45例大面积烧伤患者的救治分析

王 娟 范宝玉 王庆伟 刘志军 孙志刚

（北京朝阳急诊抢救中心，北京 100122）

45例大面积烧伤患者的救治分析

王 娟 范宝玉 王庆伟 刘志军 孙志刚

（北京朝阳急诊抢救中心，北京 100122）

目的：总结大面积烧伤患者的救治体会。方法：对我院收治的45例烧伤总面积超过50%TBSA的大面积烧伤患者给予补液、呼吸支持、创面处理、营养支持、抗感染及激素、乌司他丁等药物治疗。比较不同预后患者年龄、烧伤面积、住院时间、并发症等情况。结果：26例患者治愈，7例死亡，12例放弃治疗。放弃治疗组患者年龄明显大于治愈组（P＜0.01），但与死亡组差异不显著（P＞0.05）；治愈、死亡和放弃治疗的患者间烧伤总面积差异无显著性（P＞0.05），但治愈组III度烧伤面积显著小于放弃治疗组（P ＜0.01）和死亡组（P ＜0.05）。放弃治疗的主要原因是病情严重、年龄偏大和经济负担重。26例治愈患者于伤后6周基本完成创面修复，裸露创面在5%以下。伤后出现的并发症包括脓毒症、心包积液、胸腔积液、肺感染、感染性心内膜炎、应激性糖尿病和反应性精神异常。创面培养细菌主要为铜绿假单胞菌（26株）、金黄色葡萄球菌（19株）、肺炎克雷白菌（15株）和醋酸钙不动杆菌（15株）。7例死亡患者中3例死于烧伤脓毒症，4例因治疗后期家属放弃积极治疗而死亡。结论：有效的液体复苏、维持呼吸道通畅、积极的创面修复和有力的抗感染治疗是大面积烧伤救治成功的关键环节。烧伤感染是导致烧伤死亡的重要原因。

烧伤，大面积 液体复苏 创面 感染

影响烧伤救治成功的因素很多，如烧伤面积、深度、致伤因素和并发症、年龄、既往身体健康状态和治疗费用等。我科治疗了45例烧伤总面积超过50%TBSA的患者，排除早期放弃治疗的因素，救治成功率达78.78%。我们分析了救治成功患者和死亡患者的临床资料，旨在总结经验，以最大限度地提高救治成功率，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例 2013年5月—2015年10月，我科收治45例大面积烧伤患者，其中男37例，女8例；年龄2～77岁，平均（38.56±18.23）岁。烧伤总面积50%～99%TBSA，平均（77.64±16.88）%TBSA；Ⅲ度烧伤面积12%～89%TBSA,平均（46.82±24.80）%TBSA。伤后1 h～3 d入院，平均伤后至入院时间为10 h。烧伤原因：热液烫伤7例，煤气火焰烧伤15例，车祸自燃烧伤6例，吸烟致衣物燃烧8例，电弧烧伤2例，烤箱爆炸1例，高温粉尘爆燃1例，化工原料烧伤2例，酒精火焰烧伤3例。合并中、重度吸入性损伤者34例，气管切开40例，骨折2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 补液 入院后立即行深静脉穿刺，建立通畅的复苏通道，按照晶胶体补液公式静脉补液：成人第1个24 h补液公式为1.80 ml～2.0 ml•kg-1•s-1+3 000 ml水分，第2个24 h补液公式为1.2～1.5 ml•kg-1•s-1+3 000 ml水分，晶胶体比例1～1.5∶1，胶体中新鲜血浆约占1/2，儿童伤后48 h的补液量为每公斤体重每1%TBSA较成人增加约0.2～0.3 ml,生理水分需要量为80～120 ml/kg，根据尿量、临床表现、中心静脉压和/或血压调整补液速度，及时、有效、快速、充分补液，尿量维持1～2 ml•kg-1•h-1，伤后3～6 h内充分复苏，补足第1个24 h总量的一半。

1.2.2 呼吸支持 34例合并吸入性损伤者立即给予气管切开，导管吸氧，对导管吸氧后静脉血氧饱和度低于0.90超过0.5 h的患者，予呼吸机辅助呼吸，对躁动及出现人机呼吸对抗的患者给予镇静剂，同时给予气道雾化灌洗，雾化液由庆大霉素16×104U、糜蛋白酶8 000 U、地塞米松10 mg、氨溴索30 mg及表皮生长因子15 ml加生理盐水100 ml配制而成，期间定期更换气管套管，防止套管内分泌物凝块或者脱落的黏膜块堵塞气道。

