四川省医疗纠纷的特征及其影响因素分析

广冬梅，郑小华

(1.成都农业科技职业学院，四川 成都 611130；2.四川省人民医院卫生政策与信息技术研究所，四川 成都 610072)

四川省医疗纠纷的特征及其影响因素分析

广冬梅1，郑小华2

(1.成都农业科技职业学院，四川 成都 611130；2.四川省人民医院卫生政策与信息技术研究所，四川 成都 610072)

[目的]了解四川省医疗纠纷发生现状及成因、处理方式及结果，分析其存在的问题和影响因素，揭示四川省医疗纠纷的特征及规律。[方法]采用问卷调查法，调查四川省经济水平高、中、低的成都、乐山、凉山25家二级及以上医院。[结果]发生医疗纠纷的患者以初中以下学历为主，占65.53%；农村居民居多，占56.23%；医生和护士是发生纠纷的主要医务人群，共占95.96%；医生以本科及以上学历，占77.9%，中级职称为主，占36%；护士以大专学历为主，占64.6%；医疗风险高发科室为外科(占37%)，外科中骨科最多。[结论]医疗纠纷存在地区经济水平差异、医院层次差异和执业人群差异，医患双方对医疗关系的认识存在差异。

医疗纠纷；医护人员特征；影响因素；回归分析

四川省是一个人口大省，随着我省经济社会的快速发展，人民群众的生活水平不断提高，健康需求层次也在不断提升。然而相对于我国东部发达地区，我省医疗卫生“发展不足、发展滞后”的省情没有根本改变，医疗资源、就医人群向城市中心医院集中。在有限的卫生资源与日益释放的健康需求之间及优质资源不足与诊治预期日益提高之间的双重矛盾下，我省医疗纠纷的防范和处置工作不容忽视。本研究拟通过采用文献分析法、专家咨询法、社会调查法了解四川省医疗纠纷发生现状及成因，处理方式及结果，分析其存在的问题和影响因素。在此基础上，理清四川省医疗纠纷的特征规律，为政府部门解决医患难题提供决策依据和参考意见。这对于保障医患双方利益、构建和谐医患关系、促进卫生计生事业的良性发展具有重大意义。

1 资料与方法

采用线索抽样方法从四川省卫生信息中心获取2013年全省二级以上医疗机构的规模情况、服务提供情况、医疗纠纷情况，再采用多阶段分层整群配额抽样方法选择样本医院。综合考虑人口、地理区域、社会经济等因素选择的样本市州分别为成都市、乐山市和凉山州，再从三个市州选择医疗纠纷发生风险高、中、低的医院，包括省级医院、市级医院和县(区)级医院。共调查25家二级及以上医院。其中，包括279例医疗纠纷、807名医务人员、678名患者及44名医疗机构管理人员。

2 结果

2.1 医疗纠纷基本情况

按诊疗人次数计算医疗纠纷发生概率从高到低依次为凉山、乐山、成都，且凉山地区医疗纠纷发生概率是三地平均水平的一倍。三个地区医疗纠纷鉴定为医疗事故的比例均不高，即使通过医疗事故鉴定，鉴定后评级不高，并且绝大多数未评鉴。在解决医疗纠纷的时效方面，三个地区平均历时35 d，乐山平均历时天数最长，凉山平均历时天数最短。

2.2 患者的基本情况

发生医疗纠纷的患者女性患者比男性患者多，平均年龄在41岁左右；以初中及初中以下学历患者为主，经济水平好的地区患者的学历层次高，经济水平低的地区患者学历层次低；以农林畜牧职业为主，但成都地区单位管理人员等脑力型职业占的比例比较大，这与三个地区人口构成有关；以农村患者为主，但成都地区城镇所占比例高于农村，这也与其人口构成有关。

2.3 医务人员基本情况

调查发现，在医院各执业类别的职工中，医生和护士是发生医疗纠纷主要人群，其他类别医务人员发生医疗纠纷的概率比例低。对此，本研究也调查了医疗纠纷发生概率高、中、低科室的所有医护人员，与发生纠纷的当事医护人员做对比。

2.3.1 医生特征

发生医疗纠纷的医生平均年龄在40岁左右、平均从医年限在16 a左右，均高于所调查的未发生医疗纠纷医生的平均水平；发生医疗纠纷的医生以男性为主，以本科及以上学历为主，以初级职称和中级职称为主，与所调查的未发生医疗纠纷的医生在性别构成、学历结构、职称结构几乎一致。这说明虽然医疗纠纷在各个层级的医生均有发生的可能，但是还是体现出集中性，因此我们需针对不同层次的制定不同的医疗纠纷防范机制。

