浆细胞性乳腺炎研究现状

彭锦芳

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

浆细胞性乳腺炎研究现状

彭锦芳

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

浆细胞性乳腺炎是乳腺无菌性炎症反应，在中青年女性中发病率较高。近年来，浆细胞性乳腺炎的发病率呈逐年升高的趋势。由于PCM临床症状及实验室检测结果常无明显特异性，因此易被误诊。笔者就PCM的发病原因、病理表现、分型、细菌学表现、影像学表现和治疗的研究进展进行综述，为浆细胞性乳腺炎的临床研究及治疗提供帮助。

浆细胞性乳腺炎；乳腺；研究现状

浆细胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），是一种多发于非妊娠期、非哺乳期妇女，以导管扩张和浆细胞浸润为病变基础的慢性非细菌性乳腺炎症。其发病机制是由于导管内脂肪性物质积聚、外渗，引起导管周围组织的化学性和免疫性反应。据国内外流行病学研究表明，其发病率约占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%，究其发病原因尚无较为统一的认识，临床表现极容易与乳腺结核、乳腺纤维瘤、导管内乳头状瘤等疾病相混淆，因此临床误诊率高达近57%～73%。随着先进医疗技术在临床诊疗中的广泛应用，以及学者们对PCM的不断深入研究，PCM的研究有了进一步进展，现就浆细胞性乳腺炎的病因、病理、临床表现与分期及其治疗问题分别进行探讨。

1　病因

现代医学对此病大致认为是自身免疫性疾病。苏莉等［1］通过免疫组化法对患者乳腺小叶、乳腺间质和乳腺导管周围组织检测，结果提示其中CD3、CD20、CD45均为阳性，也同时发现少量淋巴细胞及CD68阳性的巨噬细胞浸润。付嘉等［2］研究显示CD4十、CD25十、Treg在浆细胞乳腺炎疾病进展中发挥作用，并且对PCM患者CD4十、CD25十Treg数量的检测也可为乳腺癌的鉴别诊断提供线索。PCM是由于各种原因引起乳腺导管不规则扩张，导管内分泌物积聚、堵塞，从而导致的自身免疫反应的免疫性疾病。赵红梅等［3］通过对比乳腺导管扩张症和浆细胞性乳腺炎的差异提出PCM是以乳头周围主导管内容物积聚、堵塞为病变基础的乳腺导管扩张综合征，是随着疾病的进展而出现的局部浆细胞浸润，所以PCM并不是某一单独的病变，而是因为乳腺导管扩张产生出现，二者属于同一疾病，但处于不同阶段。孙俊平、许红卫、Bun-Bred等［4-6］通过各自研究发现提出PCM可能与以下因素有关：（1）乳头部位或乳房发育不良以及其他原因造成乳孔闭塞。乳腺分泌物排泄不畅，导管内分泌物淤积，由于脂性淤积物能与乳腺管壁相互作用，引起炎性反应，诱发浆细胞、淋巴细胞浸润，形成炎性包块，逐渐成脓、破溃。（2）炎症。乳腺炎症促使局部乳管发生增生，导致管腔狭窄、闭塞，管内分泌物积聚，不能顺利排出，从而诱发淋巴细胞浸润。（3）乳腺退行性变。如因反复妊娠或卵巢功能衰退使得乳腺导管退行性病变，出现管壁上皮细胞维持张力功能降低，导管紧张度下降，排泄导管内分泌物能力减弱。（4）哺乳。由于错误的哺乳习惯和不良的卫生条件，易导致乳汁分泌、排泄障碍，引发乳汁在导管内淤积，出现管腔堵塞。（5）内分泌失调。伴随患者年龄的增长，出现卵巢功能衰退，性激素的水平也随之发生改变，诱发导管扩张，管腔内分泌物积聚，从而诱发浆细胞、淋巴细胞浸润。（6）吸烟：吸烟作为一个重要因素，发现乳房局部残留类脂过氧化物、可铁宁、烟酸等一系列代谢剩余物物，引起局部组织损伤，导致厌氧菌在导管内滋生而诱发化脓性典型表现。（7）乳房外伤、手术、乳腺炎等炎性增生致造成导管中断、管腔狭窄闭塞。（8）运用精神类药物［7］。

2　病理

2.1浆细胞性乳腺炎的病理表现

PCM病理大体表现为乳头、乳晕下肿块，质地较硬，境界不清楚，直径范围多在1～3cm，可见扩张的导管或小囊，大小不等，内含棕黄色粘稠物，管周厚壁呈灰白色。光镜表现早期病变局限于乳晕下大导管及输乳管，后期可累计乳腺区段导管。唐文等［8］研究发现PCM早期病理主要表现为导管上皮组织的不规则增生，乳腺导管管腔增大，管腔内有脂质性分泌物、脱落上皮、胆固醇结晶或钙化灶，以及泡沫状组织细胞，乳腺导管附近组织呈现不同程度纤维改变，同时存在一定炎症细胞浸润。尤其到了晚期，病变腺体可见乳腺导管厚度增加、纤维化加重，伴有浆细胞为主浸润，可导致纤维化管腔闭塞，其周围常可见一圈或几个被覆上皮的小管。马榕［9］根据其不同病理过程将PCM分导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。

