公立医院回归公益性的必要性及方法研究

姜奕阳 王佳骏 黄佳培

(苏州大学政治与公共管理学院 江苏 苏州 215123)



公立医院回归公益性的必要性及方法研究

姜奕阳 王佳骏 黄佳培

(苏州大学政治与公共管理学院 江苏 苏州 215123)

我国的医疗体系中民众基本医疗服务与相关卫生服务的是由公立医院提供。但是最近几年，大量的公立医院跟随着市场经济发展的浪潮失去了原本的公益性而更多表现出了对营利的追求。民众也因此产生了“看不起病”的问题。让公立医院重新回归公益性这一涉及大多数民众的话题对着新医改的不断深入也成为了大家关注的焦点。本文结合了国内外医疗改革的丰富经验，对国内“新医改”试点存在的问题进行分析之后，提出了需要在新医改的大背景下，从政府职能的转变开始，统筹规划、全局实施，加大医疗卫生事业中的政府投入，充分使新医改的试点发挥作用，从而使得公立医院回归公益性。

公立医院；公益性；新医改

提供高质、低价的医疗卫生服务是政府一直在追求的目标，且这一目标与每个人的生命健康都密切相关。但是，目前城乡居民仍然被“看病贵、看病难”问题深深困扰着，公立医院在人民群众的印象中往往与“人多、收费高昂、收费种类繁多”等词同时出现。这也导致了医患矛盾的不断加剧，医院内的暴力事件频发，医护人员的安全得不到保障，同时也导致医疗机构无法维持正常的医疗秩序，患者无法获得应有的医疗服务。如何减轻城乡居民的医疗负担，提高公立医院医疗服务水平、改善医患关系成为了讨论的热点，新医改作为解决问题的方式之一得到了大量的关注，而公立医院改革作为全社会关注的焦点成为了新医改的重点之一。

我国的新医改，在全国的角度难以着手的时候，地方进行医改的经验往往可以进行借鉴。复制某一地区探索出来的经验推行到全国各地，这也是我国近30年来高速发展的动力所在。公立医院改革事关国计民生，如何处理好这一问题，使公立医院承担起社会责任、向公益性不断靠近需要不端的摸索试错并向其他地区的医改过程学习。

2011年起，上海市在10个行政区划实行了家庭医生制度、开展了社区首诊、分级诊疗模式的探索，该服务主要包括了以下几个方面：

首先，设立家庭医生制度，使家庭医生成为制度性的服务。推动家庭与医生进行签约，提出社区首诊服务。将家庭医生与社区居民建立的合约关系作为基础构建服务体系的同时用政策引导居民主动选择家庭医生的服务。

其次，发挥上级医疗机构的支撑保障作用，在上机医疗机构与家庭医生之间建立联动机制。在各级医疗机构中成立专门负责双向联系的部门，为从家庭医生处转诊而来的患者提供绿色通道，优先获得专科门诊资源并将优先就诊、优先住院列入计划表中。

另外，上海还建立了“三二一”模式，探索区域医疗服务联合体：由一所三级医院联合若干所二级医院及社区卫生服务中心提供从首诊开始的全程医疗服务。在“三二一”联合体的内部，运行管理及资源调配都实行统一管理，各个医疗机构分工明确但同时互相配合，并将居民就医模式的改革作为联合体的重要工作内容。

同时结合我国各个地方政府在公立医院改革中得到的经验有：公立医院进行改革的动机是日益加剧的生存及发展压力；当地政府的大力支持是公立医院成功改革的必要条件之一；完善的医院雇员安置方法是改革的必要步骤，必须先从内部做好公立医院改革的准备工作；私立医院的发展与生存需要政府制定公平的政策和市场环境。在正确的发展策略下，私立医院也可以部分实现“公益性”。