2.3.2 护士特征

发生医疗纠纷的护士平均年龄在32岁左右、平均从医年限在11 a左右，高于所调查的未发生医疗纠纷医生的平均水平；发生医疗纠纷的护士以女性为主；发生医疗纠纷的护士以大专学历为主，但是凉山以中专学历为主，达62.5%，这与地区经济水平相关，凉山州属民族地区，缺乏高层次人才。

2.4 医疗纠纷科室分布情况

此次调研结果显示，临床科室37个共发生医疗纠纷246例，医技科室8个共发生医疗纠纷30例，行政部门1个共发生医疗纠纷1例。临床科室中，外科发生医疗纠纷例数最多，达91例，外科中骨科最多达32例；其次是妇产科61例、内科32例、儿科17例、五官科15例、急诊13例、中医科3例。

2.5 医患关系评价

整体来看，有91.45%的患者认为医患关系和谐，有8.55%的患者认为医患关系不和谐，有72.8%的医务人员认为目前医患关系是紧张的。

2.6 医疗纠纷影响因素分析

采用Logistic回归分析和多元线性回归模型对医疗纠纷的影响因素进行分析，以α=0.05作为因素进入水平，以α=0.01作为因素剔除水平。分别从医院层面、科室层面、医务人员层面、患者层面分析医疗纠纷的影响因素。

2.6.1 医院层面

用全省二级及以上医院相关指标建立数据库，以该院2013年是否发生医疗纠纷为因变量，自变量及其赋值如表1。经逐步回归分析，最终进入模型有统计学意义的变量是实有床位数、医师日均担负床日数、床护比、病床使用率。

表1 医院层面对医疗纠纷影响因素分析变量赋值

模型检验中χ2=152.621、P=0.000，说明回归方程有统计学意义；模型的拟合优度检验中χ2=39.798、P=0.000，模型的拟合效果不太好；模型综合分析中-2LL=530.021，Cox & Snell及Nagelkerke的决定系数分别为0.243、0.341，说明回归模型对因变量变异贡献分别是24.3%、34.1%。医疗纠纷影响因素的Logistic回归分析结果见表2。

表2 医疗纠纷影响因素的Logistic回归分析结果

表2分析结果表明：医院床位是医院规模的代表，医院规模越大发生医疗纠纷的概率越大，表明盲目扩大医院规模不利于医疗纠纷的控制；减少医师日均担负床日数，能减少医疗纠纷的发生，且每减少1个医师日均担负床日数能减少0.147次医疗纠纷的发生；每个病床增加护士数，能减少医疗纠纷的发生，且每床增加一个护士能减少1.575次医疗纠纷的发生；提高病床使用率，同样能减少医疗纠纷的发生。

由于上述Logistic回归模型拟合效果不太好，可能会对结果产生影响。因此，以发生过医疗纠纷医院的医疗纠纷例数为因变量，用以上各指标为自变量，建立多元线性回归分析模型。表3分析结果表明：实有床位数、病床使用率、床护比、医师日均担负床日数与医疗纠纷发生数存在正相关，平均住院日和总资产与医疗纠纷发生数存在负相关。

表3 医疗纠纷影响因素的多元线性分析结果

综合上述两种方法可见，医院的实有床位数、病床使用率、床护比、医师日均担负床日数不仅会对是否发生医疗纠纷产生影响，且影响纠纷发生的数量。

2.6.2 医务人员层面

采用Logistic回归分析方法，分别分析医生和护士自身特征对医疗纠纷的影响。以该医务人员2013年是否发生医疗纠纷为因变量，医务人员自身特征为自变量，变量及其赋值如表4。

(1)医生自身特征对医疗纠纷的影响

经逐步回归分析，最终进入回归模型有统计学意义的变量有年龄、职称、从医年限。表5分析结果表明：年龄越小的医务人员更易引发医疗纠纷；职称越低的医务人员更易引发医疗纠纷；从医年限越短的医务人员更易引发医疗纠纷。

