皮肌炎并发横纹肌溶解症及急性肾损伤一例

张静，林景荣，宋智琦，林熙然

皮肌炎并发横纹肌溶解症及急性肾损伤一例

A case of dermatomyositis complicated with rhabdomyolysis and acute kidney injury

张静，林景荣，宋智琦，林熙然

皮肌炎；肌红蛋白血症；横纹肌溶解症；急性肾损伤

皮肌炎是一种主要累及皮肤和横纹肌的自身免疫性结缔组织病，以红斑、水肿为皮损特点，伴有肌无力和肌肉炎症、变性的疾病，常伴有关节、心肌等多器官损害。皮肌炎本身所致的肾脏受损较少见，但皮肌炎可导致横纹肌溶解症，后者可并发急性肾损伤，肾功能衰竭一旦形成，病死率很高，预后极差。我院收治1例皮肌炎并发横纹肌溶解症及急性肾损伤的患者，现报告如下。

临床资料

患者，男，24岁。因全身皮损伴四肢无力10余天，于2014年3月11日就诊。患者10余天前无明显诱因出现低热、乏力，随即周身出现广泛的紫红色斑片，无明显瘙痒。曾于当地医院就诊，未明确诊断，予赛庚啶、盐酸氯环利嗪等口服，皮损无明显消退，四肢肌肉无力进行性加重，伴酸胀感，且逐渐出现蹲起困难、行走困难、吞咽困难。患者发病前无感染史或用药史，无剧烈运动史，自起病以来饮食、睡眠欠佳，尿量减少，否认关节痛、呼吸困难、饮水呛咳、声音嘶哑等，体重无明显增减。初步诊断：皮肌炎。体格检查：四肢非凹陷性水肿，双上肢肌力Ⅱ级，双下肢肌力Ⅰ级。皮肤科情况：面部水肿性淡紫红色斑，颈前、颈后、周身散在大小不等的紫红色斑片，以双侧肩胛部及双上肢为重，呈融合倾向，双肩及双肘关节伸侧红斑上附着鳞屑，双手掌指/指关节伸侧可见Gottron丘疹及Gottron征，甲护膜粗糙（图1）。实验室及辅助检查：血常规无异常，尿常规：蛋白质2.0 g/L（++）、潜血（±）；肾功能：尿素3.82 mmol/L（正常值2.86～7.86 mmol/L），肌酐39 μmol/L（53～97 μmol/L），尿酸185 μmol/L（208～428 μmol/L），血钾4.86 mmol/L（3.50～5.30 mmol/L）；皮肌炎生化：肌酸激酶44 915 U/L（26～140 U/L），肌酸激酶同工酶352 μg/L（0～5.00 μg/L），乳酸脱氢酶38.5 μmol/(s·L)[1.8～4.1 μmol/(s·L)]。肝功生化：丙氨酸转氨酶352 U/L（7～40 U/L），天冬氨酸转氨酶1 082 U/L（13～35 U/L），碱性磷酸酶129 U/L（50～135 U/L），γ-谷氨酰转移酶195 U/L（7～45 U/L）；免疫指标：抗核抗体滴度阳性（1:100），余无异常。入院当日查超敏肌钙蛋白、B型钠尿肽、降钙素原、肿瘤标志物及血气分析均无明显异常。心电图示窦性心动过速，心率120次/min。肌电图示：肌源性损害；胸、腹CT未见明显异常，仅见右肾周筋膜增厚。由于入院查尿常规示尿蛋白异常，进一步完善尿蛋白谱及血清肌红蛋白测定等检查，密切监测电解质、肾功及血气分析。结果显示：尿蛋白谱示a1-微球蛋白47.9 g/L（0～1.2 g/L）、微量白蛋白123 g/L（0～3 g/L）、尿免疫球蛋白17.1 g/L（0～1.07 g/L）、尿转铁蛋白0.394 g/L（0～0.23 g/L）。血清肌红蛋白257 450 ng/ml（＜110 ng/ml）。根据皮肌炎典型皮损、肌无力及肌肉酸胀的症状、肌酶异常增高及肌电图示肌源性损害等指征，诊断：①皮肌炎；②横纹肌溶解症。治疗方案：心电监护下予甲泼尼龙500 mg每日1次冲击治疗3 d后，减至甲泼尼龙150 mg每日1次静脉滴注。5 d后复查肌酸激酶降至8 738 U/L，肌酸激酶同工酶27.72 μg/L，乳酸脱氢酶13.1 μmol/(s·L)，肌红蛋白6 476 ng/ml，甲泼尼龙减至90 mg每日1次静脉滴注。