目前，世界各国大多将医院非为盈利性医疗机构，包括私人医院与公司制医院与非营利性医疗机构，包括政府医院、教会医院与其他私立医院等。所有的公立医院都是政府医院，但并不是所有的非盈利医院都是政府办医院，所有的营利性医院都是私立医院，但私立医院并不都属于营利性医院；绝大多数发达国家的非营利性医院无论从数量还是质量上看都处于主导地位，在该国的卫生体系中居于主体地位。

“公立医院”在美国的概念是指由联邦、州或县级政府出自建立并拥有的医院。而具有特定的公益性目标是美国政府出资建立任何设施的基本条件，这一条件也贯穿了美国公立医院从政府出资到维持其日常运营、提供医疗服务的全过程。

目前，美国的公立医院分为以下三大类：一是为实行特定的全国性公益目标，例如为军人及印第安原住民提供医疗卫生服务，由联邦政府出资建立的医疗机构；二是长期看护型医院及精神疾病医院等为特定人群提供服务的医疗卫生机构，以实现对全体公民的医疗服务；三是由地方政府建立的普通公立综合性医院和专科医院，此类医院是大部分普通公民需要的医疗机构。

对于美国医疗系统的公益性的评论也包含了多种声音，有人认为目前美国公立医院医保针对人群不包括在职人员而只面对老人、穷人和儿童，使得有一部分人没有资格享受政府的医保待遇而必须通过购买商业保险保证自己能够得到医疗服务。然而这一看法是有失偏颇的，任何身在美国的居民都能在需要就注释得到医院急诊部门的救治(甚至包括了非法移民)。但是，总有一部分美国居民没有任何种类的医疗保险，无论何种类型的医院都会出现一部分保险不足或者没有保险服务而无法支付医疗费用的患者。

从全局上看，公立医院在美国的医疗服务体系中起到了医疗安全网的作用，保证医疗服务能够覆盖到全体美国公民，然而并不能针对并满足普通民众的医疗服务需求。但目前公立医院在美国医疗体系中的地位不断的被弱化。而民办非营利医院在整个卫生体系中占据了半壁江山并且能够继续保持下去；民办营利性医院的数量也越来越多；公立医院的绝对数量无论从全国看或者从地方看都在降低，部分公立医院选择了民营化，而另一部分则被关闭了。

从1900年至今，全球15个典型国家已经进行了约268次医疗改革尝试。平均每年都有2.4个国家进行医改。所以医疗改革并不是特定国家独有的现象，而是随着经济社会的发展而必然产生的现象。在医改过程中，如何降低民众获得医疗服务的成本以及如何提高医疗机构的服务效率是核心问题；而公立医院在医改中的重点则是如何在保持公益性的同时最大化自己在医疗体系中的作用，承担其应有的医疗责任。

当前我国公立医院公益性缺乏的表现包括很多方面，首当其冲的就是不能达到各项运营指标。这其中又包括以下几方面：

非营利性缺失。目前，民众对公立医院在实际运行过程中的满意度较低。由于目前收支两条线、以药养医等政策和现象所限，大部分医院无法实现零差率药品的零差率销售、非基本药物加成不超过15%等关于医疗服务价格方面的要求。市场化这一无形的手将公立医院脱离了公益性轨道，大部分公立医院在谋求自身发展的前提下把追求利益最大化放在了工作目标的首位，提供低价优质的医疗卫生服务也成为了空想。

不能确保医疗服务公平可及。从全国的广度来看，因病致贫、因病返贫并不是罕见现象。造成这一现象的根本原因除了目前我国医疗自愿仍然严重不足，无法覆盖全体居民以及病种之外，还包括了三级甲等医院的医疗资源被大量的浪费、过度利用，使得医疗自愿向金字塔尖集中，在农村等大型医疗机构无法覆盖的地区，大量居民的基本医疗需求都无法得到保障。医疗服务在可及行前提下的公平性更加无从谈起。

