不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后期认知功能的影响

伍小敏　杜忠举吴　跃于泳健　蔡　放　(浙江省人民医院麻醉科，浙江　杭州　3004)



不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后期认知功能的影响

伍小敏杜忠举1吴跃1于泳健蔡放(浙江省人民医院麻醉科，浙江杭州310014)

〔摘要〕目的探讨不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后期认知功能的影响。方法60例老年手术患者随机分为对照组及观察组，各30例。观察组患者采用硬膜外麻醉;术后采用硬膜外自控镇痛，选用0．125%罗派卡因250 ml，其中含舒芬太尼0．5 mg/L，以4 ml/h速度进行背景输注，自控注射量2 ml/次，锁定时间20 min。对照组采用全麻;术后进行静脉自控镇痛(每100 ml含舒芬太尼100 μg背景输注1 ml/h，自控注射量2 ml/次，时间锁定10 min)。比较两组患者术前12 h、术后12、24、36 h的简易精神状态量表( MMSE)评分，并统计两患者术后7 d认知功能障碍的发生率，记录术后4、8、16、32、48 h的视觉模拟疼痛评分( VAS)，采用匹兹堡睡眠质量指数( PSQI)对患者睡眠质量指数进行评价，采用状态－特质焦虑问卷( STAI)对患者情绪进行评价。结果术前两组患者MMSE评分无差异，随着术后镇痛时间的延长，各组MMSE评分均有所升高。观察组在术后12、24、36 h MMSE评分均高于对照组( P＜0．05)。且观察组术后7 d认知障碍的发生率为20．00%明显低于对照组的33．33%( P＜0．05)。随着术后镇痛时间的延长，各组VAS评分均有所下降。观察组在术后4、8、16、32 h VAS评分均低于对照组( P＜0．05)。术后48 h时，两组VAS评分无显著差异( P＞0．05)。观察组患者PSQI评分以及焦虑评分显著低于对照组( P＜0．05)。结论选用硬膜外麻醉及相应的镇痛方式对老年非心脏手术患者的术后认知功能影响较小，并能显著改善患者术后睡眠和焦虑评分。

〔关键词〕认知功能;麻醉方式;镇痛;疼痛;睡眠;情绪

1杭州市第三人民医院

第一作者:伍小敏( 1975－)，男，副主任医师，主要从事带状疱疹后遗神经瘤的免疫机制研究。

术后认知功能障碍( POCD)的发生常会影响病人康复，导致肢体功能障碍，从而延长了住院时间，若情况严重，患者出院后仍旧不能进行日常工作生活，从而严重影响患者生活质量〔1，2〕。有研究认为，残余的麻醉药物尚未代谢，大型手术可引起机体的应激反应导致POCD发生〔3〕。采用全身－硬膜外复合麻醉可减少患者麻醉药的用量，因此患者术后苏醒较快，而合理的采用复合硬膜外的镇痛方法也可有效地减轻老年患者对手术刺激产生的应激反应〔4，5〕。本研究探讨不同麻醉和镇痛方法对老年患者非心脏手术后POCD的影响。

1资料与方法

1. 1一般资料2010年10月至2012年12月收治的老年手术患者60例。纳入标准〔6〕:所有患者均行腰椎手术，ASAⅠ级或Ⅱ级，无重要脏器及神经系统疾病史，近期内未服用对神经肌肉有影响的药物。排除标准:患者既往存在精神或者神经系统疾病，严重心、肝、肾等重要器官疾病，长期依赖镇痛药或安定类药物的病人，对本组研究所用药物过敏者。60例患者随机分为对照组及观察组各30例。两组性别、年龄、体重、体质指数( BMI)，手术时间等一般资料无差异( P＞0．05)，见表1。

表1三组患者一般资料比较( x±s，n=30)

1. 2方法两组患者入室后开放静脉通路，监测血压( BP)、心率( HR)、血氧饱和度( SpO2)，观察组观察组患者采用硬膜外麻醉，术中经硬膜外管持续输注2%利多卡因5 ml/h维持麻醉;术中经硬膜外管持续输注2%利多卡因5 ml/h并复合低浓度异氟烷、60%氧化亚氮持续吸入维持麻醉，并间断静脉注射罗库溴铵15 mg;术后对患者进行硬膜外自控镇痛( 0．125%罗派卡因250 ml，其中包含舒芬太尼0．5 mg/L，背景输注速度选为4 ml/h，自控注射量2 ml/次，时间锁定20 min)。对照组采用芬太尼4 μg/L靶控输注和丙泊酚1．5 mg/kg、罗库溴铵0．6 mg/kg行麻醉诱导;术中给予瑞芬太尼3 μg/L靶控输注和低浓度七氟醚持续吸入维持麻醉，间断静脉注射罗库溴铵15 mg维持肌松;术毕前30 min静脉注射舒芬太尼5 μg;术后进行静脉自控镇痛(每100 ml含舒芬太尼100 μg，背景输注1 ml/h，自控注射量2 ml/次，时间锁定6 min)。