1.2.3 创面处理 对存在环形焦痂患者在液体复苏及气管切开同时行减张切开术，减张处以2%碘酊纱条或异种皮覆盖保护，同时将创面初步清创消毒，银离子抗菌敷料包扎保护，悬浮床治疗，全身情况允许者早期手术。伤后3 d III度创面给予削切痂,异体皮加自体微粒皮混合植皮，深II度及浅II度创面给予削痂、磨痂，脱细胞异种真皮（ADM）覆盖；没有条件行异体、异种皮移植手术者，分期脱痂，先促进较浅创面愈合，然后将其作为供皮区，分期、分部位将创面封闭。

1.2.4 全身药物应用 对于成人患者，伤后给予氢化考的松每日100 mg静脉滴注持续3～5 d。应用乌司他丁每日100×104U静脉滴注，持续2周；奥美拉唑每日40 mg静脉滴注，持续2～3周。对存在心理障碍患者请精神科会诊，给予奥氮平每日2.5 mg口服及氟哌啶醇每日2 mg肌肉注射,丙氨酰谷氨酰胺注射液 20 mg/d静脉滴注。儿童药物剂量按体重计算用药。

1.2.5 营养支持 伤后即留置胃管，少量补充流质， 48 h后经胃管少量多次给予胃肠道营养液，逐渐增加营养液量。成人1周左右开始持续微量泵滴注胃肠道营养液，每天泵入500～1 000 ml。口服双歧杆菌三联活菌胶囊每次2粒，每日2次，伤后72 h开始静脉应用卡文营养液，同时间断补充新鲜血浆和白蛋白。营养支持对于小儿患者的治疗尤为重要。

1.2.6 抗感染 成人患者入院后先静脉应用第三代头孢类抗菌药物，在较大切削痂植皮围手术期应用泰能1.0 g静脉滴注，每日2次；去甲万古霉素0.4 g静脉滴注，每日2次；术后3～5 d停用抗生素，间断创面细菌培养，伤后10 d口服氟康唑0.2 g/d，持续2周，预防真菌感染。儿童药物剂量按体重计算用药。

2 结 果

2.1 预后 全部患者住院时间1～162 d，平均（46.82±41.35）d。治愈26例，因各种原因放弃治疗者12例，死亡7例。将患者根据预后情况分为治愈组、死亡组和放弃治疗组，其临床一般资料见表1。可见，放弃治疗组的年龄大于治愈组，与死亡组差异不明显；3组间的烧伤总面积差异无显著性（P＞0.05）;治愈组III度烧伤面积小于放弃治疗组（P＜0.01）和死亡组(P＜0.05)。12例放弃治疗者平均入院4 d后出院，主要因患者病情严重、年龄偏大和费用高昂导致家属放弃治疗。26例治愈者伤后6周基本完成创面修复，裸露创面在5%以下；截至2016年1月底，除2例仍在院康复治疗外，其余全部出院。死亡组7例患者中3例分别于伤后15 d、24 d、39 d出现严重烧伤脓毒症,最终2例死于呼吸衰竭，1例死于心力衰竭；4例后期因放弃治疗而死于多脏器功能衰竭。

表1 治愈、死亡和放弃治疗患者一般资料比较

2.2 并发症情况 45例患者病程中并发心包积液者6例，胸腔积液者6例，反应性精神异常者5例，应激性糖尿病者7例，肺部感染15例，严重创面脓毒症14例，感染性心内膜炎伴赘生物1例。均采取了针对性治疗及对症处理。治愈组并发症都得到了有效治疗。见表2。

表2 3组并发症情况比较

2.3 创面感染情况 细菌培养结果显示，治愈组创面培养出金黄色葡萄球菌12株，铜绿假单胞菌18株，肺炎克雷白杆菌9株，醋酸钙不动杆菌10株，大肠埃希菌4株，腐生葡萄球菌3株，头状葡萄球菌3株；血中培养出金黄色葡萄球菌2株，铜绿假单胞菌2株，肺炎克雷白杆菌和大肠埃希菌各1株；经抗菌药物治疗后创面分泌物及血培养结果均转为阴性。死亡组创面培养出金黄色葡萄球菌6株，铜绿假单胞菌5株，肺炎克雷白杆菌2株，醋酸钙不动杆菌2株。放弃组创面培养出金黄色葡萄球菌5株，铜绿假单胞菌6株，醋酸钙不动杆菌1株。

