I区指尖断指回流重建的临床研究

高会钦 江起庭,2 丁子晗

(1. 南京医科大学南京邦德骨科医院手足外科，江苏 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科医院手外科中心，安徽 巢湖 238000)

I区指尖断指回流重建的临床研究

高会钦1江起庭1,2丁子晗1

(1. 南京医科大学南京邦德骨科医院手足外科，江苏 南京 210018；2.巢湖紫晨手外科医院手外科中心，安徽 巢湖 238000)

目的：探讨利用中央动脉分支静脉化重建I区末节断指回流的疗效。方法：2013年9月—2015年2月，采用中央动脉分支静脉化的方法治疗27例27指Tamai Ⅰ区末节完全离断断指患者，其中拇指3例，示指9例，中指7例，环指5例，小指3例。所有患者均无掌侧静脉、背侧静脉或者第2条可静脉化的动脉。结果：所有患指均顺利成活，无一例出现动脉血供不足或静脉回流障碍危象，伤口均获得Ⅰ期愈合，未出现再植指体的部分坏死。25例患者获得随访，随访时间6～20个月，平均13.3个月。末次随访时，指体外观恢复满意，指甲生长平整，未见明显萎缩，指腹两点辨别觉为4.5～6.5 mm，平均5.4 mm。按照美国Michigan手功能问卷评价患者对修复外观的满意度，非常满意21例，满意4例。结论：采用中央动脉分支静脉化重建I区末节断指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生长等优点，是末节无可供吻合的静脉及可供静脉化的第二条动脉型断指的一种新的、有效的治疗方法。

手指 指中央动脉 再植术 显微外科手术

手指末节断指再植中，选择适宜的静脉血管，对再植成功起着决定性的作用[1-3]。手指末节的掌、背侧静脉血管、侧方静脉血管是末节再植中可供选择的静脉血管，虽然以上血管的管壁薄、管径细，但由于其为生理性回流，如条件允许，还是建议优先选择以上的静脉血管[4]。当以上的静脉血管无法选择或者不具备吻合条件时，指端动脉血管静脉化是重建末节再植指体静脉回流的重要方法[5]。此项技术主要是需要存在两条末节的动脉血管，将其中一条与近端创面的静脉血管相连，虽然不是静脉血管的生理性回流，但大量的临床研究证实此种方法效果可靠[6-7]。对于以上各种静脉回流方法，如果在手术当中均不能进行选择，即无法找到适宜的掌、背侧静脉、指侧方静脉以及第2条可静脉化的动脉血管，临床上最常采用的方法是放血疗法（甲床放血或指侧方切口放血）[8-9]。以上方法虽然能够保证部分指体的成活，但对患者损伤较大，且较难持久回流。如果能够重建第2条可静脉化的动脉血管，则可避免放血疗法，降低对患者的损伤。

指动脉终末血管多数呈现发散分布形式，即呈现树枝样分叉来供养末节组织。因此如果能够将中央动脉分支的终末动脉血管切断，则创造了第2条可供静脉化的动脉血管。本研究回顾性分析了采用中央动脉分支静脉化重建I区末节断指静脉回流的患者资料，目的是：①提出中央动脉分支静脉化重建末节断指静脉回流的理念；②总结中央动脉分支静脉化重建静脉血管再植术的临床疗效；③总结该方法的适应证、疗效及特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年9月—2015年2月，采用中央动脉分支静脉化治疗27例27指Tamai[10]Ⅰ区末节完全性离断断指患者。27例患者中男16例，女11例；年龄18～51岁，平均31.4岁；指别：拇指3例，示指9例，中指7例，环指5例，小指3例。损伤性质：机器绞伤13例，挤压伤11例，电锯伤3例。所有患者均在显微镜下仅找到一条位于指腹中央分叉的、管径可供吻合的中央动脉血管，且在显微镜下证实动脉血管可靠性，具备再植条件，但均无法找到适宜的掌侧静脉、背侧静脉或者第2条可静脉化的动脉血管。

1.2 手术方法 所有患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，麻醉后患者取仰卧位，采用上臂气囊止血带止血，压力为35 kPa。

