浅谈中医皮肤病学实习教学方法

柏彩宝　张庆红　蒋祖玲

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2.南宁市中医医院，广西 南宁 530001）

浅谈中医皮肤病学实习教学方法

柏彩宝1张庆红2蒋祖玲1

（1.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；2.南宁市中医医院，广西 南宁 530001）

中医皮肤病学具有直观性强、专业性强和实践性强的特点，通过突出学生为主体，教师为引导的教学理念，采用科室小讲课、PBL式教学、多媒体教学、传统式教学、讨论式教学等多种教学方法相结合，不仅能够提高临床教学效果，而且有效培养了学生全面、良好的中医临床思维能力和发现问题、解决问题的科研思维能力。

中医；皮肤病；教学方法

临床实习是医学教育的重要组成部分，是任何专业医学生由学校步入社会，将理论知识与临床实践相结合的重要过渡阶段。中医皮肤病学具有直观性强、专业性强和实践性强的特点，初次接触这门课程的学生普遍感到学习困难。因此，如何在临床带教中使实习生有效地掌握中医皮肤病学的辨证论治，探索适合中医皮肤病学学生的实习培养模式和教学方法具有重要的实践意义。广西中医药大学附属瑞康医院中医皮肤病学学科是国家中医药管理局“十二五”中医药重点学科，近年来在研究生、本科生、专科生的临床实习和培养工作中，积累了大量的临床及教学经验，总结如下：

1　以学代教激发学生自主学习原动力

传统的教学方法以教师讲授知识为方针，侧重于知识的传授，其教学结果容易使学生被灌输的知识不能很好地理解和应用，时间长了还容易生疏和遗忘［1］。为此，笔者采用“以学代教”式科室小讲课教学方法。即是每周安排一人次科室小讲课，由带教老师安排学习题目，实习生主讲，其他同学和老师提问。这样不仅打破了传统灌输型教学局面，活跃了课堂学习氛围；而且能够有效激发学生的自主学习原动力，使得学生在备课过程中锻炼了如何选择利用参考书、如何进行文献检索、如何将理论与实际相结合等学习能力；更能促进学生在讲课过程中提高了语言表达、讲课技巧以及与他人互动等素质能力。

2　以问题为导向提高学生自主学习能力

PBL式教学是以问题为导向，以学生为中心现阶段较为盛行的一种医学教育模式，优点在于强调以临床问题为中心，侧重培养学生自主学习、掌握解决问题的能力［2-3］。因此，笔者的PBL课程设计尽量使学习内容和教学过程接近临床实践，并且注重跨学科的横向知识联系。比如，为什么银屑病病人对窄谱中波紫外线效果是最佳的？学生最须要查阅相关资料，了解不同波长的光的作用，特别是长波、中波和短波紫外线各自的波长、穿透力和作用。中波紫外线穿透力仅在表皮层和真皮浅层，而银屑病的发病理机之一就是角质形成细胞的过度增殖引起。通过这个问题，学生不但能独立查阅资料了解光的作用和副作用，也了解了银屑病的发病原理和治疗原则。

3　多媒体教学加深学生对皮肤病的直观认识

皮肤病属于形态科学，病种繁多，单纯文字描述皮损特点较为枯燥难记，而且在临床实际运用中，学生往往不能正确辨认［4］。尤其对于一些临床少见病如深部真菌病、麻风、硬皮病、皮肌炎，皮损变化较快的疾病如葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、水痘、麻疹、脓疱疮，以及一些涉及隐私部位的疾病如淋病、尖锐湿疣、假性湿疣、硬下疳、外阴湿疹、阴囊部疥疮结节等，短暂的临床实习期间学生不一定能够接触到或是接触甚少，这就要求带教老师积累有足够的图谱教学方案，通过多媒体技术展现疾病的皮损典型表现，先给学生在感官上有初步认识，再根据教材对疾病进行学习，同时结合教师的临床经验将患者具体的皮损症状和体征诊疗要点强化讲解。通过反复的感官刺激以及举一反三的讲学，不仅能够加深学生对皮肤病的直观认识，还能提高学生独立认识疾病的教学效果。比如，对于特殊舌像如腐苔、花剥苔、地图舌、裂纹舌等通过多媒体图片的方式让学生对舌像记忆深刻。对于皮肤病的常用操作技术激光、点痣、皮肤活检、电灼等；以及常用中药特色外治方法如中药贴敷、中药塌渍、中药熨烫、中药换药、耳穴疗法、针刺、艾灸等，通过多媒体技术录成操作规范，先给学生播放操作录像。看完录像后由学生复述操作步骤和要点，再由老师示范。学生在操作时，老师在旁边进行指导，并及时纠错。这样可以进一步规范学生的操作流程，提高学生的操作技能，有利于今后临床工作和执业医师考试。