2.4 典型病例

例1.男，38岁，体重72 kg,主因蒸汽管道爆炸烫伤全身多处2 h入院.入院诊断：烫伤,总面积98%TBSA,其中浅Ⅱ度17% TBSA,深Ⅱ度51% TBSA,Ⅲ度30% TBSA（图1，见封三）,仅存头部部分正常皮肤，入院后给予积极补液抗休克，气管切开、双下肢切开减张、睡悬浮床，休克期各项指标平稳。伤后第3天行双下肢削痂异种皮加自体头部微粒皮移植，双上肢躯干头面部磨削痂，ADM覆盖术，伤后7 d患者出现精神亢奋、情绪烦躁、食欲差、拒绝治疗等表现，精神科会诊建议奥氮平2.5 mg晚间口服，躁动难以控制，增加氟哌啶醇2 mg肌肉注射。患者入睡困难，予佐匹克隆2.5 mg临时口服，4 d后症状缓解，伤后20 d部分深Ⅱ度创面愈合，可供皮，间断多次行自体皮片与异种皮移植手术封闭创面，伤后50 d创面基本愈合（图1，见封三）。患者未出现明显消瘦，康复出院。

例2. 患者，男，23岁，因高温粉尘爆炸引燃衣物导致全身85%TBSA烧伤伴中度吸入性损伤，其中深Ⅱ度、Ⅲ度创面分别为20%TBSA和65%TBSA，伤后2 h入院。入院后立即建立深静脉液通路，行抗休克、抗感染、预防应激性溃疡及其他支持治疗，同时急诊行气管切开、四肢切开减张、创面清创换药（磺胺嘧啶铈）等治疗。伤后3 d行双下肢创面切痂、自体微粒皮+大张异体皮混合移植术，其余创面给予清创，异种皮覆盖，术后应用亚胺培南（1.0 g，静脉滴注,2次/d）、去甲万古霉素（0.4 g,静脉滴注,2次/d）抗感染，睡悬浮床。于术后5 d打开双下肢异体皮，可见异体皮成活良好，停用抗生素，继续包扎。创面细菌培养结果为醋酸钙不动杆菌和铜绿假单胞菌。于伤后第11天给予双前臂及双手切痂、双上臂削痂，双手及左上臂自体皮植皮，右上肢及躯干取皮，其余部位异种皮（ADM）覆盖术，继续应用亚胺培南（1.0 g，静脉滴注, 2次/d）、去甲万古霉素（0.4 g,静脉滴注, 2次/d）抗感染。于术后第15天未植皮创面开始陆续溶痂，患者开始出现高热，最高体温39.8 ℃，给予加强溶痂创面换药，去除分泌物及坏死组织，双下肢部分异体皮开始脱落，裸露部分创面，局部异体皮下存在渗液，未见脓肿，血培养为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌感染，其中金黄色葡萄球菌对万古霉素及去甲万古霉素敏感，铜绿假单胞菌对除多粘菌素B以外所有抗生素耐药，因无多粘菌素B，采取头孢他啶（3.0 g，静脉滴注，每日2次）+阿米卡星（0.6 g，静脉滴注，每日2次）和万古霉素（1.0 g，静脉滴注，每日2次）联合应用，治疗期间患者每日均发热2～3次，最高体温42 ℃，且高热不退，需多种解热药物及激素联合应用，持续4～5 h，发热时心率增快，达到140～150次/min，因无有效抗生素，给予继续加强创面处理，于伤后20 d和26 d分别给予躯干、双下肢清创。至伤后30 d，感染仍不能有效控制，大部分异体皮脱落，未见自体皮膜生长，原有的自体皮膜消失，创面裸露，且出现大量侵袭性感染灶，出现坏死斑，创面污秽，患者出现嗜睡，白细胞自感染初期18.5×1012/L逐渐下降至3.9×1012/L，于伤后27 d出现感染性休克，血压持续下降，最低血压56/32 mmHg。给予补充液体同时应用多巴胺升压，同时根据实验室检查结果补充红细胞悬液、血浆及白蛋白，创面细菌培养为铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌，同血培养一致。继续给予头孢他啶+阿米卡星和万古霉素联合应用，在床旁给予丙泊酚镇静状况下每隔6 h换药一次，清理创面分泌物及坏死组织，去除感染灶，大量双氧水、生理盐水、消毒液冲洗。全身裸露创面约50%，感染严重，为减少水分蒸发、避免感染加重，将异种皮制成邮票状皮贴附于创面，且及时给予更换，通过加强创面处理，约7 d时间，创面逐渐好转，坏死斑减少，新鲜肉芽生长，原有的微粒皮开始生成皮膜。于伤后第35天和42天给予躯干、双下肢清创，自体邮票皮加异种皮混合植皮，且植皮成活较好，术后患者发热减轻，精神状态好转，再次血培养为阴性，创面逐渐愈合。见图2（封三）。