1.2.1 创面处理 离断指体创面采用肥皂水、生理盐水彻底清洗，常规消毒铺巾，去除挫伤严重失活软组织，离断指体采用0.3%稀释碘伏浸泡约15 min后，采用双氧水、生理盐水冲净。更换无菌手套和无菌巾后，在显微镜下修建创面皮缘并再次进行创面清创。避免裸视下行断端创面的清创术。标记出创面两端的双侧指固有神经断端、创面近端的指动脉和指背静脉血管的断端。分离找出远端的位于指腹中央水平的中央动脉血管（图1a），将中央动脉血管从分叉水平进行切断后，结扎中央动脉血管从主干血管的分叉断端（图1b），并标记分叉主干血管断端和分叉侧支血管断端。

1.2.2 再植顺序 将离断指体远端手法复位到近端创面上，测量出分叉主干血管和侧支血管断端到创面近端指固有动脉和指背静脉之间的距离，在前臂切取较相应长度长出约5 mm的相应管径大小的表浅静脉血管。静脉血管逆行转位后，采用12-0显微血管吻合线分别和分叉动脉及分叉动脉的侧支断端进行端端吻合。复位离断指体的骨质，依据创面无张力缝合原则进行断端骨质的短缩，本组均未行骨质短缩。采用贯穿克氏针或者交叉克氏针进行骨质固定后，如有需要，进行肌腱的缝合术。采用12-0显微血管吻合线将分叉动脉主干移植的静脉血管与创面近端的指固有动脉断端进行端端吻合，采用12-0显微血管吻合线将分叉动脉侧支移植的静脉血管与创面近端的指背侧静脉血管进行端端吻合（图1c）。本组移植的静脉血管长度为5～12 mm，吻合的离断指体远端的分叉动脉主干血管直径约为0.5～0.6 mm，分叉动脉侧支血管直径约0.4～0.5 mm。采用9-0的显微缝合线端端吻合断裂的神经，闭合创面，包扎伤口，暴露指端，以便于观察血运（图1d）。

1.3 术后处理 患者绝对卧床并稍抬高患肢，护架烤灯持续照射，常规显微外科抗感染、抗凝、抗痉挛治疗7 d。密切观察指端血运情况（皮色、皮温、张力、毛细血管反应），及时发现和处理血管危象。术后14 d拆线，待拔除克氏针后进行远侧指间关节功能锻炼。术后门诊复诊，评价患指外观、指甲生长情况，指腹两点辨别觉等指标。

1.4 疗效评价 按照美国Michigan手功能问卷中手部外观的评价标准[11]进行手外观评价。通过患者自我评价是否对手的外观很满意、是否认为手的外观有时在公共场合感觉到不舒服、是否认为手的外观令患者感到很沮丧、是否认为手的外观影响正常社会活动等四个方面进行非常赞同、赞同、既不赞同也不反对、反对、非常反对5个选项的选择。

2 结 果

所有患指均顺利成活，无一例出现动脉血供不足或静脉回流障碍危象，血液循环稳定，术后2周伤口均获得Ⅰ期愈合，未出现再植指体的全部或部分坏死。患指观察期内肤色红润、皮温正常、张力适宜、毛细血管反应灵敏（图 2、3，见封二）。本组患者切口均于术后6～8周行克氏针拔除术并行患指功能锻炼。25例患者获得随访，随访时间6～20个月，平均13.3个月。末次随访时，指体外观恢复满意，指甲生长平整，未见明显萎缩，指腹两点辨别觉为4.5～6.5 mm，平均5.4 mm。按照美国Michigan手功能问卷评价患者对修复外观的满意度，非常满意21例，满意4例。

图1 指动脉终末支分叉术手术示意图

3 讨 论

指腹是手发挥感知功能的重要媒介，完整的手指末节在手功能的发挥中占据极其重要的作用[12-13]。因此，对于手指末节性离断伤，再植的意义巨大。

3.1 手指末节再植与动脉静脉化的特点 找到可供吻合的血管是断指再植成功的关键。手指末节组织相对较少，对低氧耐受性较好，低血流量动脉供血即可满足指体成活，因此只要满足再植的动脉条件，末节再植的动脉选择一般相对简单[14]。但手指末节离断指体静脉解剖位置不恒定，数量少，管腔细小，选择较为困难，因此在手指末节再植中如何解决静脉回流问题是影响术后指体成活的重要因素[15]。

