心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效及其影响因素

邢　杰, 谢　 霆

(海南省人民医院 心脏外科, 海南 海口, 570311)



论著

心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效及其影响因素

邢杰, 谢 霆

(海南省人民医院 心脏外科, 海南 海口, 570311)

摘要:目的探讨心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效及其影响因素。方法回顾性分析80例行心脏瓣膜置换术治疗的大左心室心脏瓣膜病患者临床资料。单因素分析、多因素Logistic回归分析心脏瓣膜置换术疗效及并发症的危险因素。结果术后死亡4例，存活76例，发生并发症58例。术后2周，患者LVEDD、LAD、LVEF均显著降低(P<0.05)。单因素分析结果显示，年龄(>50岁)、NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、风湿性心脏病瓣膜病、体外循环时间>108 min、LVEDD>80 mm、LAD>60 mm、LVEF<50%是发生室性心律失常的危险因素。Logistic多因素回归分析显示，NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素。结论心脏瓣膜置换术能有效治疗大左心室心脏瓣膜病。NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素。

关键词:心脏瓣膜置换术; 大左心室心脏瓣膜病; 疗效; 并发症; 影响因素

大左心室心脏瓣膜病患者多伴有左心功能不全，心脏瓣膜置换术治疗具有风险大、并发症多、死亡率高等特点[1-2]。研究[3-4]表明，多种因素都会影响心脏瓣膜置换术治疗左大心室心脏瓣膜病的近期疗效和远期疗效。本研究探讨影响心脏瓣膜置换术临床疗效的因素，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月—2015年2月本院大左心室心脏瓣膜病患者80例，其中男64例，女16例，年龄16.3～68.3岁，平均年龄(44.6±8.2)岁，病程1个月～38.4年，平均病程(4.8±1.3)年；51例风湿性心脏瓣膜病，16例退行性心脏瓣膜病，8例先天性心脏瓣膜病，5例感染性心内膜炎；术前根据心功能分级(NYHA)标准，其中Ⅱ级31例，Ⅲ级38例，Ⅳ级11例；彩色多普勒超声心电图检查显示，左心室舒张末期内径LVEDD(76.2±6.7) mm, 左心房内径LAD(48.7±10.3) mm, 左心室射血分数LVEF(52.1±9.4)%。

1.2手术方法

术前积极改善心肺功能、肝肾功能，维持水电解质平衡。患者均接受心脏瓣膜置换术治疗，其中主动脉瓣置换术40例，二尖瓣置换术16例，主动脉瓣+二尖瓣双瓣置换术24例。人工瓣膜选用生物瓣8例，机械瓣72例。待患者全麻后，于中度低温体外循环状态下，做胸部正中切口，常规建立体外循环，对于无主动脉瓣关闭不全患者，给予自主动脉根部持续灌注；对于伴有主动脉瓣关闭不全患者，切开升主动脉根部，分别于左冠状动脉、右冠状动脉开口处进行灌注。术后动态监测动脉血压、中心静脉压、血氧饱和度及生命体征，积极补充血容量，密切观察尿量，积极抗感染治疗。术后第1天开始应用华法林，并及时调整用量。平均随访24个月，随访期间观察患者生存情况、主要并发症等。

1.3统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件，计量资料以均数±标准差表示，两两比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，影响因素首先进行单因素分析，随后进行多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术后住院死亡4例，存活出院76例，体外循环时间(108.4±37.2) min, 主动脉阻断时间(70.3±23.5) min, 术后呼吸机辅助时间(38.6±23.8) h。术后58例发生并发症，其中室性心律失常31例，是术后最为常见的并发症(38.75%)。与术前相比，术后2周患者LVEDD、LAD、LVEF均显著降低(P<0.05)，见表1。

表1　术前、术后心脏形态及功能变化情况

与术前相比, *P<0.05。

单因素分析结果显示，年龄(>50岁)、NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、风湿性心脏病瓣膜病、体外循环时间>108 min、LVEDD>80 mm、LAD>60 mm、LVEF<50%是大左心室心脏瓣膜病患者实施心脏瓣膜置换术后发生室性心律失常的危险因素，见表2。Logistic多因素回归分析显示，NYHA III级或IV级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素，见表3。