3 讨 论

大面积严重烧伤患者的救治需要系统全面，休克期、感染期、创面修复期、康复期治疗紧密连接，环环相扣。我们在救治大面积烧伤患者中总结了一些经验。

3.1 休克期补液 以休克期补液公式［1］为指导，但不拘泥于公式，基本上患者能达到较满意的复苏临床指标：①尿量1～2 ml•kg-1•h-1。②意识清楚。③口渴明显减轻，无明显恶心、呕吐。④心率100次/min左右。⑤血红蛋白≤150 g/L。 ⑥红细胞压积≤0.5。 本组患者中大多数第1个24 h补液量明显多于理论计划补液量，这可能与睡悬浮床致水分蒸发较多有关，所以强调个体化治疗，休克期的平稳与否将影响治疗全过程。

3.2 保证呼吸道通畅，积极维护肺功能 大面积烧伤患者特别是头颈部烧伤者常合并不同程度的吸入性损伤，容易引发咽喉部及肺部感染，导致急性呼吸道梗阻，气管切开术是解除患者呼吸困难最快速的方法，可有效降低大面积烧伤患者的病死率［2］。放宽气管切开及呼吸机辅助呼吸指征，行肺部保护性通气，可以减少呼吸肌做功。不仅中度以上吸入性损伤予以气管切开，对于一些吸入性损伤不严重但烧伤面积大的患者，气管切开可以减少氧耗，不仅可防止因局部水肿造成的呼吸道梗阻，也为后期的多次重大手术和换药等治疗提供了呼吸道通畅的保障。气管切开结合呼吸机的肺部保护性通气策略可改善患者氧合，减轻高代谢，促进间生态组织正常化。但同时要积极预防肺部感染。本组45例大面积烧伤患者中有34例行气管切开，其中治愈组行气管切开16例。

3.3 积极的创面治疗 积极正确地创面处理和有效的创面覆盖，可以减少严重侵袭性感染、创面脓毒症、多器官功能障碍综合征等严重并发症的发生［3,4］。要尽早封闭创面。早期将烧伤创面变为外科创面，去除感染源，是烧伤治疗的关键和目标。切除深度烧伤创面的坏死组织，以自体皮或异体（种）皮植皮，是救治危重烧伤患者的关键环节之一。临床研究证明，早期切痂植皮比晚期脱痂植皮封闭创面全身反应轻、治疗效果好［1］。本组患者只要全身条件允许和征得患者家属同意均采取了早期手术治疗。对于深II度创面，削痂后用异种皮生物敷料保护，能促进创面上皮化愈合，并为下一步创面的封闭提供供皮区。伤后6周左右残留创面小于5%表明创面处理比较成功。

3.4 规范使用抗生素，有的放矢 在抗感染治疗中，因知悉本科室的常见细菌谱，围手术期给予了广谱抗生素强化治疗，术后果断停药；反复多次进行了创面细菌培养和痰培养，尽早从经验用药过渡到目标用药；加之我院新建，烧伤病房刚刚投入使用不久，细菌谱较为单纯，耐药率低，未大规模出现不可控的耐药菌；出现脓毒症时根据气道和创面分泌物细菌培养结果给予调整抗菌药物治疗［5］。我们把创面处理放在防治烧伤感染的首位。对于严重创面侵袭性感染患者，积极手术处理创面至关重要，积极的换药也极为有效。其中一例患者（例2）发生严重脓毒症，治疗几近无望，我们给予每6 h床旁清创换药一次，坚持了1周，终于收到了明显效果。要尽量缩短深静脉导管的留置时间，除及时更换外，只要条件允许即行外周静脉切开，如头静脉及大隐静脉，每次更换导管后均给予远端细菌培养，以预防和减少因深静脉置管所致的感染及并发症。

