基于分级诊疗的视角对基层医疗机构服务能力调查

李艺钊，吴维民，庞家玲，谌晓勤，龙彩媛

(1.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；2.广西壮族自治区食品药品检验所，广西 南宁 530021)

•卫生政策与改革•

基于分级诊疗的视角对基层医疗机构服务能力调查

李艺钊1，吴维民2，庞家玲1，谌晓勤1，龙彩媛1

(1.广西医科大学信息与管理学院，广西 南宁 530021；2.广西壮族自治区食品药品检验所，广西 南宁 530021)

[目的]了解广西壮族自治区市、县、乡、村四级医疗机构服务能力，为加强基层医疗机构服务能力建设，推进分级诊疗制度提出建议。[方法]采用描述性统计分析方法分析2013年广西14个地级市的四级医疗卫生机构中各级医疗机构的床位、人员、床位使用率、诊疗情况。[结果]市、县、乡三级医疗机构床位约各占三分之一，但基层医护人员相对缺乏；县乡村三级机构的医师与护士分别占总数的50.84%和57.36%；基层床位使用率低，乡镇卫生院病床使用率大部分在70%左右；县域内诊疗人次占76.48%。[结论]基层医疗机构服务能力与其要求承担的任务还有较大差距，应继续加大对基层的投入，尤其是财政投入，完善人才引进与培养政策，稳定卫生人才队伍。同时应加强对口支援和医联体建设，提升基层服务能力。

基层医疗机构；服务能力；分级诊疗

医疗卫生资源配置不平衡和就诊病人流向不合理是制约当前我国医改最为核心的难题之一[1]。2015年9月国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)提出：到2020年，基本建立符合国情的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级诊疗制度。基层医疗机构的服务能力是落实“首诊在基层”的关键。本文旨在了解广西市、县、乡、村四级医疗机构现状，分析其在分级诊疗的环境下面临的机遇与挑战，为分级诊疗制度的推进提出建议。

1 调查对象和方法

根据研究内容和目的，以广西14个地级市的4级医疗机构(分别为：市级医院、县级医院、乡镇卫生院和村卫生室，下同)作为调查对象，设计了《各级医疗机构服务能力调查表》，通过自治区发改委将电子问卷发放到各市发改委，并实地调研，收集2013年广西各级医疗机构服务能力等相关资料。采用Epidata3.1软件双录入数据，用SPSS 19.0进行统计分析。

2 结果与分析

2.1 三级医疗机构床位占比差别不大

2013年14个地级市的市、县、乡、村医疗机构床位总数169，853张，市级医院、县级医院和乡镇卫生院基本各占三分之一(见表1)，每千人常住人口床位数分别为：1.29张、1.13张、1.17张。每千人口医疗机构床位数3.97张，比全国每千人口4.55张少0.58张。县级医院每千常住人口床位数比《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》提出的2020年目标1.8张少0.67张。

表1 广西2013年14个地级市三级医疗机构床位数及占比

2.2 基层卫生人才匮乏

2013年广西14个地级市四级医疗机构在岗医师总数79，530人，市级医院约占一半，县级医院和乡镇卫生院占比相近，村卫生室最少，县乡村三级医疗机构医师占50.84%。护士总数80，204人，县乡村三级医疗机构护士占57.36%。每千人口卫生技术人员、执业(助理)医师、注册护士、全科医师分别为4.44人、1.54人、1.75人、0.08人，较全国水平分别少0.83人、0.5人、0.29人、0.02人。广西医护人员总量较全国水平低，且主要集中在县级以上，倒金字塔的资源配资不适应当前医改任务的需求，特别是人力资源不足和技术水平有限，是当前制约分级诊疗的主要因素，见表2。

表2 广西2013年14个地级市四级医疗机构医师、护士数量及占比

2.3 县域内医疗机构就诊率较低

2013年14个地级市四级医疗机构总诊疗23，152.26万人次，四级医疗机构基本各占四分之一，县乡村三级总占76.48%；总住院人数为758.16万人，县乡两级总占73.96%，乡镇卫生院占40.83%(见表3)。县域《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出的“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县”的工作考核评价标准还有较大差距。访谈发现，居民到大医院就诊的主要原因是对基层医师的不信任、基层的设备和药品不能满足需求，而目前的医保政策对其选择就医机构影响不大。说明基层医疗机构的服务能力比较低，对患者分流作用不大，尚无法承担基层患者的医疗需求。

表3 广西2013年14个地级市医疗机构诊疗人次、住院人数及占比

2.4 基层床位使用率较低

2013年14个地级市床位平均使用率为87.68%，7个市的病床使用率随着机构级别的降低而降低，有4个市级医院和3个县级医院的床位使用率超过100%，乡镇卫生院病床使用率大部分在70%左右(见表4)，表明基层床位空置率较高，资源处于闲置状态。