图1 皮肌炎并发横纹肌溶解症及急性肾损伤患者临床皮损

同时监测肾功能及电解质，结果示尿素升高至10.2 mmol/L，肌酐正常，尿酸271 μmol/L，血钾升高至5.6 mmol/L、钠124 mmol/L（137～145 mmol/L）、氯88 mmol/L（98～107 mmol/L）；血气分析：实际碳酸氢盐18.8 mmol/L（22～27 mmol/L），标准碳酸氢盐19.9 mmol/L（22～27 mmol/L），血液剩余碱-5.8 mmol/L。请肾内科会诊，诊断为①失代偿性酸中毒；②乳酸酸中毒；③肌红蛋白血症；④高钾血症。予监测尿量、补液扩容、浓氯化钠及高糖胰岛素静脉滴注，血浆输入，碳酸氢钠片口服及速尿静脉注射等治疗，积极纠正酸碱失衡及电解质紊乱、维持体液平衡。但患者病情危重，血钾及尿素仍进行性升高，且肌酐亦逐渐升高。

入院后第7天，患者突然血压下降，四肢湿冷，呼吸困难，伴咳痰、高热39.5℃，急查血气分析示pH 值7.25、二氧化碳分压51 mmHg、氧分压96 mmHg、实际碳酸氢盐 22.4 mmol/L、剩余碱-4.8 mmol/L；电解质钠 113 mmol/L，血钾 7.2 mmol/L；尿素40.7 mmol/L，肌酐154 μmmol/L；降钙素原4.66 ng/ml（0～0.5 ng/ml）；痰液菌培养见肺炎链球菌生长。肾内科会诊诊断为低血容量性休克伴高钾血症、急性肾损伤2级。转入ICU病房，予补液、纠酸、抗感染、持续性肾脏替代治疗（CRRT）、血浆置换及呼吸机辅助呼吸等治疗。经治疗，患者生命体征恢复正常，血清肌红蛋白降至9 626.5 ng/mL，尿素降至18.2 mmol/L，肌酐降至104 μmol/L，血钾降至3.8 mmol/L。但患者出现肺部感染并进行性加重，1周后痰培养见鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及白念珠菌生长。由于继发肺部真菌性肺炎治疗费用较高，患者及家属因经济因素放弃治疗。患者离院3 d后死亡。

讨论

皮肌炎属自身免疫性疾病，发病机制与病毒感染、免疫异常、遗传及肿瘤等因素有关。细胞免疫及体液免疫均参与其发病过程，主要表现为以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症改变。皮肌炎除表现为皮肤损害外，主要累及横纹肌，当横纹肌受累严重，肌细胞膜的完整性发生改变时，可导致横纹肌溶解症。横纹肌溶解症的主要诊断依据有：①有引起横纹肌溶解的病因，如过量运动、肌肉挤压伤、缺血、代谢紊乱、药物、毒物、自身免疫、感染等因素，临床表现为肌痛、肌无力；②血清肌酸激酶升高，超过正常上限5倍；③肌红蛋白血症或肌红蛋白尿；④肌电图（肌源性损害）、肌肉活检出现非特异性炎症反应。符合①、②、③条即可确诊，④则有助于鉴别诊断[1]。肌红蛋白是存在于肌肉组织中的小分子氧结合蛋白，以骨骼肌含量最高，因骨骼肌损伤时肌红蛋白可从肌细胞释放入血，所以皮肌炎患者血清肌红蛋白量的改变与肌肉病变的范围、轻重大致平行[2]。横纹肌溶解症可并发心律失常、电解质紊乱、急性肾损伤、酸中毒、容量不足，甚至弥散性血管内凝血[3]，因此其早期诊断和治疗对改善预后至关重要。

皮肌炎并发肾损伤者较为少见，多表现为慢性肾小球肾炎，但肾功能多数正常。肾脏组织因与横纹肌细胞具有相似的抗原，也容易发生交叉免疫反应，同时循环免疫复合物造成的血管损伤也可能导致肾脏损伤。皮肌炎患者发生严重横纹肌溶解症时，因肌红蛋白血症和肌红蛋白尿，可以引起急性肾小管坏死伴急性肾功能衰竭。据报道，在横纹肌溶解症患者中33%～50%可发生急性肾损伤[4]。分析其主要机制有以下几点：①肌肉组织坏死，造成血管内有效血容量减少，坏死物质可激活细胞内皮素引起肾脏血管强烈收缩，进一步加重肾脏缺血；②肾小管内的肌红蛋白浓度升高，超过了肾脏排泄阈值，形成肌红蛋白管型，最终使肾小球滤过率下降；③肌红蛋白对肾小管的直接毒性作用；④肌红蛋白可使肾小管上皮细胞的Ca2+负荷加重，使磷酸化酶、蛋白酶和核酸酶被激活，细胞膜降解，细胞呼吸抑制，ATP生成减少加剧缺血肾小管上皮已经存在的能量危机，最终导致急性肾小管坏死[5]。