表4 医务人员层面对医疗纠纷影响因素分析变量赋值

表5 医生对医疗纠纷影响的Logistic回归分析结果

(2)护士自身特征对医医纠纷的影响

经逐步回归分析，最终进入回归模型有统计学意义的变量仅有学历。模型拟合结果表明：学历越高的护士更易引发医疗纠纷(B=1.305，P=0.043)。

2.6.3 患方层面

同上，采用Logistic回归分析方法，分析患者自身特征各方面指标对医疗纠纷的影响。以该患者2013年是否发生医疗纠纷为因变量，自变量及其赋值见表6。经逐步回归分析，最终进入回归模型有统计学意义的变量有地区、年龄、学历。

表6 患方层面对医疗纠纷影响因素分析变量赋值

分析结果表明：经济水平越好地区的患者、年龄越小的患者及学历越高的患者越易引发医疗纠纷，见表7。

表7 患者特征对医疗纠纷影响的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 地区经济水平之间存在差异

从医院层面、医务人员层面、患者层面3个方面对医疗纠纷的影响因素分析结果说明，医疗纠纷与医疗资源、医务人员服务质量、社会人群文明程度存在密切关系。经济发展好的地区医疗资源相对充足、医务人员素质较高、患者自身素质较高，医疗纠纷发生的概率相对较低。由此可见要达成对医疗纠纷的控制还必须从社会经济的整体发展来解决，包括经济层面、法制层面、文化层面。

(1)经济层面：本文分析结果显示，医院总资产与纠纷数量存在负相关。医院总资产是医院综合实力的代表，既是医院实施运营管理的基本条件，也是提供高质量服务的基本条件。因此，政府部门在经济层面上应加大公立医院的投入，使医院在不追求经济利益的条件下改善管理和提升业务技术水平，严格按照医学科学规律行医，而不采取以利益为导向的医疗行为，由此减少医疗纠纷的发生。

(2)法制层面：增强医务人员法律意识，健全并落实医院规章制度和人员岗位制，进一步健全并落实医院的“质量、安全、服务、费用”等各项管理制度。只有这样，才能整体推进业务技术水平的不断提高，使医学高新技术服务于病人，最大限度地使病人得到康复，让病人满意，有效扼制医疗纠纷的发生。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章制度以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。在法治社会下，医疗护理活动已不是单纯的业务活动，而是一种法律授权的民事活动，医患之间的关系是一种法律关系[1]，只有学法、懂法，才能自觉守法，维护自身的正当利益。

(3)文化层面：随着医学技术的快速发展，患者对疾病的诊治预期越来越高，患者把医生的医疗服务看做与自己的一种消费关系，即我花钱就医，医生就得把病给我治好的这样一种心理。患者自身没有意识到医疗活动是一个有风险的过程，认为现代医学是一种无所不医的现状，但即使医疗技术水平发展到顶峰，仍有不能攻克的医学难题。因此，政府部门应该通过多种渠道，比如电视、广播、健康栏目、报刊、杂志等方式，在向群众普及健康知识的同时向群众普及医疗知识，提高人们对于现代医学知识的认识，使其清醒地认识到现代医学并不是无所不医，在任何医疗活动中均有可能发生医疗风险。其次，医务人员在确定患者的治疗方案时，应告知患者每种治疗方案可能发生的风险，做好与患者的沟通，获得患者的知情同意之后方能采取治疗。这样可以有效避免患者因缺乏医学常识而引发的医疗纠纷。

3.2 医疗机构层级之间存在差异

分析结果显示，按总诊疗人次数计算，三级医院医疗纠纷发生概率低于二级医院；按医生数计算，三级医院医疗纠纷发生概率高于二级医院。这说明医疗纠纷在医疗机构层级之间存在差异，提示，对于不同层次的医院对医疗纠纷的防范应采取不同的措施。由于资源不平衡，三级医院不管是在硬件设施、技术力量以及卫生资源投入等方面均强于二级医院，其收治疑难危重患者的机会也较多。这部分病人无论是在诊断和治疗过程中都存在较多的不确定因素，所以发生不良后果的可能性也较大。卫生管理部门及医院应减轻三级医院医生负荷。其次，我们在医疗风险的分担策略上应区别不同级别医院的分担标准，比如参保医疗责任保险的保费测算方式、保费缴纳水平、医疗纠纷赔偿办法等。