在末节断指再植当中，生理性的静脉回流方式主要是采用指掌侧静脉或者指背侧静脉进行吻合。因此，只要具备可供吻合的指掌侧或背侧静脉，即应作为末节再植静脉回流的首选方法[4]。但由于末节静脉血管分布的特点，当末节离断指体无可供吻合的掌、背侧静脉时，放血疗法是临床较为常用的一种治疗方法。但放血疗法存在出血多、损伤大的不足。部分学者采用的动脉血管静脉化是一种解决无可供吻合静脉血管型断指再植的方法。此种治疗方法虽为非生理性静脉回流，但大量临床研究结果证实了其可靠性和有效性[5-7]。因此，对于手指末节的掌、背侧静脉血管、侧方静脉血管及可静脉化的第2条动脉血管均无法选择的情况下，重建一条可供静脉化的动脉血管是一种有效的治疗方法。

3.2 本术式的特点、适应证和禁忌证 采用中央动脉分支静脉化重建I区末节断指回流的特点：①人工创造出一条可供选择的静脉化动脉血管，避免了术后放血疗法的不足。②选取的静脉回流血管主要通过动静脉远端的交通支进行静脉血管的回流。③在中央动脉分支分叉后，需要进行静脉血管移植以重建血管长度，因此本术式能够满足所有中央动脉分支动脉完整的手指末节再植。④为无可供吻合的静脉血管及可供选择的静脉化动脉血管型末节再植，提供了一种新的治疗选择。⑤术后手指外观和功能恢复较为满意，满足患者日常生活需要。

本研究显示，中央动脉分支静脉化重建I区末节断指回流，治疗效果确切，安全可靠，是末节无可供吻合的静脉及可供静脉化的第2条动脉型断指的一种新的、有效的治疗方法。对于手指末节无可供吻合的静脉血管及可供静脉化的动脉血管型断指是中央动脉分支静脉化的最佳手术适应证。

离断指体无再植条件者、未找到指动脉终末者以及患者拒绝行静脉移植者是本术式的手术禁忌证。

3.3 手术操作注意事项 采用中央动脉分支静脉化重建I区末节断指回流时，由于术中需要人为重建静脉血管，所以为保证取得预期的治疗效果，我们认为需要应注意以下几点：①正确把握本术式的手术适应证，术前对患指的血管情况做充分的评估，确保中央动脉分支的完整性和通畅性；②行中央动脉分支血管分叉时，分叉血管切断水平距离主干血管的水平，以结扎后不引起主干血管管腔缩窄为宜。③行前臂静脉血管移植重建血管长度时，应选择适宜管径的静脉血管进行重建，以保证血管吻合质量，减少术后血管危象并发症。④前臂静脉移植重建动脉血管长度时，静脉血管方向需要进行逆行转位，而前臂静脉血管移植重建回流静脉血管时，静脉血管方向顺行移植即可。⑤移植的静脉血管的长度以血管吻合后保持轻度张力为宜，避免移植的静脉血管长度过长引起血管扭曲，或者移植的静脉血管较短引起血管痉挛。⑥再植术后，应严密观察指端血运情况7 d，要及时发现和处理血管危象。

总之，本研究结果显示，中央动脉分支静脉化重建I区末节断指回流，具有安全可靠、成活率高、指甲正常生长等优点，是末节无可供吻合的静脉及可供静脉化的第2条动脉型断指的一种新的、有效的治疗方法。

［1］李靖, 朱庆生, 赵广跃, 倪国华. 末节断指再植术后血管危象的危险因素[J]. 中华骨科杂志, 2004, 24(8): 478-481.

［2］Venkatramani H, Sabapathy SR. Fingertip replantation: technical considerations and outcome analysis of 24 consecutive fingertip replantations[J]. Indian J Plast Surg, 2011, 44(2): 237-245.

［3］江起庭，王钰，杨丽娜，冯明生，江志伟. 不同方法重建指尖离断静脉回流的疗效分析[J]. 感染、炎症、修复, 2014,15(1):36-39.

［4］江起庭, 龚劲松, 朱刚, 王珏, 杨丽娜, 江志伟. 吻合指侧方静脉重建指尖再植回流的临床研究[J]. 中华骨科杂志, 2013, 33(7): 719-722.

［5］Mulders MA,Neuhaus V,Becker SJ,Lee SG,Ring DC. Replantation and revascularization vs. amputation in injured digits[J]. Hand (N Y), 2013, 8(3): 267-273.