1. 3观察指标和临床疗效评价标准〔6〕采用目前常用简易精神状态量表( MMSE)对患者在术前12 h、术后12、24、36 h行MMSE量表测验进行神经精神功能测验，并统计两患者术后7 d认知功能障碍的发生率分别于术后4、8、16、32、48 h，采用视觉模拟疼痛评分( VAS)标准评价两组患者疼痛程度。于术后48 h，采用匹兹堡睡眠质量指数( PSQI)对患者睡眠质量指数进行评价，该评分表的总分范围是0～21分;采用状态－特质焦虑问卷( STAI)对患者情绪进行评价，内容包括状态焦虑量表( SAI)及特质焦虑量表( T－AI)，总分范围为20～80分。密切监测患者生命指征，包括血压、心率等，观察患者不良反应的发生率，如有异常及时处理。

1. 4统计学方法采用SPSS17．0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

2. 1两组患者不同时间点MMSE评分及术后7 d认知障碍发生率术前两组患者MMSE评分无差异，随着术后镇痛时间的延长，各组MMSE评分均有所升高。观察组在术后12、24、36 h MMSE评分均高于对照组( P＜0．05)。且观察组术后7 d认知障碍的发生率明显低于对照组( P＜0．05)。见表2。

表2两组患者不同时间点MMSE评分及术后7 d认知障碍发生率的比较(±s，n=30)

与对照组比较: 1) P＜0．05，下表同

组别MMSE评分(分)术前12 h　　术后12 h　　术后24 h　　术后36 h术后7 d认知障碍发生率〔n( %)〕对照组　26．72±5．32　22．36±5．67　24．85±6．78　25．01±7．21　10( 33．33)观察组　26．81±5．53　23．65±5．581)　25．98±6．351)　27．17±7．131)　6( 20．00)1)

2. 2两组患者不同时间点VAS疼痛评分的比较随着术后镇痛时间的延长，各组VAS评分均有所下降。观察组在术后4、8、16、32 h VAS评分均低于对照组( P＜0．05)。术后48 h时，两组VAS评分无显著差异( P＞0．05)。见表3。

2. 3两组患者睡眠质量指数和焦虑评分观察组患者睡眠质量指数评分以及焦虑评分显著低于对照组( P＜0．05)。见表4。

表3两组患者不同时间点VAS疼痛评分的比较(±s，分，n=30)

表3两组患者不同时间点VAS疼痛评分的比较(±s，分，n=30)

组别　4 h　8 h　16 h　32 h　48 h对照组　2．72±0．32　2．36±0．67　1．85±0．78　1．01±0．21　0．08±0．03观察组　1．81±0．531)　1．65±0．581)　0．98±0．351)　0．67±0．131)　0．06±0．02

表4两组患者睡眠质量指数和焦虑评分(±s，分，n=30)

表4两组患者睡眠质量指数和焦虑评分(±s，分，n=30)

组别　PSQI　STAI S－AI　T－AI对照组　9．83±2．32　 44．31±9．52　 39．30±7．54观察组　7．86±2．101)　34．31±7．541)　33．31±6．091)

3讨论

老年患者术后出现认知障碍是指麻醉、手术后出现记忆力、注意集中能力等智力受到损害〔7〕，属于一种轻度的神经认知紊乱〔8〕，需通过神经精神测定来诊断。本病易高发于老年人是由于老年人的中枢神经系统处于退化的状态〔9，10〕，当行手术和麻醉后，这些外界因素诱发或加重的神经功能退行性改变，由此引发中枢神经、内分泌和免疫三大系统的紊乱〔11〕。有研究发现，全身麻醉和局部麻醉对人体生理功能的影响有显著的差别，尤其对大脑供血供氧以及对脑代谢的生理影响是不同的。而术后镇痛是另一大致认知障碍发生的重要因素〔12，13〕，目前较多靠阿片类药物来减轻疼痛，但使用阿片类药物后，人体腺苷酸以及乙酰胆碱水平都会出现不同程度的下降，相对老年人更甚，由于腺苷酸的减少可导致睡眠质量变差，并对痛觉敏感，而乙酰胆碱与认知功能密切相关，乙酰胆碱的下降直接导致认知功能受损〔14〕。

本研究显示，选用硬膜外麻醉及相应的镇痛方式对老年非心脏手术患者的术后认知功能影响较小，并能显著改善患者术后睡眠和焦虑评分，值得临床推广。

4参考文献

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13 Borgeat A，Tewes E，Biaasca N，et al．Patient－controlled interscalene analgesia with ropivacaine after major shoulder surgery: PCIA vs PCA〔J〕．Br J Anaesth，1998; 81( 4) : 603－5．

14李升文．不同麻醉和镇痛方法对非心脏手术后早期认知功能的影响〔J〕．中国卫生产业，2013; 4( 12) : 106－7．

〔2014－11－09修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

基金项目:浙江省自然科学基金项目( LY15H090014)

〔中图分类号〕R749

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0388-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 063