不同转运模式对ST段抬高型急性心肌梗死直接PCI疗效的影响

沈峻　金惠根　刘宗军　欧少君　杨伟　汪志华　李英梅　郜俊清　张文全　汪蔚青

(上海市普陀区中心医院心内科, 上海　200062)



·论著·

不同转运模式对ST段抬高型急性心肌梗死直接PCI疗效的影响

沈峻金惠根刘宗军欧少君杨伟汪志华李英梅郜俊清张文全汪蔚青

(上海市普陀区中心医院心内科, 上海200062)

摘要目的： 探讨不同转运模式对ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)疗效的影响。方法： 入选2013年1月—2014年12月行急诊PCI的268例STEMI患者，其中139例患者的一次性12导联心电图由社区医师或救护车上的急救人员通过手机微信传输到指定的心内科医师手机上(胸痛中心模式探索组)，129例患者自行来院就诊(普通就诊组)。比较两组的进门到球囊扩张(D-to-B)时间和达标率(D-to-B低于90 min的概率)，住院期间病死率、心力衰竭发生率，平均住院天数及住院费用。结果： 胸痛中心模式探索组和普通就诊组的D-to-B时间[(86.4±4.5)min 比(97.4±10.3)min，P<0.01]、住院期间病死率(2.9% 比9.3%，P<0.05)、心力衰竭发生率(4.3% 比11.6%，P<0.05)、平均住院天数[(8.7±3.2)d 比(10.9±4.5)d，P<0.05]及住院费用[(50 347±19 310)元 比(58 102±41 178)元，P<0.05]差异均有统计学意义。结论： 区域胸痛中心模式能缩短STEMI患者的再灌注时间，降低近期病死率。

关键词心肌梗死；急救医疗服务；患者转送；心肌再灌注

Influence of Different Transport Modes on the Efficacy of Direct Percutaneous Coronary Intervention in Acute ST-elevation Myocardial Infarction

SHENJunJINHuigenLIUZongjunOUShaojunYANGWeiWANGZhihuaLIYingmeiGAOJunqingZHANGWenquanWANGWeiqing

DepartmentofCardiology，PutuoDistrictCenterHospital，Shanghai200062，China

AbstractObjective： To explore the influence of different transport modes on the efficacy of direct percutaneous coronary intervention (PCI) in patients with acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI).Methods： A total of 268 STEMI patients undergoing emergency PCI during Jan 2013 and Dec 2014 were selected. Among them, there were 139 patients whose single-time 12-lead ECG results were scanned and sent to specified cardiologists’ cellphones by ambulances or community doctors via wechat app (chest pain center mode exploration group) and 129 patients who went to hospital by themselves(common treatment group). The door to balloon dilatation time (D-to-B), the probability of D-to-B shorter than 90 minutes(target rate), the mortality during hospitalization, the incidence of heart failure, the average hospitalization days and hospitalization cost were compared between the two groups.Results： The results of comparison between the chest pain center mode exploration group and the common treatment group were shown as below: the D-to-B time ([86.4±4.5] min vs. [97.4±10.3] min,P<0.01)，hospital during mortality (2.9%vs9.3%,P<0.05), the incidence of heart failure (4.3% vs. 11.6%，P<0.05), the average hospitalization days ([8.7±3.2] d vs. [10.9±4.5] d,P<0.05] and hospitalization costs ([50 347±19 310] yuan vs. [58 102±41 178] yuan，P<0.05). And all the differences were statistically significant.Conclusions： Regional chest pain center mode can shorten the reperfusion time and reduce the short-term mortality for STEMI patients.

Key WordsMyocardial infarction；Emergency medical services；Patient transport；Myocardial reperfusion

早期、快速、完全地开通梗死相关动脉是改善ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者预后的关键[1-2]。目前，STEMI救治的延误既有医疗急救系统的因素，也有患者因素。有研究[3]表明，救护车转运及远程传输心电图能够缩短院内的再灌注治疗时间。但现阶段我国STEMI患者中仍以自行就诊的比例最高，因而院外死亡的风险较高[4]。早期再灌注每延迟30 min，患者1年病死率就增加7.5%[5]。本研究旨在探讨区域胸痛中心模式(STEMI患者通过社区医师或救护车急救人员远程传输心电图的转运模式)对直接经皮冠状动脉介入治疗(PCl)疗效的影响。

1资料与方法

1.1一般资料入选2013年1月—2014年12月在我院急诊行PCI的STEMI患者268例，其中139例患者的一次性12导联心电图由救护车急救人员或周边无PCI条件医院的社区医师通过手机微信传输到我院指定的心内科医师手机上，此139例纳入胸痛中心模式探索组；129例自行来院就诊，纳入普通就诊组。

1.2方法

1.2.1入选标准(1) 符合STEMI诊断标准及急诊PCI标准[2]；(2) 患者知情同意；(3)接受急诊PCI治疗。

1.2.2资料收集经患者知情同意后，由2名医师通过调查问卷及查阅病历的方式收集资料，包括年龄、性别等临床资料及转运方式。比较两组进门(进入PCI医院的大门)到球囊扩张(D-to-B)时间和达标率(D-to-B低于90 min的概率)。比较两组住院期间的病死率、心力衰竭发生率及平均住院天数和住院费用。