3 讨论及建议

3.1 提高基层服务能力

医改以来，政府对基层医疗机构的建设力度不断加大，农村三级医疗网络也得到了很大的改善，尤其是基础设施的配备。但从调查情况看，基层的服务能力与其要求承担的服务任务还有较大差距。政府投入不足是基层医疗卫生机构服务能力提供不足的主要原因[2]，应继续加大对基层医疗机构的投入，尤其是偏远地区县乡两级医疗机构的投入，应以经费投入为切入点，辅之大型医院人才、技术、设备的根本性下沉[3]。在适当增加县乡两级床位数的同时控制市级医院床位数，并强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，加强标准化、规范化、信息化建设，提升防治常见病、多发病和慢性病能力。

3.2 加强人才引进与培养，稳定卫生队伍

表4 广西13个地级市三级医疗机构床位使用情况

目前基层医疗机构面临着人才短缺的巨大挑战[4]，而人才队伍的建设和稳定是基层卫生服务机构长期持续稳定发展的重要决定因素[5]。人才素质不高、结构不合理、工作不积极等都会导致群众需求得不到满足。通过基层在岗医师转岗培训、全科医师定向培养、在职教育等方式提升基层在岗医师学历层次。对自愿到基层的本硕毕业生可发放安家费和特殊岗位津贴，在住房与子女升学等问题上给予特殊政策。应进一步完善绩效工资分配方案，建全医务人员激励机制，提高医务人员的工作积极性、提供更好的事业平台，留住人才。同时，通过适当降低医师到基层医疗机构多点执业条件，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业或者定期出诊、巡诊，聘请退休人员等方式，提高基层服务能力。

3.3 加大对基层医疗机构帮扶力度，引导居民合理就诊

研究表明，医疗联合体有利于整合区域内医疗资源，带动并提升基层医疗能力，为患者提供安全、有效、方便、经济、公平的医疗服务[6]。探索建立以城市医院为龙头发展医疗联合体，以县医院为龙头实施县乡村一体化。即由一所三级医院，联合区域内若干所县医院；一所县医院联合区域内若干所乡镇卫生院或社区卫生服务中心；一所乡镇卫生院或社区卫生服务中心联合区域内若干个村卫生室或社区卫生服务站，为居民提供连续的双向的全程医疗和健康服务，使病人得到合适的诊疗。此外，应继续加强城乡对口支援，扶持县级医院专科建设，增强县级医院服务能力，通过行政手段和财政补偿办法，形成新的对口支援模式。通过区域医疗服务联合体或对口支援，使县级医院得到三级医院的支持，乡镇卫生院得到县级医院的支持。同时，加强县级公立医院临床专科建设，提升县级医院综合服务能力，在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制，并通过三级医院指派专家到县医院兼职学科主任，帮助县医院规划并开展学科建设，以提升学科水平、医疗服务能力和社会声誉。

[1] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究，2015，(3)：8-12.

[3] 林淑周.提高基层医疗机构卫生服务能力研究综述[J].福州党校学报，2012，(1)：26-31.

[4] 王 帆.基于分级诊疗体系的基层医疗服务改革探讨[J].长沙民政职业技术学院学报，2015，22(2)：6-9.

[4] 卫 萍，任建萍，夏志俊，等.新医改背景下农村基层医疗机构发展现状调查[J].卫生软科学，2014，28(5)：259-262.

[5] 王 芳，朱晓丽，丁 雪.我国基层卫生人力资源配置现状及公平性分析[J].中国卫生事业管理，2012，29(2)：108-110.

[6] 赵 芳，甄天民，谷景亮，等.我国发展区域医疗联合体的SWOT分析[J].卫生软科学，2014，28(6)：339-342.

(本文编辑：张永光)

Survey on primary medical institutions service ability based on viewing angle of hierarchical diagnosis and treatment system

LI Yi-Zhao1，WU Wei-Min2，PANG Jia-Ling1，CHEN Xiao-qin1，LONG Cai-yuan1

(1.InformationandManagementSchoolofGuangxiMedicalUniversity，NanningGuangxi530021，China；2.GuangxiInstituteforFoodandDrugControl，NanningGuangxi530021，China)

Objective To understand the service ability of medical institutions in Guangxi Zhuang Autonomous Region，and provide reference for strengthening the capacity of primary care service，promote the diagnosis and classification system.Methods Descriptive statistics analysis method was adopted to analyze number of beds，medical staffs and patients，utilization rate of beds.Results The proportion of beds in medical institutions at all levels was not very different，but it was relatively lack of medical staff in primary health care institutions，county rural three-level medical institutions of physicians and nurses respectively accounted for 50.84% and 57.36%，and bed utilization rate and consultation rate were lower than municipal medical institutions，use rate of hospital beds in township hospitals was about 70%，visiting rate within county was only 76.48%.Conclusions Continue to increase investment to the primary health care institutions，especially in financial investment，and improve talent introduction and training policy，strengthen construction of counterpart support and medial alliance.

primary medical institutions，service capability，hierarchical diagnosis and treatment

2016-07-04

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.003

广西壮族自治区发改委、医改办委托课题“广西‘十二五’期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案前重大问题研究”(03301212013)；广西壮族自治区发改委、医改办委托课题“广西建立分级诊疗制度政策研究”(2014-2)。

李艺钊(1990-)，女，广西贵港人，在读硕士，主要从事医院管理方面的研究。

吴维民(1961-)，男，广西玉林人，硕士，教授，主要从事医院管理、卫生政策方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0012-03