表2　心脏瓣膜置换术后室性心律失常的单因素分析结果

表3　心脏瓣膜置换术后室性心律失常的Logistic

3讨论

大左心室主要是由于主动脉瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全所致的左心室前负荷增加、左心室舒张末期室壁张力增高，继而导致左心室心肌代偿性肥大、心室壁增厚、心室腔扩大(LVEDD>70 mm、左心室收缩末期内径LVESD>55 mm、左心室短轴缩短分数LVFS<25%)[5-6]。大左心室心脏瓣膜病患者病情相对较重，心功能较差、死亡率较高。心脏瓣膜置换术是目前治疗大左心室心脏瓣膜病的主要方法，但其术后疗效并不十分稳定[7-8]。

本研究中，与术前相比，术后2周患者LVEDD、LAD、LVEF均显著降低(P<0.05), 表明心脏瓣膜置换术治疗后，随着心室容积负荷的纠正，心脏血流动力学也得到了一定程度的改善，左心室心肌耗氧量也大幅降低，左心室也相应缩小。但术后LVEF有所降低，这可能与术前左心室容量负荷过重、出现假性LVEF增高或者与手术及体外循环造成心肌损伤有关[9]。

单因素分析结果显示，年龄(>50岁)、NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律、风湿性心脏病瓣膜病、体外循环时间>108 min、LVEDD>80 mm、LAD>60 mm、LVEF<50%是大左心室心脏瓣膜病患者实施心脏瓣膜置换术后发生室性心律失常的危险因素。大左心室心脏瓣膜病患者早期心脏代偿作用下，LVEF可能仍处于正常范围，但实际上心肌收缩功能已经减退[10]。因此，对于大左心室心脏瓣膜病伴左心室功能不全患者，应早期进行手术治疗，并且术前积极做好处理，改善患者心功能，术中尽量缩短体外循环时间及主动脉阻断时间[11]。本研究中，58例患者发生术后并发症(72.5%)，其中31例(38.75%)发生术后室性心律失常，这也是术后最为常见的并发症。Logistic多因素回归分析显示，NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素，这与多项临床研究结果[12-15]相一致。因此，术前应积极改善心功能，积极处理伴随的心律失常，术后针对常见并发症[16-18]，积极给予相应处理。对于循环不稳定、病情危急患者，尽早应用主动脉内球囊反搏[19-20]。

总之，心脏瓣膜置换术治疗大左心室心脏瓣膜病的临床疗效较为满意，NYHA Ⅲ级或Ⅳ级、术前非窦性心律是术后室性心律失常发生的危险因素。

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Clinical efficacy and risk factors of heart valve replacement in the treatment of patients with valvular heart disease of giant left ventricle

XING Jie, XIE Ting

(DepartmentofCardiacSurgery,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570311)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical efficacy and risk factors of heart valve replacement in the treatment of patients with valvular heart disease of giant left ventricle. MethodsThe clinical materials of 80 patients with valvular heart disease of giant left ventricle treated by heart valve replacement were retrospectively analyzed. The risk factors of postoperative complications and clinical efficacy of heart valve replacement were analyzed by single factor analysis and multivariate logistic regression analysis. ResultsAfter operation, 4 patients died, 76 patients lived and 58 patients had complications. Two weeks after operation, the LVEDD, LAD and LVEF significantly reduced (P<0.05). The single factor analysis showed that age(>50 years), NYHA Ⅲ or Ⅳ, non sinus rhythm, rheumatic heart disease and valvular heart disease, cardiopulmonary bypass time>108 min, LVEDD>80 mm, LAD>60 mm and LVEF<50% were the risk factors of postoperative ventricular arrhythmia. The multivariate logistic regression analysis showed that NYHA Ⅲ or Ⅳ and non sinus rhythm were the risk factors of postoperative ventricular arrhythmia. ConclusionHeart valve replacement can effectively treat the patients with valvular heart disease of giant left ventricle. The NYHA Ⅲ or Ⅳ and non sinus rhythm are the risk factors for postoperative ventricular arrhythmia.

KEYWORDS:heart valve replacement; valvular heart disease of giant left ventricle; efficacy; complications; risk factors

中图分类号:R 541

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)05-001-03

DOI:10.7619/jcmp.201605001

收稿日期:2015-11-12