后外侧小切口人工股骨头置换治疗老年髋部骨折的临床疗效

吴秋季　刘福旭　张鉴清　张　绍成昌霞(吉林大学第四医院(一汽总医院)，吉林　长春　300)



后外侧小切口人工股骨头置换治疗老年髋部骨折的临床疗效

吴秋季刘福旭张鉴清张绍1成昌霞2(吉林大学第四医院(一汽总医院)，吉林长春130021)

〔摘要〕目的探讨后外侧小切口人工股骨头置换治疗老年髋部骨折的临床应用。方法随机选取2009～2014年200例老年患者在本院进行治疗的髋部骨折行人工股骨头置换手术。将其随机分为两组，观察组行后外侧小切口入路，100例;对照组传统后外侧入路，100例。比较两组的切口长度、术中出血量、手术时间、输血量、术后下床时间、术后疼痛以及并发症。结果对两组患者出院后随访半年以上，观察组手术切口较对照组小，术中出血量、输血量、手术时间、术后下床时间、术后疼痛以及并发症均少于后者( P＜0．05)。结论小切口人工股骨头置换治疗老年髋部骨折具有创伤小、出血少、输血量小、手术时间短、术后下床早，疼痛轻、恢复快等优点。

〔关键词〕关节成形术;骨折;置换;治疗

1吉林市中心医院骨科2吉林大学中日联谊医院手术室

第一作者:吴秋季( 1980－)，男，硕士，主治医师，主要从事人工关节置换术及关节镜手术治疗。

股骨髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，髋部骨折多见于高龄老年人，约占老年人骨折的21．61%〔1〕。人工股骨头置换有多种手术入路和手术方法，小切口微创手术能够缩短手术时间、减少术中出血量和术后输血量、减轻术后疼痛、早下床负重防止并发症的发生，本文就对我院小切口与传统切口的手术治疗老年髋部骨折的临床效果进行对比分析。

1资料与方法

1. 1临床资料选择2009～2014年入住我院的200例患者均为初次股骨头置换，共置换关节200个，其中男121例，女79 例;年龄65～90〔平均( 74．6±8．67)〕岁。手术原因:均有明确外伤史，受伤时间均在1个月以内的老年髋部骨折(股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折)。

1. 2方法将200例患者随机分为两组，每组100例。其中观察组采用小切口手术，对照组采用传统切口手术。

1. 3纳入标准200例患者均经X线检查后明确诊断为老年髋部骨折，并且均为初次人工关节置换。尽可能做到统一手术环境、相同的手术人员。200例患者均做术前设计:测量股骨头直径(评估股骨头大小)、测量肢体短缩长度(评估股骨截骨位置)、骨髓腔最窄宽度(评估假体柄大小)。患者术后均给予引流，术后48 h内拔管。术前半小时静点抗生素，术后追加一次。均为预防性用药，使用率为100%。最后对200例患者病历资料保存完整，平均随访6个月以上。

1. 4手术方法麻醉方式通常采用连续硬膜外麻醉，健侧卧位，外固定架维持骨盆垂直位，观察组采用小切口后外侧入路，切口以大转子为中心，近端弧形向后，远端沿股骨干纵轴方向延伸，长约5～8 cm。沿皮肤切口，切开皮下脂肪层及阔筋膜张肌筋膜，劈开臀大肌在大粗隆后方的附着部位，暴露大粗隆滑囊，切断上、下孖肌，闭孔内肌、梨状肌在股骨大转子后方的附着，充分暴露后侧关节囊，'T'行切开关节囊，内收、内旋髋关节，向后脱出股骨头，保留股骨距1 cm，在小粗隆上约1．5 cm处做股骨颈截骨，取出股骨头，用三把Hoffman牵开器充分暴露股骨大粗隆近端骨髓腔，开髓，髓腔挫逐级扩髓后置入假体试模，取出试模，植入合适的股骨头假体及股骨柄，在复位以后检查患肢的活动范围和松紧度，同时注意观察有无脱位发生，最后对伤口进行冲洗，清点无误后逐层缝合切口，在髋关节处置入一负压引流盒，术后48 h内拔除引流管。患者术后第三天在助步器辅助下下床负重，并对患者进行随访。对照组采用传统后外侧入路，行髋关节后外侧入路，患者行健侧卧位，以大转子为中心，切口长度20%在大转子顶点的近端，80%在大转子的远端，做一直切口，远端沿股骨干下行切口长约10～15 cm，纵向切开阔筋膜张肌和臀大肌筋膜，切开后钝性分离阔筋膜，显露梨状肌窝和外旋肌群，切断外旋肌群，如需要可切开近侧部分股方肌，分离显露关节囊。其他步骤同上。

1. 3统计学方法采用SPSS15．0软件分析t检验。

2结果

所有患者均进行随访，时间为半年以上。两组在随访时间上无统计学意义( P＞0．05)。两组手术切口长度、术中出血量、手术时间、出血量上均有统计学意义(均P＜0．05)。两组术后输血例数及输血量、术后第1周下床时间、术后疼痛对比均有统计学意义(均P＜0．05)。见表1。

表1两组术中、术后各项指标对比结果(±s，n=100)

表1两组术中、术后各项指标对比结果(±s，n=100)