4　传统式门诊带教结合查房教学提高学生临床诊疗思维能力

皮肤病临床教学包括门诊带教和查房教学两部分，一般情况下住院病种有限，大部分患者多集中在门诊。因此，笔者在临床带教中采用门诊教学与查房教学相结合的教学方法。门诊教学以副主任以上职称带教为主，通常采取典型病例示教，先由学生对患者现行病史采集、口述大致诊断和治疗方案，然后老师再进行总结、补充，可以充分培养学生独立思考和解决临床问题的能力。查房教学是通过解剖个案以培养临床思维的一种典型模式［5］。笔者通常选定每周三上午在住院病房进行教学查房，每次选择一个具有典型皮损病例，由查房主任围绕该病种的皮损特点、病因病机、鉴别诊断、实验室检查、临床治疗等诊疗环节进行有目的地提问与讲解，从而培养学生良好的临床思维方式。比如，天疱疮患者中皮肤大量的水疱，有尼氏征阳性表现，尼氏征阳性的病理特点是棘层松解、表皮内水疱形成，尼氏征阳性现象还可见于：大疱表皮松解症性药疹、葡萄球菌烫伤样皮肤综合征、重度烫伤等；主要鉴别的疾病大疱性类天疱疮临床表现也是水疱，而其病理特点是表皮下水疱形成；检查尼氏征阳性的方法分别是哪四种？疱液取材做细菌和真菌培养以及抽取疱液的方法。治疗天疱疮首选药物是激素，激素治疗的作用和副作用分别是什么？通过一个临床病例的一系列提问和讲解，让学生对临床表现、皮肤病理、实践操作、鉴别诊断和药理作用有了更深入的认识。

5　讨论式教学加强学生分析问题能力

科室每周对疑难危重病人展开讨论。在中医辨证论治中，书本上主要列举了疾病的常见几个证型，而临床上大多病人和教材症状不同，大多数学生喜欢将病人的往这几个证型上套，这样学生并未真正对病人进行辨证。四诊合参、辨证论治是治疗之关键，并要根据具体情况变化。辨证方法有：八纲辨证、六经辨证、三焦辨证、经络辨证、脏腑辨证、局部辨证和整体辨证等，用一个病因病机去解析病人全身所有症状，才能说明辨证是准确的。先由几名学生各自说出病人的中医症候，舌脉像，辨证和治疗，并说出自己的理由，最后再由老师进行总结归纳。比如，一个痤疮病人，面部大量红斑、丘疹和小脓疱，自觉灼热；从局部辨证来看，病人是血热症，可是病人还有以下症状：平素四肢欠温，月经推迟，有少许血块，可伴痛经，来月经时可伴腰酸胀，月经量少，可伴睡眠欠佳，脱发。舌淡，可伴齿痕，苔薄白，脉细。许多同学从皮疹上看热像明显，一味清热解毒；而少数同学认为患者有血虚表现，却不知该不该养血补血，是否养血补血是否会加重皮肤病。同学对舌像的望诊均可描述正确，而对脉像的认识却差别很大。最后由带教老师总结：病人证属血虚水盛［6］；因此，治法不能只清热而不顾血虚体质，否则再耗伤阴血，加重血虚，而一味养血补血又会加重痤疮。所以治法是养血利水，佐以清热。方予当归芍药散加菊花或黄芩。病人的痤疮不仅可全消，其他症状都能得到明显改善。经过讨论，让学生对书本、教材和临床有进一步的认识，灵活运用知识于临床。

总之，针对皮肤病学的形态学特点，通过采用科室小讲课、PBL式教学、多媒体教学、传统式教学、讨论式教学等多种教学方法相结合，极大地培养了学生自主学习，理论与实践相结合，发现问题与解决问题等综合能力，同时也进一步提高了医院中医皮肤病学的临床实习教学质量。

［1］ 木拉提·阿不都热合曼，艾思卡尔·沙比提.以问题为导向的心脏外科学临床教学模式探索［J］.农垦医学，2009，31（3）: 283-286.

［2］ 宋向秋，肖海，李志平.PBL教学方法的发展历程及中国医学教育的影响［J］.中国高等医学教育，2013（7）:96-97.

［3］ 冯文莉，杨静，马彦.PBL教学模式在皮肤性病学临床见习教学中的运用［J］.教育理论与实践（学科版），2015，35（12）: 52-53.

［4］ 吴佳纹，肖生祥，任建文，等.多元化教学方法提高皮肤性病学的临床实习教学质量［J］.现代医药卫生，2015，31（20）: 3186-3187.

［5］ 廖继尧.树立科学的临床思维［J］.中国医院，2001，7（3）: 21-23.

［6］ 欧阳卫权.六经辨证与方证新探——经方辨治皮肤病心法［M］.北京:北京中医药出版社，2014:398-401.

Dermatology practice of traditional Chinese medicine teaching methods

Chinese medicine dermatology intuitive strong， highly professional and practical strong features， by highlighting student-centered， teacher-guided teaching philosophy， the use of small department lectures， PBL teaching， multimedia teaching，traditional teaching， a variety of teaching methods discussed teaching such as the combination can not only improve clinical teaching effect， but also to effectively train students comprehensive， well-TCM clinical thinking and identify problems and problem-solving research and thinking ability.

Chinese medicine； dermatology； teaching methods

G42

A

1008-1151（2016）04-0117-02

2016-03-15

柏彩宝（1982－），男，广西中医药大学附属瑞康医院主治医师，硕士，从事皮肤科工作。

蒋祖玲，女，广西中医药大学附属瑞康医院主治医师。