2.2浆细胞性乳腺炎的病理生理

激素的不正常刺激以及乳腺导管闭塞不通畅是导致PCM的主要原因，而以厌氧菌为主的微生物繁殖成为加剧病情、加重感染的重要因素。导管上皮细胞初期不规则增生以及脂类物质的大量分泌，致使乳腺导管扩张，进而出现管内脂质分解，诱发管腔内部异常化学物质的生成，引起乳腺导管内无菌性炎症反应和管壁纤维化，无菌性炎症促使较多浆细胞、淋巴细胞及中性细胞汇集，以浆细胞为主；导管内部纤维化改变导致组织挛缩，进一步加剧阻塞乳管；无菌性炎症逐渐发展、扩大，突破单一乳管延伸到相邻的乳腺导管及周围组织，形成肿块，继而形成脓肿，如果破溃形成瘘管。

3　浆细胞性乳腺炎的细菌学表现

在实际临床中PCM细菌学检查结果多为阴性，但进一步研究表明PCM局部仍存在多种分枝杆菌感染，主要为溃疡分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶然分枝杆菌和海分枝杆菌等。林特夫、许涛等人在不同研究中对PCM患者的病理学标本进行重新切片、检测，结论提示L型结核分枝杆菌的检出率达到73.20%（牛型卡介苗抗体免疫组化染色）和60.70%（IK抗酸染色），发现研究患者的PCM可能与L型结核分枝杆菌感染有较高的相关性。但随着抗菌药物的广泛使用，分枝杆菌可引发各系统非典型炎症反应，而PCM即为此类，属于一种慢性的、非特异性疾病，由于临床表现、体征无明显特异性，所以分枝杆菌为主细菌学检查结果对诊断显得尤为重要［10-11］。

4　浆细胞性乳腺炎的影像学表现

PCM乳腺钼靶X射线影像结果提示以乳晕或乳腺中央为中心，出现散在不规则片状影，或结节样、条索状影像。原本相对对称的乳腺导管呈不规则、不对称分布，病变邻近区域乳腺结构略紊乱，部分患者可能存在积油囊肿，但又与乳腺癌“根粗尖细”的浸润毛刺影有较明显区别［12］。欧阳羽等［13］对经过临床和病理检测明确诊断的患者的影像学结果进行研究，结果提示所有浆细胞性乳腺炎患者的乳腺钼靶影像学结果未见特殊表现，而肿块影、团块影、结节影、乳晕下导管扩张或仅为阴性表现。马骥等人对通过对51例确诊PCM患者行MRI检测，包括T1WI、T2WI平扫和动态增强3DT1WI扫描，发现PCM患者的MRI影像学具有特征性，它既能发现晕周病变，也能查出多种类型炎性结节和脓肿，另外也可以有效提示病灶范围、大小、与周围组织的关系等，对于PCM的分期、诊断、治疗、预后评估提供重要的参考［14-16］。

5　浆细胞性乳腺炎的分期

（1）根据其不同病理过程将其分为不同的期别［9］：导管扩张期、炎块期、脓肿期和瘘管期。①扩张期，是疾病的初始阶段，主要表现为乳腺导管的不规则扩张，并出现脂质物质淤积。②炎块期，又被称为“肿块期”。主要为导管内脂质分泌物逐渐增多，炎症反应加重，出现管壁的纤维化及不同程度的破坏；含脂质的分泌物因为管壁的破坏而进入周围组织，造成乳腺及导管周围发生严重的炎症反应，进而产生不规则肉芽肿。③脓肿期，是既往于前两期的基础上，严重的感染和炎症反应在病变局部形成脓肿。④瘘管期，因脓肿久治不愈，引流后瘘管未能正常愈合所致。

（2）根据病程将PCM分为3期：①急性期，病程约为2周，乳房肿块伴有疼痛、肿胀、皮肤发红等急性乳腺炎的表现，但全身反应轻，无明显发热。②亚急性期，约为3周，炎样症状消失，出现乳房肿块，并与皮肤粘连。③慢性期，可持续一至十数年，乳房肿块可缩小成硬结状，乳头回缩，乳晕区皮肤及乳头可见屡管。