不能实现社会效益最大化。目前我国的大中城市集中了大部分的医疗资源，更多的小城市及乡镇的医疗机构得不到相应的医疗自愿分配。长期以来基层医疗机构医疗设备缺乏，办医条件落后以及医疗技术人员素质偏低等问题层出不穷。与此同时，尽管医疗资源的不平衡已经影响了医疗机构实现其社会效益，有些地方仍然在不遗余力的加剧这一现象，大型医疗机构集中了大量的优质医疗资源，例如豪华病房的大量出现等。

同时，公立医院对于保障性指标也不能很好的完成。目前我国有关部门在医疗改革中对于公立医院的定位及发展目标仍然不够清晰。尤其是公立医院在医疗体系中的功能定位、管理体系的建设等得不到切实有效的监督。目前社会认为公立医院的定位是非营利性医疗机构，在工作中公立医院应该追求实现其公益价值，提供公共服务。然而目前的状况是公立医院往往为了实现经济诉求而放弃了提供优质的公共服务。造成这一情况的根本原因是政府在公立医院运行中的缺位，政府认为，公立医院作为非营利性的医疗机构，已经享受了政策优惠，免除了税费，相应的就应该提供优质的公共医疗服务并且低价运行。应当坚持公益性，不能盲目追求经济利益，更不能置“公益性”于不顾。但政府对医院的补偿状况在当前市场竞争的形式下并不能维持医院在低价优质运行的情况下保持基本的生存，更不用提不断发展以提供更好的服务。政府将公立医院放到市场中却不提供必要的市场竞争策略，只能使得大量的医疗机构被市场这只无形的大手脱离了公益性轨道，低价优质的医疗服务也成为了空谈。

造成以上多方面问题从而导致公立医院缺乏公益性的原因包括相关制度和法律缺失、整体医疗服务体系不健全等。

相关法律与制度方面，财政投入力度不足是最主要原因。很长时间以来，通过政策给予医院的财政拨款不到位导致公立医院只能通过负债来实现医院的发展，这一举措也使得医院运行在经济压力之下，无形中使得经济利益成为了公立医院的追求目标之一。

同时针对公立医院公益性的监督缺失。由于相关部门对于公立医院保持公益性方面的监督缺失使得公立医院不注意其公益性的根本属性，医疗费用得不到有效控制。这一情况导致了多重后果，包括医保基金不堪重负以及人民群众无法感知到医改的效果。价格作为重要的调控手段，长期以来在医疗服务领域得不到正确的导向控制使得公立医院被社会各界广泛诟病。

而在整体医疗服务体系不健全这一方面也存在诸多问题，最主要的是医药卫生事业发展水平有限。目前人民群众的健康以及医疗卫生需求受限于当前医疗卫生事业发展水平无法得到满足，尤其是随着社会经济以及人民生活水平的不断提高，各种心脑血管疾病、高血压、糖尿病乃至恶性肿瘤等重大、慢性疾病在各类疾病发病率中呈上升趋势。医疗卫生水平与人民群众的生活水平发展不匹配成为了严重社会问题的导火索；同时，随着大中城市的工业化以及全国性的工业化、老龄化进程，加快改革医疗卫生服务也成为了迫在眉睫的任务。

同时医疗资源总量不足且配置不合理。由于我国公立医院,特别是二、三级综合医院的规模总体偏小,医疗服务能力不足,使得人民群众“看病难”、“住院难”的问题还比较突出。同时,农村牧区、社城市区医疗卫生工作比较薄弱,城乡医疗资源和医疗服务水平差距明显。

医疗机构结构缺陷以及不合理的资源分配机制。大型综合性医院占据了我国医疗机构的半壁江山，占用了绝大多数的医疗资源，而针对特定人群的专科医院、更便捷的小型医疗机构例如儿童医院、妇产医院、社区卫生服务中心等则存在着数量少、规模小、资源匮乏等问题，这导致了我国医疗机构的发展不平衡、医疗资源无法得到有效利用。

