撑物，导致DHS抗内侧旋转力不足。因此，DHS不具有抗旋转能力，导致内固定不稳定。同时，DHS内固定术期间手术切口较大，术中出血量较多，股骨头血液供应容易受到螺钉植入等影响，导致断钉和断板的可能。但关于三者治疗股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者的临床疗效差异研究甚少。

本研究结果表明:PFNA内固定术治疗患者手术时间、骨折愈合时间和住院时间均明显低于解剖钢板和DHS内固定术治疗患者，其中解剖钢板内固定术治疗患者上述指标明显低于DHS内固定术治疗患者，究其原因可能与PFNA内固定术患者手术切口长度较短，术中不需过分剥离如组织和骨膜，降低手术时间及其创伤程度，有效降低骨折愈合时间和住院时间。同时，PFNA内固定术患者骨折复位丢失率和并发症发生率明显低于DHS内固定术患者，可能与PFNA螺旋刀片和骨质的铆合力较强，降低骨质复位丢失量，PFNA内固定较为稳定，避免DHS断钉、断板导致的感染和骨折延迟愈合风险，同时，PFNA通过降低手术卧床时间达到有效降低褥疮和下肢深静脉血栓的发生风险。其次，PFNA内固定术患者关节功能恢复优良率明显高于解剖钢板和DHS内固定术治疗患者，揭示了PFNA内固定术临床疗效显著。最后，PFNA内固定术患者显性失血、隐性失血、失血总量和术后血红蛋白水平均明显优于解剖钢板和DHS内固定术治疗患者，PFNA术中显性失血和隐性失血量较少，其中隐性失血是指术中和术后出血总量与显性失血量的差值，包括术中出血量和术后引流量，骨折创伤、手术创伤性操作和抗凝药物滥用共同导致的内环境改变，增加出血量。因此，在确保组间骨折创伤程度一致和抗凝药物合理应用的基础上，出血状况在一定程度上反映了手术创伤程度。因此，股骨近端防旋髓内钉治疗股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者造成的手术创伤程度较低，是造成PFNA、解剖钢板和DHS内固定术治疗股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症患者临床疗效差异的基础条件。

【参考文献】

[1] 李强，任占虎，谢红喜，等.骨牵引治疗高龄患者股骨粗隆间粉碎性骨折的再认识[J].中国矫形外科杂志，2015，23 (6):559～561.

[2] J Li L，Cheng J，Jing.The Asia proximal femoral nail antirotation versus the standard proximal femoral antirotation nail for unstable intertrochanteric fractures in elderly Chinese patients[ J]. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research，2015，101(2):143～146.

[3] 尚红涛.比较股骨近端防旋髓内钉系统与股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的效果[J].中国现代医学杂志，2015，25(6):61～65.

[4] 阮彩莲.闭合复位经皮股骨近端解剖锁定板治疗高龄股骨粗隆间骨折的疗效[J].解剖学报，2015，46(1):91～93.

【文章编号】1006-6233(2016)04-0606-04

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.04.028