3.5 减少不必要的辅助用药 大面积烧伤患者机体的病理生理损伤极为严重，各个脏器都有明显的损害，有不同程度的功能不全。如果不加限制地过度用药，不仅可能达不到预期药效，反而会加重机体各脏器或系统的负担，使器官功能损害加剧。我科药品费用支出占总费用支出的20%左右，可能也是能提高大面积严重烧伤成活率的一个因素。

3.6 心理治疗 烧伤后精神障碍的发生与烧伤严重程度密切相关，多项研究表明，社会家庭支持不足、家庭功能退化、过重的经济压力都导致精神障碍发生率大大升高［6］。烧伤患者最为常见的心理障碍包括睡眠障碍、抑郁、外形不满意、急性和创伤后应激反应以及许多的混杂症状［7］。如有意识障碍发生，伴有视幻觉或行为紊乱，应及时请精神科会诊。大面积烧伤患者有严重的焦虑和恐惧感，再加上身体上的疼痛和伤痕，患者往往存在心里障碍，不配合治疗，影响康复。本组病例中6例患者曾出现精神症状，请精神科会诊后给予相应治疗，明显改善了精神状态。

3.7 有效利用悬浮床 悬浮床能很好地保持创面干燥和洁净，防止后部创面受压加深，减轻多次换药给患者带来的痛苦［8］，减少医疗护理量，并在一定程度上减少医疗费用，但也不能过度依赖悬浮床。在渡过休克期或者创面允许情况下，尽早使用翻身床或者两者交替使用，有利于排痰和肺部感染的防治。要重视心肺B超和X光检查，以早期发现和治疗心肺并发症。本组有1例经B超检查发现了心瓣膜赘生物，明确了感染性心内膜炎的诊断，经及时治疗，患者的生命最终得到挽救。

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Analysis of clinical treatment of 45 patients with large area burn

Wang Juan, Fan Baoyu, Wang Qingwei, Liu Zhijun, Sun Zhigang. Department of Burns and Plastic Surgery, Beijing Chaoyang Emergency Medical Center, Beijing 100122, China

. Sun Zhigang(E-mail:zhigangsun63@sina.com)

Objective: To summarize the experiences on treating the patients with large area burn. Methods: Forty-five patients with burn area of more than 50% TBSA admitted in our hospital were treated with fluid infusion, respiratory support, wound management, nutritional support, anti-infective therapy, and hormone and ulinastatin treatment. The age, burn area, length of hospital stay and complications of patients were compared according to their different prognosis. Results: Of the 45 cases, 26 were cured, 7 died and 12 gave up treatment. The age of gave up cases was obviously older than the cured ones (P＜0.01), but no significant difference compared to the death ones (P＞0.05). There was no obvious difference in the total body burn area among the three groups (P＞0.05), but the III degree burn area in cured group was obviously smaller than in gave up group (P＜0.01) and the died group (P＜0.05). The main reasons of giving up treatment in 12 cases were serious illness, older age and heavy economic burden. The wound repair was basically completed within 6 weeks after treatment in the 26 cured cases with less than 5% area of residual wound. The main complications included sepsis, pericardial effusion, pleural effusion, pulmonary infection, infective endocarditis, irritable diabetes and reactive mental abnormalities. Bacterial culture of wound surface resulted for Pseudomonas aeruginosa (26 strains), Staphylococcus aureus (19 strains), Klebsiella pneumoniae (15 strains) and Acinetobacter calcoaceticus (15 strains). There were 3 cases died of burn sepsis, 4 cases died of giving up treatment by their family. Conclusions: The key point to the success treatment of patients with large area burn includes effective liquid infusion resuscitation, unobstructed airway, positive wound repair and powerful antiinfection treatment. Infection is the main cause leading to death in burns.

Burn, large area; Liquid infusion; Wound; Intection

2016-11-09)

10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 04. 006

孙志刚，副主任医师（E-mail：zhigangsun63@sina.cm）