负压封闭引流技术在足部毁损伤中应用的临床体会

王 娟 范宝玉 郭光东 孙志刚

（北京朝阳急诊抢救中心， 北京 100000）

经验交流

负压封闭引流技术在足部毁损伤中应用的临床体会

王 娟 范宝玉 郭光东 孙志刚

（北京朝阳急诊抢救中心， 北京 100000）

我院2014年3月—2016年3月应用负压封闭引流技术（VSD）治疗足部毁损伤，在创面清创后应用VSD培养肉芽组织，植皮后联合VSD提高植皮成活率，效果显著，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 本组患者12例， 男7例，女5例；年龄

16～73岁，平均40岁，均为车祸伤或机器伤，伴多发骨折3例，伴小腿软组织伤3例，伴感染1例，均有不同程度的骨和肌腱裸露。患者的病情见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面处理 患者麻醉后行清创术，去除明显坏死及污秽组织，保留部分间生态组织。

1.2.2 VSD治疗 依创面形状大小选择VSD护创材料(武汉维斯第医用科技股份有限公司生产,内置多侧孔硅胶引流管)，剪裁组合覆盖创面，创面外周8 cm以内范围的皮肤以酒精纱布脱脂干燥，一次性半透膜粘贴封闭创面，半透膜边缘超过护创材料至少5 cm，引流管接中心负压吸引，调整负压至-150～-250 mmHg，可观察到敷料塌陷，引流管内可见渗出液缓慢吸出。注意观察引流管，出现堵塞时可由外置冲洗管冲洗。每5～7 d更换一次VSD敷料。若更换敷料时创面上仍有较多的坏死组织，可再次行清创扩创手术，再继续行VSD治疗。也可根据患者要求，在两次VSD治疗之间，采用普通敷料换药。

1.2.3 创面修复 给予全身抗炎处理。当创基肉芽组织新鲜、填满或完全覆盖外露的肌腱、骨组织后，创面移植自体皮。植皮后亦可联合应用VSD治疗。

表1 12例患者的病情

2 结 果

经过7～42 d（平均18 d）的VSD治疗，创面均缩小，肉芽组织生长新鲜，血循环良好，细菌培养为阴性,9例患者创面移植中厚自体皮1次即愈合良好，3例患者行第2次补充植皮后创面愈合。伤足外形尚好，患者满意。

典型病历

例1.女，43岁，机器绞伤右足6 h入院。入院诊断：右足毁损伤伴骨折.入院后给予急诊手术清创探查，趾骨骨折克氏针外固定，创面行VSD治疗，中间更换2次敷料，伤后22 d肉芽组织新鲜，行右足背植皮，继续应用VSD，术后皮片成活良好，入院29 d出院。见图1（封三）。

例2.男，43岁，左足车祸伤3 d入院。入院诊断：左足背严重毁损伤。入院后给予急诊手术清创探查，可见软组织缺损，创基污秽，趾骨、跖骨和跗骨部分骨皮质坏死伴缺失，趾间关节和趾跖关节和跖跗关节囊开放。简单清创后，予以VSD治疗，1周后再次行足背扩创术，继续VSD治疗。此后又2次更换负压引流装置，中间曾停用VSD 1周，准备行逆行腓肠神经营养皮瓣的转移修复，但患者要求改为植皮。伤后34 d在新鲜的肉芽组织上行左足背中厚自体皮移植，并继续予以VSD覆盖，术后皮片成活良好，入院42 d出院。见图2（封三）。

3 讨 论

足部皮下软组织较少，局部血液循环相对较差［1］，损伤后易于出现骨和腱性组织裸露，所以足部毁损伤的治疗早期多考虑用皮瓣修复，以同侧小腿或交腿皮瓣为主，由于损伤处污染严重，不易一次彻底清创，或因局部毁损严重，坏死的肌腱组织、肌肉组织不易清除干净，会发生组织渐进性液化坏死，出现局部感染，影响皮瓣组织愈合效果。另外，足部创伤后往往伴有严重的小腿及足部软组织挫伤及创面临近部位的血管损伤，周围可能无可供选择的皮瓣［2］，勉强皮瓣修复可能会发生坏死，降低皮瓣成活率，难以取得预期效果。据文献报道,VSD技术非常适用于严重毁损创面的修复，可有效保留间生态组织，明显减少创面细菌数量，刺激血管增生，改善血液循环，促进细胞和肉芽组织生长［3］。本组病例均伴有不同程度的骨质损坏和裸露，在应用VSD治疗1周以后就有明显的肉芽组织生长，血循环明显改善，肉芽组织生长和爬行明显增速。其中1例患者计划先应用VSD治疗，待创面有肉芽组织覆盖时，用患侧逆行腓肠神经营养皮瓣转移修复，但应用4次VSD后，创面改善情况良好，肉芽组织丰富，裸露骨质均被覆盖，于是改为植皮治疗，也取得了满意的效果。