3.3 不同执业人群之间存在差异

分析显示，医生和护士是发生医疗纠纷的主要执业人群，其原因主要是医护人员是医疗活动中的主体，直接为患者提供医学服务。对此，在医疗活动中，医生为了自保，往往采取防御性治疗。防御性医疗作为一种诊疗过程，并非医学疾病本身的需要，而是为构造一个完整的防御体系，以应付可能的医疗诉讼[2]。而过度的防御性医疗行为会产生严重的后果：一是盲目采用防御性医疗行为不但使患者就医的成本加大(包括经济成本和时间成本等)，而且使患者遭受医源性损伤的风险增大，增加患者的生理和精神痛苦；二是过度适用防御性医疗，尤其是消极型防御性医疗，客观上造成医务人员对许多未知疾病的探索机会减少，必然会延缓医学科学正常发展，使得人们征服疾病提高自身身体素质的脚步放慢，最终不利于全人类的切身利益。护士尽管发生医疗纠纷的概率比较高，但绝大多数护士发生的医疗纠纷是可以避免的。强化护理资源配置对于减少护理差错、降低医疗纠纷有积极作用。结果提示，在医疗纠纷防范过程中应重点关注医生，不能因为非医疗过失性的纠纷而打击他们的积极性，除加强业务学习、提高技术水平外，更要注重培养他们与患者的沟通能力和改善服务态度，从而改善医患关系，减少医疗纠纷发生概率。

3.4 医患双方对医疗关系的认识存在差异

分析结果显示，医患双方对医患关系存在不同的认识，医方认为目前医患关系是紧张的，而患方认为目前医患关系是和谐的。分析其原因主要是：医务人员和患者在医疗活动中所处的角色不一样决定的。医务人员每天面对大量患者，如果以每个医生每天看30～40个病人，以8.5%的患者选择医患关系紧张来计算则有2～3个患者可能发生纠纷，加之社会舆论的扩大，给医生造成的负面影响很大，其责任和心理压力也就大；其次，医疗机构为提高患者对医疗服务的满意度，当前所有的措施和要求都是要求医疗机构和医务人员尽可能的满足患者的心理需求，而疏忽了对于如何改善和提高医务人员的心理健康问题。事实上，一个对自身工作产生厌烦情绪的医务人员是不太可能为患者提供高质量的医疗服务。综上两方面的因素，所以医务人员会认为目前医患关系紧张。而患者面对的医务人员是一对一，除了对疾病治疗的担心，没有那么大的责任和心理压力，发生纠纷是小概率事件，大多对医务人员的服务评价还是比较高的，所以会认为目前医患关系还比较和谐。

从医患双方对医患关系的认识差异可以看出，在在进一步构建和谐医患关系的过程中，重视和提高医务人员的心理健康也应该成为考虑的重要环节。整个社会、卫生行政部门、医疗机构管理者要重视对医务人员的人文关怀，要从环境、制度、文化氛围等各个方面提升医务人员对医疗工作的认同感，从而使他们保持轻松愉快的心理状态来积极幵展工作，避免不良情绪转移到患者，引发不必要的医疗纠纷。

[1] 郑 渊，雷晓坤.日本的医疗纠纷处理与防范机制及其对我国的启示[J].中国医院管理，2004，24(12)：74-75.

[2] 王柯厶，万立华.日本医疗纠纷防范处理措施研究[J].医学与哲学，2009，30(12)：46-48.

(本文编辑：张永光)

Analysis on medical dispute characteristics and its influencing factors in Sichuan province

GUANG Dong-mei1，ZHEN Xiao-hua2

(1.ChenduAgricultureScienceProfessionalCollege，ChenduSichuan611130，China；2.HealthPolicyandInformationTechnologyInstituteofSichuanPeople’sHospital，ChenduSichuan610072，China)

Objective To know present situation，causes，handling and result of medical disputes happened in Sichuan province，analyze existent issue and its influencing factors，to reveal the characteristics and rule of medical disputes.Methods Questionnaire survey method was used to investigate 25 second level hospital in Chendu，Liangshan and Leshan which were high，middle and low economic level.Results The education background of patients in medical disputes were mostly junior high school or below(65.53%)，mostly were rural residents(56.23%).Doctors and nurses were main group of medical dispute(95.96)，the education background of doctors was bachelor degree or above(77.9%)，intermediate professional title(36%)，the education background nurse was college degree(64.6%).High-risk department of medical disputes happened was surgery (37%).Conclusions There is different of medical disputes in region’s economic level，hospital level and occupational group，and the different in cognition between doctors and patients.

medical disputes，characteristic of doctors and nurses，influence factors，regression analysis

2016-07-13

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.11.002

广冬梅(1989-)，女，四川乐山人，硕士，助教，主要从事公共事业管理方面的研究。

郑小华(1956-)，男，四川成都人，硕士，教授，主要从事卫生事业管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)11-0006-06