［6］姚保兵, 胡亮, 尹成国, 王业本，赵亮. 指动脉静脉化在手指末节离断再植的疗效分析[J]. 中国临床解剖学杂志, 2012, 30(6): 705-707.

［7］庄加川, 李敏姣, 吴耿, 白印伟, 柯于海, 林慧鑫, 张振伟. 指动脉静脉化在末节断指再植中的临床应用[J]. 中华显微外科杂志, 2012, 35(1): 78-79.

［8］周望高, 陈乐锋, 余少校, 李征, 陈国荣, 熊懿, 陈泽华, 白印伟,柯于海. 仅吻合指动脉终末支指尖再植的临床评价及流体力学分析[J]. 中华手外科杂志, 2014, 30(4): 283-285.

［9］Chen YC , Chan FC , Hsu CC , Lin YT, Chen CT, Lin CH. Fingertip replantation without venous anastomosis[J]. Ann Plast Surg, 2013, 70 (3): 284-288.

［10］Tamai S. Twenty years' experience of limb replantation--review of 293 upper extremity replants[J]. J Hand Surg Am, 1982,7(6): 549-556.

［11］Chung KC, Hamill JB, Walters MR, Hayward RA. The Michigan Hand Outcomes Questionnaire (MHQ): assessment of responsiveness to clinical change[J]. Ann Plast Surg,1999,42(6):619-622.

［12］Wang X, Zhang P, Zhou Y. Replantation of a circumferentially degloved ring finger by venous arterializations[J]. Indian J Orthop, 2013,47(4): 422-424.

［13］Sebastin SJ, Chung KC. Challenges in measuring outcomes following digital replantation[J]. Semin Plast Surg, 2013, 27(4): 174-181.

［14］Kim JS, Yang JW, Lee DC, Ki SH, Roh SY. Challenges in fingertip replantation[J]. Semin Plast Surg, 2013, 27(4): 165-173.

［15］杨延军, 刘良赕, 刘铭波, 张景石, 李保龙, 黄刚, 张子清. 在指尖离断再植手术中吻合血管的体会[J]. 中华显微外科杂志, 2010, 33(1): 69-70.

Clinical research on reconstruction of venous return during fingertip replantation of I subarea

*Gao Huiqin, Jiang Qiting, Ding Zihan. *Department of Hand and Foot Surgery, Bond Orthopaedic Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210018, Jiangsu, China; Department of Hand Surgery, Zichen Hand Surgery Hospital of Chaohu, Nanjing 238000, Jiangsu, China

Jiang Qiting(E-mail:jqthandsurgery@163.com)

Objective: To investigate the clinical effects of using the venous translation of single central artery bifurcation technique for distal fingertip replantation. Methods: The data of 27 patients with Tamai’s zone I distal fingertip amputation admitted to the hospital from September 2013 to February 2015 was retrospectively analyzed. They received replantation of amputated finger with the venous translation of single central artery bifurcation technique. There were 16 males and 11 females, aged 18-51 years with a median of 31.4 years. Among them, the thumb was involved in 3 cases, the index finger in 9, the middle finger in 7, the ring finger in 5, and the little finger in 3. The causes of injury were machinery twisting injury in 13 cases, crush injury in 11, and chainsaw injury in 3. There was no volar vein, dorsal vein, or second artery available from the amputated part for standard venous drainage. Results: All the fingers were replanted successfully without evidence of arterial insufficiency or venous congestion. All the wounds healed by first intention, and partial necrosis was not seen postoperatively in any finger. Twenty-five patients were followed up for 6 to 20 months (average, 13.3 months) . At the final follow-up, the finger appearance was satisfactory, nails were smooth, and no obvious atrophy of finger was found. The fingerpulp mean value of static 2-point discrimination was 5.4 mm (range, 4.5-6.5 mm) . In our series, based on the Michigan Hand Outcome Questionnaire, 21 patients were strongly satisfied with the injured finger appearance and 4 satisfied with the appearance. Conclusions: The single central artery bifurcation technique, which can be used safely, with high survival rate and promote growth of nail, can be an ideal choice when there is no volar vein, dorsal vein, or second artery available in the amputated part for standard venous drainage.

Fingers; Finger single central artery; Replantation; Microsurgery

2016-10-21)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 005

江起庭，副主任医师（E-mail:jqthandsurgery@163.com）