组别　　切口长度( cm)手术时间( min)出血量( ml)　输血( %)输血量( ml)术后下床时间( d)术后Harris评分　Vas术后疼痛评分观察组　6．2±1．8　 56．8±15．8　 296±42　35　 311±43　5±2　92±6　3．3对照组　12．5±1．5　 75．6±16．6　 424±72　72　 628±81　20±6　88±7　7．6 P值　　＜0．01　　＜0．05　　＜0．01　　＜0．01　　＜0．05　　＜0．05　　＞0．05　　＜0．05

3讨论

2006年我国人口抽样调查结果显示，2005年年末我国≥65岁老龄人口首次过亿，达到10 045万人，占总人口的7．69%〔2〕。而髋部骨折则是在老年人骨折最为常见的骨折，通常治疗老年人的髋部骨折有非手术治疗和手术治疗两种方法，但由于老年人身体各项功能的退化，长时间卧床带来的并发症往往会导致患者疼痛难忍，骨折不愈合，甚至危及生命。Moskal等〔3〕报道老年高龄的髋部骨折采用非手术治疗后半年内死亡率达39．6%。对于老年髋部骨折的患者一些知名专家主张给予人工股骨头手术治疗，采用小切口手术治疗老年人的髋部骨折，可使患者减轻痛苦，改善生活质量，获得较高的治愈率。

本文结果表明，小切口减少了皮下组织神经、血管的一些副损伤，有益于切口的愈合;老年高龄患者由于术中失血过多，引起血脑血管供血不足，血压降低，脑乏氧，输血后再灌注损伤，直接导致手术的失败，所以术中减少出血量是每一个高素质外科手术医师必须具备的职责，也是一种担当。文献报道〔4〕对于失血量在500 ml以内的手术对心脑血管的供血影响较低，大大降低了患者术中的风险;正由于手术时间的缩短，直接导致出血量的减少，也降低了术后感染的风险。Khan〔5〕经研究报道人工股骨头置换术手术时间在90 min以内完成患者术后出现的切口感染率为0．1%，心脑血管并发症为1．2%，超出90 min出现切口感染率为0．5%左右，心脑血管并发症高达11．5%，大大增加了患者的死亡率。

另外，本研究说明对高龄的老年人来说尽量少输血，输少血，因老年人的抵抗力及机体免疫力的降低，经常出现输血反应，严重者导致过敏性休克，并输血量过大也使老年患者心脏负荷过重，严重者导致心衰，所以老年人的输血速度明显低于正常;小切口避免了因卧床时间长出现呼吸系统和泌尿系统的并发症，Yang等〔6〕报道卧床时间超过1 w出现肺内感染的概率可增加5倍以上，超过2 w可合并尿路感染，并且感染难以控制;小切口消除了患者对术后疼痛的恐惧心理，这对老年人早期股四头肌功能锻炼及下床负重有很大帮助。

如何改善高龄老年患者术后的生活质量和减轻骨折带来的巨大疼痛，降低术后并发症，对老年患者的社会、家庭、个人均具有重要意义。目前小切口人工股骨头置换能有较好办法解决这些问题，对老年人髋部骨折是一个很好的选择，适应范围: ( 1)年龄大于75岁或预计生存期低于10年者; ( 2)髋部骨折后因术后骨折不愈合、股骨头坏死需再次手术者; ( 3)全身情况较差，但可耐受手术，内科并发症可调节至接近正常水平者; ( 4)伴有严重骨质疏松(尤其是Singh〔3〕分级以下)与估计内固定难以有效者; ( 5)股骨头粉碎性骨折; ( 6)股骨颈良性肿物、不适合行刮除术者或是转移性肿瘤，为减轻病人痛苦。

综上所述，老年髋部骨折选择小切口人工股骨头置换是一种理想的手术方式，但要掌握好适应证，以提高老年高龄患者的生活质量。

4参考文献

1韦良臣，谢笑宸，叶海明，等．髋关节置换术治疗高龄股骨颈骨折疗效观察〔J〕．实用骨科杂志，2009; 15( 10) : 785．

2 Li N，Deng Y，Chen L．Comparison of complications in singleincision minimally invasive THA and conventional THA〔J〕．Orthopedics，2012; 35 ( 8) : e1152－8．

3 Moskal JT，Capps SG．Is limited incision better than standard total hip arthroplasty? A meta－analysis〔J〕．Clin Orthop Relat Res，2013; 471( 4) : 1283．

4 Zhao X，Lin T，Cai XZ，et al．Comparison of minimally invasive surgery and mini－incision technique for total hip arthroplasty: a sub－group meta－analysis〔J〕．Chin Med J( Engl)，2011; 124( 24) : 4316－23．

5 Khan RJ．Comments on Smith et al．Minimally invasive versus conventional exposure for total hip arthroplasty: a systematic review and meta－analysis of clinical and radiological outcomes〔J〕．Int Orthop，2011; 35( 2) : 299．

6 Yang B，Li H，He X，et al．Minimally invasive surgical approaches and traditional total hip arthroplasty: a meta－analysis of radiological and complications outcomes〔J〕．PLoS One，2012; 7( 5) : e37947．

〔2015－05－27修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)

〔中图分类号〕R274. 1

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0394-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 066