多元化办医仍需持续发展。虽然今年来我国政府积极促进民间资本进入医疗领域，社会化的医疗机构在数量上呈上升趋势，但是从医疗体系的角度看，社会办医疗机构仍然处于起步阶段，水平第、规模小、医疗服务能力有限等问题使得它们尚未在全国性的医疗体系内发挥预想的作用。公立医院与社会办医疗机构之间良性竞争相互促进的关系仍然没有建立起来。

效率与公平在医疗体系中难以兼顾。由于我国目前医疗资源极度缺乏，而且受限于我国地域极广且人口分布不均匀，随着城市化步伐的加快，这一问题愈加凸现，农村医疗机构无法惠及所有人群，使得医疗卫生公平性难以体现。

如何才能促使我国公立医院尽快回归公益性发展轨道，首先应该完善相关的制度和政策，这其中又包括以下几个方面：

加大政府投入的公平性，针对公立医院回归公益性，各级政府应该加强各个方面的综合调控，从基本医疗卫生保障抓起，重点发展中西部医疗卫生服务薄弱地区的基本医疗保障服务，逐步在合理、合法的前提下完善、建成覆盖全国的医疗卫生服务体系。目前已经出台的政策包括取消药品加成，并取消药品与检查项目和医务人员收入挂钩的关系，并通过加大政府对医疗机构投入的方式进行补偿。在公立医院与医疗体系的信息化建设中加大投入并且对其改革的必要投入进行补助，各地政府对进行医疗改革的实际需要及时调整财政支出结构，使公立医院改革所需要的资金得到切实保障从而推动医疗改革能够顺利进行。

各级政府机构应该对划拨医疗机构的补助进行合理分配：同级政府主要负责公立医院的发展建设及进行改革的支出以及离退休人员费用、政策性费用支出。省级政府则主要负责对辖区内困难地区的公立医院给予适当补助，中央政府则应该对全国范围内的困难地区公立医院的基本建设及服务提供支出进行补助。

加强政府管理职能，应该严格遵循“管办分开”的原则，对公立医院的人事、财物、绩效按照同一标准统一考核。同时在财务方面加强监管。完善医院财务会计制度。还应积极探索医药分离、收支两条线这一运行方式，尽量降低乃至取消药品加成并且完善以体现公益性为目标的考核机制，建立起以让群众满意为目标的考核体系。

公立医院的内部改革应该同时进行，一个权责分明且富有生机的现代化医院管理体系是目前我国公立医院管理机构的必要前提。在这个前提下，首先需要以对出资者负责的角度建立医疗机构的管理结构，包括行使最高权利的股东会、拥有决策权的董事会、拥有监督权的监事会和拥有执行权的管理层。然后应该根据层次管理原则建立以医院发展战略为导向的绩效管理体系，在绩效与薪酬间建立紧密联系，通过绩效从上至下地对医院的各级管理者进行控制。在这一框架下，医院的创建者能够通过绩效管理对管理者进行激励以保障资产的安全与增值，同时管理者能够通过正确的决策与管理履行责任，活的约定的期望利益。从而创建者与管理者形成了相互间的制衡关系，保证了医院的良性发展。

在医院的文化建设中突出公益性的特点，能够使全体医护人员形成以病人为中心的服务理念，形成以人为本的价值观和行为方式。要做到这一点，需要以宗旨教育为切入点，以医德医风教育作为文化建设的重点，同时在进行医疗服务的同时把公益性融入医院的经营宗旨与服务理念中。

提供医疗服务的过程中，所有的医护人员应该充分尊重病人的情感，把为大众提供优质、高效的医疗服务放在第一位。通过坚持这一系列行为塑造公立医院的良好形象。从而完成公立医院回归公益性的蜕变。

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姜奕阳，男，汉族，江苏苏州人，管理学硕士在读，苏州大学政治与公共管理学院，研究方向：社会医学与卫生事业管理。