6　治疗

根据PCM各个阶段临床表现及病理变化，目前治疗主要针对其各自特点采用相应更有针对性的治疗对策。

6.1导管扩张期

此阶段多数患者并无明显炎症反应和临床症状，多数患者未能的重视。随着病情的变化、加重，部分患者可能出现乳头乳晕区疼痛，挤压乳头有“奶酪”样物质被挤出。此时的治疗一般不采用手术治疗，主要是促进乳腺导管的通畅，避免用力挤压，产生管壁的破损。可以使用碘伏等消毒剂局部清洗，并保持乳房皮肤干燥、清洁。也可针对G+球菌及厌氧菌选择适当的抗生素口服治疗，并给予激素控制炎症反应，控制或减轻主要的临床症状。对于病情反复发作的患者，可选择手术治疗切除病变部位的乳管以及所在的整个腺叶［17］。周晓斌等［18］使用地塞米松联合不同方法针对本病不同分期进行治疗，在导管扩张期及肿块期，以激素治疗为主，联合抗感染治疗及局部理疗，取得了满意的效果。隆建萍［19］给予各期PCM患者以强的松联合中药治疗，总有效率88.2%，治疗后进行6个月的随访，仅有3例患者病情反复（占7.3%）。

6.2炎块期

此阶段局部存在较重的炎症反应，局部出现明显红肿、疼痛，回流区附近淋巴结肿大，局部表皮与内部肿块粘连，钼靶X线摄片局部无明显的密度增高阴影，B超提示肿块内呈强回声斑与液性暗区交错的信号。治疗策略主要予以足量的抗炎治疗，可口服或静脉给予抗生素，待炎症控制后可择期手术切除病变乳房内的所有导管及腺叶。若炎症反应进一步加重，造成乳头后方相邻输乳管受累时，手术时应切除病变乳头后方所有的输乳管。苏莉等［20］针对PCM肿块期的患者，采用激素联合抗生素的方法，予以2%利多卡因2mL+阿米卡星0.2g+曲安奈德40mg在肿块局部行封闭治疗，治疗有效率93.33%。刘蕾等［21］对30例导管扩张期及炎块期PCM患者，使用甲硝哇溶液、地塞米松溶液，采用以乳管镜冲洗治疗为主的方法治疗，有效率达93.3%。

6.3脓肿期

病变从乳头扩展到乳晕区，此期可根据炎症程度及脓液多少采取偏向性治疗：消炎为主或者切开排脓为主。有报道采用服用激素治疗，待病灶局限后再行手术切除病灶，既能够最大限度保持乳腺的外形，又可以减少术后复发率［22］。高雅军等［23-25］根据PCM的不同分期，在控制炎症反应的基础上，采取相对应的手术方式治疗。如乳腺导管扩张期采取溢液乳段切除术，在炎症期行乳腺区段切除术；有脓肿形成时B超引导下行脓肿穿刺冲洗术、脓肿置管引流术或者脓肿切开引流术；在瘘管期或者窦道形成时行瘘管或窦道切除术，取得一定的疗效。

6.4瘘管期

由于病情加重或之前三期治疗欠彻底，脓肿破溃，局部伤口或切口反复破溃，PCM演变至瘘管期，形成难以愈合的慢性瘘管。此期治疗方式首选手术治疗。因病变累积到所有乳腺导管，手术须以瘘管口为中心，彻底清除病变范围的腺体、组织［26］。由于此期病变广泛，可以采用皮下乳腺切除术，避免术后复发。病变切除后，应对残端导管用电刀烧灼破坏，并彻底冲洗、负压引流。由于PCM可能与非结核分枝杆菌感染存在联系，故一线抗菌药物推荐使用喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺、部分头孢类药物，力求根据细菌学特征选择特异性抗生素［27-29］。此外，有研究使用抗分枝杆菌药物（异烟肼、利福平和乙胺丁醇三联）治疗22例多发脓肿及瘘道型PCM患者（疗程为6～12个月）也取得满意疗效。

7　结语

浆细胞性乳腺炎（PCM）是乳腺无菌性炎症反应，近些年，PCM的发病率呈逐渐上升趋势。目前，学者们对PCM发病原因、病理表现、分型、细菌学表现、影像学表现和治疗有了新的了解和认识，临床上常用激素、抗菌药和手术治疗，取得较好疗效。但从总的来看，研究中存在临床疗效判定等不尽相同，中医、民族医的治疗特色和疗效判定研究不多，这些都尚有待深入研究。

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Study on the status of plasma cell mastitis

Plasma cell mastitis breast is aseptic inflammation， in young women with high incidence. In recent years， the incidence of plasma cell mastitis rate showed an increasing trend. Because the clinical symptoms and laboratory test results of PCM are not obvious specificity， so it is easy to be misdiagnosed. The PCM the etiology， pathology， and bacteriology， image science manifestations and treatment research progress are reviewed， to provide help for the clinical research and treatment of plasma cell mastitis.

Plasma cell mastitis； breast； research status

R583

A

1008-1151（2016）04-0063-03

2016-03-10

广西自治区科技厅科研课题计划课题（桂科攻0999002）；广西壮族自治区中医药管理局中医药科技专项民族医药重大攻关项目（GZKZ-Z1102）；广西中医药大学课题（2015LX017）。

彭锦芳（1961－），女，广西中医药大学第一附属医院副主任医师，从事乳腺疾病中医治疗。