VSD应用于足部毁损伤的优点：①加速肉芽组织生长和创緣上皮组织增殖，保持创面清洁，促进创面明显缩小，疗程缩短，这可能与VSD能增加局部血液循环，刺激多种相关因子和酶类的基因表达和释放，促进创面再上皮化有关［4-5］。VSD技术有利于控制感染，可以随时清除创面细菌，避免其成群存在。医用泡沫护创材料具有多孔隙海绵状结构，具有很好的透水性，不阻碍液体和小颗粒通过，医用贴膜为生物半透膜，对皮肤无刺激、不致敏，透气性好。②减轻患者的痛苦，减轻医务人员的工作量。传统换药治疗虽然每日清洁创面，但是换药后，创面上还是有大量坏死组织和分泌物淤积，使得肉芽组织水肿，细菌滋生，每日换药还会加重患者痛苦，影响睡眠甚至产生焦虑情绪［6］。VSD应用于创面形成封闭状态，与外界隔绝，防止污染，减少交叉感染，每次可保留5～7 d，肉芽组织致密紧实，血运良好，能迅速接受植皮，患者痛苦小，医疗护理工作量也明显减少。③简化了治疗方法，避免了一些非必要的皮瓣转移。满足了一部分不愿接受皮瓣修复的患者需求，特别是在一些老年患者中更受欢迎。同时肉芽创面植皮后应用VSD，皮片固定效果好，少量渗血和渗出液引流通畅，移植皮片成活率高。

VSD应用中的注意事项：①术中需彻底止血，防止术后隐性出血。一旦发现大量血性引流液，要立即检查创面有无活动性出血，有凝血功能异常或需使用抗凝药治疗时禁止使用VSD［7］。②使用中注意观察有无漏气现象，如有“嘶嘶”声或材料鼓起提示漏气，查看吸引器吸力，管道松动、脱落，或贴膜覆盖不严密。 ③若坏死组织分泌物较多，引流管堵塞，需定时冲洗,若材料干硬，需予以拆开清洗或更换负压材料。若操作时疼痛，可在更换VSD装置前，通过冲洗管注入稀释1倍的2%利多卡因注射液10～20 ml,浸润10 min左右，再更换VSD，可使患者疼痛减轻或消失。 ④引流负压不宜过大，尤其是植皮后使用时。多数文献报道将负压维持在-125～-450 mmHg，也有文献报道维持在-450～-600 mmHg，但负压过大不利于创面愈合，还会造成出血和静脉回流障碍［8］。作者经验认为创面应用-250～-300 mmHg，植皮后应用-150～-250 mmHg较为适宜。

总之，VSD负压引流技术是创面外科治疗的革新，能够彻底去除腔隙或创面分泌物和坏死组织，促进肉芽组织生长和创面缩小，在足部毁损伤的治疗中有良好的效果。

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［2］钟晓红，王明刚，水庆付，褚燕军，林涛.临近肌瓣联合VSD植皮一期修复胫前骨外露创面［J/CD］，中华整形外科杂志2015，7（4）：277-280.

［3］黎晓华，王惠东，张长青，陈铿，庄蕾，丁宝志.封闭负压引流技术联合皮瓣修复下肢皮肤软组织缺损［J/CD］.中国修复重建外科杂志2010，24（6）：722-725.

［4］刘飞,罗晴瑜，梁智.封闭式负压引流技术的原理与创面修复［J/ CD］，中华损伤与修复杂志（电子版）, 2008，3（4）：487-492.

［5］张玮，姜笃银，钱春华，汤淳.应用负压封闭引流技术治疗复杂创面的效果观察[J].感染、炎症、修复，2013，14（4）：239.

［6］马建斌，刘群.负压封闭引流技术联合皮片移植修复四肢深度烧伤［J/CD］，中华损伤与修复杂志（电子版），2011，6（1）：51-56.

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［8］林秀丽，杨浩瑾，周雷.真空负压封闭技术在糖尿病足治疗中的应用［J］.实用医学杂志，2010，26（7）：1243-1244.

2016-11-09）

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 010