2结果

2.1两组患者的临床资料比较见表1。

表1　两组患者的临床资料比较　(n,%)

2.2两组患者再灌注时间、近期预后及费用比较见表2。

表2　两组患者的再灌注时间、近期预后及费用比较(n,%)

注：D-to-B： 进门(进入PCI医院的大门)到球囊扩张；*P<0.05或0.01: 与普通就诊组比较；D-to-B达标率：D-to-B<90 min的比例

3讨论

不同转运模式对STEMI患者的再灌注时间有一定影响。院前急救体系在STEMI的早期救治中起了至关重要的作用。Nallamothu等[6]研究显示，呼叫急救系统比自行就诊更有利于缩短再灌注时间。同时，使用呼叫急救系统时，患者可以在发病早期的高危阶段得到最基本也是最重要的生命监护和抢救保障，可以随时进行电除颤和气管插管等心肺复苏，从而有利于缩短再灌注时间。此外，以院前12导联心电图为基础，通过建立基于胸痛中心的区域协同救治模式，将院前急救和基层无PCI条件的医院与院内绿色通道的救治环节连接起来，能真正缩短在医疗体系内的时间延误即缩短从首次医疗接触到再灌注时间 (FMC-to-D)，改善STEMI患者的预后[7-8]。

我院开展急性心肌梗死(AMI)急诊介入治疗已有十余年，患者多由救护车转运来院或自行来院，也有在无PCI条件的医院溶栓后或直接转院和在院内发病。尽管我们一直在不断优化院内救治流程，但平均D-to-B时间仍在102 min左右，由于再灌注时间延迟所导致的病死率和心力衰竭发生率仍然较高。因救护车转运较自行就诊缩短了再灌注时间，最新的STEMI指南[1-2]强烈推荐通过健康教育和媒体宣传，教育患者在发生胸痛时尽早呼叫120急救中心，及时就医，以得到及时诊断治疗，避免意外。但目前救护车转运来院的方式普遍存在院前急救人员与院内救治医师信息沟通不够的缺点，使医院不能在患者到达前完成必要的准备，从而影响患者再灌注时间和预后。近年来，我院致力于探索区域性胸痛中心模式，促进上海市普陀区西部医联体平台和急救中心及周边无PCI条件的基层医院加强合作，将通过救护车转运来院或由周边无PCI条件医院转至我院的胸痛患者的12导联心电图通过手机微信传输到我院指定的心内科医师的手机上，以利于及时判断并进行必要准备，从而使STEMI患者到达医院后能及时接受介入治疗，进一步缩短了再灌注时间[9]。

本研究结果显示，与普通就诊组相比，胸痛中心模式探索组的STEMI患者D-to-B时间缩短，住院天数和住院费用下降，住院期间病死率及心力衰竭发生率降低。

综上所述，对于STEMI患者，区域胸痛中心模式能优化院前急救，实现院前急救和院内急救的无缝连接，从而可以缩短再灌注时间，改善预后。

参考文献

[1]Windecker S, Kolh P, Alfonso F,et al.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization:the Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the EUROPean Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions(EAPCI) [J]. Eur Heart J,2014,35(37):2541-2619.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[3]Jollis JG，Granger CB，Henry TD，et al. Systems of care for ST-segment-elevation myocardial infarction: a report From the American Heart Association’s Mission: Lifeline.[J]. Circ Cardiovasc Qual Outcomes,2012,5(4):423-428.

[4]Terkelsen CJ, S Φ rensen JT, Maeng M, et al. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary intervention[J]. JAMA, 2010,304(7):763-771.

[5]万方，张拓，沈玲红，等 急性ST段抬高心肌梗死溶栓后早期介入治疗与直接介入治疗的对比研究[J]. 中国介入心脏病学杂志，2013，21(1)：3-7.

[6]Nallamothu BK, Bates ER, Herrin J, et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention in the United States ：National Registry of Myocardial Infarction(NRMI)-3/4 analysis[J]. Circulation, 2005, 111(6):761-767.

[7]Glickman SW，Greiner MA，Lin L，et a1．Assessment of temporal trends in mortality with implementation of a statewide ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) regionalization program[J]. Ann Emerg Med，2012,59 (4)：243-252.

[8]Nakamura M, Yamagishi M, Ueno T,et al. Current treatment of ST elevation acute myocardial infarction in Japan: door-to-balloon time and total ischemic time from the J-AMIregistry[J]. Cardiaovasc Interv Ther,2013,28(1):30-36.

[9]Hutchison AW, Malaiapan Y,Cameron JD,et al. Pre-hospital 12 lead ECG to triage ST elevation myocardial infarction and long term improvements in door to balloon times:The first 1000 patients from the MonAMI project[J].Heart Lung Circ,2013,22(11):910-916.

中图分类号R542.2+2

文献标志码A

通讯作者汪蔚青，E-mail: wangweiqing67@yeah.net

基金项目：上海市普陀区卫生系统自主创新科研资助项目(编号：2012PTKW005)