皮肌炎的首选治疗药物是糖皮质激素，有报道皮肌炎所致横纹肌溶解症及急性肾小管坏死患者，经甲泼尼龙1 g/d冲击治疗5 d，继以甲泼尼龙1.5 mg/(kg·d)治疗5～7 d后，患者肌酶、血清肌红蛋白、尿肌红蛋白迅速下降，肾功能得到恢复[6]。横纹肌溶解症的治疗以足量补液扩容、纠正酸中毒及利尿为基本原则。其中袢利尿剂的应用尚有争议，有人认为袢利尿剂不仅可以酸化尿液，而且也没有可靠证据证明其能降低病死率或减少透析[3]。一旦发生急性肾损伤，且伴有危及生命的高钾血症、高钙血症、高氮质血症或无尿时，则应及早应用肾脏替代治疗，如间断透析、持续肾脏替代治疗或血浆置换。由于肌红蛋白的分子量为17 kDa，通过常规体外技术难以从循环中清除，应用单向通道透析系统和高通透性聚砜膜滤过器的长时透析和高流量持续性血液滤过可有效清除血清中的肌红蛋白。近年来的研究表明采用高通透性的透析滤过膜的持续性静脉-静脉血液透析可避免白蛋白（分子量67 kDa）的丢失，在有条件的情况下可作为首选治疗[7]。

本例患者为年轻男性，发病前无明确感染史或用药史，无剧烈运动史，急性暴发性起病，短期内肌肉症状迅速加重，肌酶及血清肌红蛋白极速升高，较为罕见。由于患者体温正常，无过量运动、无用药史或感染史等可能导致横纹肌溶解症的原因。笔者分析其横纹肌溶解为原发病皮肌炎所致，针对皮肌炎给予甲泼尼龙冲击治疗后，肌酶指标下降。但由于入院及之后的1周内，肾脏损害尚未十分严重，因些并没有在第一时间给予大量补液，随后即出现由于横纹肌溶解所致的尿量减少、肾功能及电解质异常。此时，虽然给予了补液扩容、纠正酸中毒、维持体液及电解质平衡等支持治疗，但患者血钾及尿素仍进行性升高，肾功能受损进一步加重且发生低血容量性休克。患者转入ICU后接受持续性肾脏替代治疗及血浆置换等治疗后，生命体征恢复平稳，电解质、肾功能开始恢复正常。但由于并发肺部细菌及真菌感染，最终因经济因素放弃治疗而死亡。并发细菌及真菌感染可能与患者免疫功能差且应用大剂量糖皮质激素有关。

总结分析本例患者的诊疗经验与教训，提示对于急性起病且肌酶较高的皮肌炎患者，应警惕横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭的发生。笔者建议：①早期应检查血清肌红蛋白，监测尿量、尿常规、肾功能、电解质及血气分析；②在大剂量糖皮质激素冲击控制原发病的同时早期大量生理盐水补液，对维持足够的有效循环量、稀释肌红蛋白有重要意义；③应用碳酸氢钠碱化尿液以促进肌红蛋白排出，并纠正酸中毒；④应用甘露醇以增加肾血流量和肾小球滤过率，防止管型对肾小管的堵塞，并改善血容量不足；⑤需要与肾内科合作，发生急性肾损伤且伴有危及生命的高钾血症、高钙血症、高氮质血症或无尿时，及早应用肾脏替代治疗。上述措施可帮助我们早期诊断并治疗皮肌炎患者的横纹肌溶解症及急性肾损伤，改善患者的预后，降低病死率。

[1]Nance JR, Mammen AL. Daignositic evaluation of rhabdomyolysis [J]. Muscle Nerve, 2015, 51(6):793-810.

[2]卢士云, 孙维兰. 横纹肌溶解1例报道 [J]. 岭南急诊医学杂志, 2012, 17(2):158.

[3]Keltz E, Khan FY, Mann G. The role of diagnostic and prognostic factors [J]. Muscles Ligaments Tendons J, 2013, 3(4): 303-312.

[4]Yen TH, Lai PC, Chen CC, et al. Renal involvement in patients with polymyositis and dermatomyositis [J]. Int J Clin Pract, 2005, 59(2):188-193.

[5]Lima RS, da Silva Junior GB, Liboria AB, et al. Acute kindey injury due to rhabdomyolysis [J]. Saudi J Kidney Dis Transpl, 2008, 19(5):721-729.

[6]Joshi D, Kumar N, Rai A. Dermatomyositis presenting with rhabdomyolysis and acute renal failure; an uncommon manifestation [J]. Ann Indian Acad Neurol, 2009, 12(1):45-47.

[7]Petejova N, Martinek A. Acute kidney injury due to rhabdomyolysis and renal replacement therapy: acritical review [J]. Crit Care, 2014, 18(3):224.

R593.26；R685.5

B

1674-1293(2016)06-0412-03

2016-08-02

2016-09-24）

（本文编辑 祝贺）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20160621

116011 大连，大连医科大学附属第一医院（张静，林景荣，宋智琦，林熙然）作者简介：张静，医师，E-mail: amy4963@163.com

林景荣，E-mail: amy4963@163.com