淮南朝阳医院431例药品不良反应/事件报告分析

2016-04-09淮南朝阳医院药剂科安徽淮南232007

中国医院用药评价与分析 2016年1期

倪　春，张　华(淮南朝阳医院药剂科，安徽淮南　232007)

倪春*，张华(淮南朝阳医院药剂科，安徽淮南232007)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.032

摘要目的：了解淮南朝阳医院(以下简称“我院”)药品不良反应/事件(adverse drug reaction/adverse event，ADR/ADE)发生的特点及相关因素，为患者安全、合理用药提供参考。方法：对我院2013年1月—2015年6月收集到的431例ADR/ADE报告，分别从患者性别与年龄、给药途径、药物种类、累及器官和(或)系统及临床表现，以及存在的不合理用药情况进行回顾性分析。结果：431例ADR/ADE中，ADR有424例，ADE有7例；以儿童和40岁以上中、老年人为主，共有363例，占84.22%；静脉滴注引起的病例数最多，有264例，占61.25%；抗微生物药引起的有161例，占37.35%；中药制剂引起的有118例，占27.38%；存在不合理用药情况的有58例，占13.68%。结论：ADR/ADE的发生与多种因素相关，临床应重视ADR/ADE的报告和监测工作，尤其重视注射剂、抗微生物药、中药制剂的使用，并加强不合理用药监测，提高医疗质量，减少ADR的发生。

关键词药品不良反应；药品不良事件；分析；合理用药；监测

Analysis on 431 Cases of Adverse Drug Reactions/Events Reports in Huainan Chaoyang Hospital

NI Chun, ZHANG Hua(Dept.of Pharmacy, Huainan Chaoyang Hospital, Anhui Huainan 232007, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the characteristics and related factors of adverse drug reactions/events (ADR/ADE) in Huainan Chaoyang Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”), and to provide reference for the safe and rational drug use in patients. METHODS: Retrospective analysis was conducted on 431 cases of ADR/ADE reports in our hospital from Jan. 2013 to Jun. 2015, in terms of the patients’ gender and age, route of administration, categories of drugs, the involved organs and (or) systems and clinical manifestations, and the irrationality of drug use. RESULTS: Of the 431 cases of ADR/ADE, 424 cases were ADR and 7 cases were ADE; among which, children and middle-aged and elderly above 40 years-old took the lead, totally 363 cases, accounting for 84.22%. Most cases were caused by intravenous drip, totally 264 cases, accounting for 61.25%; and 161 cases were caused by antimicrobial drugs, accounting for 37.35%; 118 cases were caused by traditional Chinese preparation, accounting for 27.38%; 58 cases had irrational drug use problems, accounting for 13.68%. CONCLUSIONS: The occurrence of ADR/ADE was related with many factors, the clinic should attach great importance to the reporting and monitoring of ADR/ADE, especially for the injections, the application of antimicrobial drugs and traditional Chinese preparation, and strengthen the monitoring of irrational drug use, improve the medical quality so as to reduce the occurrence of ADR.

KEYWORDSAdverse drug reactions; Adverse events; Analysis; Rational drug use; Monitoring

随着社会的发展，人们对健康的要求越来越高，对药品的使用也越来越广泛。然而，“是药三分毒”，任何药品在治疗患者疾病的同时均可能产生药品不良反应/事件(adverse drug reactions/adverse events，ADR/ADE)，严重影响了患者的健康，甚至造成不可逆的后遗症或危及患者生命[1]。因此，ADR/ADE和药源性疾病越来越受到医、护、药、患的关注和重视，如何安全、合理、实现个体化用药是当今医药领域研究的重要课题[2]。本调查通过对2013年1月—2015年6月淮南朝阳医院(以下简称“我院”)的ADR/ADE进行总结与分析，为减少ADR/ADE的发生、促进临床合理用药提供参考。

1资料与方法

收集我院2013年1月—2015年6月上报的431例ADR/ADE报告，按患者的一般情况(性别、年龄)、药物剂型、给药途径、ADR/ADE分类、ADR/ADE涉及器官和(或)系统、涉及药物种类及不合理用药情况等进行统计分析。

2结果

2.1患者的一般情况

431例ADR/ADE中，ADR有424例，ADE有7例；男性204例(占47.33%)，女性227例(占52.67%)；患者年龄范围为8个月～89岁，其中0~9岁的有117例(占27.15%)，40~59岁的有112例(占25.99%)，60岁以上的有134例(占31.09%)，见表1。

表1　ADR/ADE患者性别与年龄分布

2.2ADR/ADE报告来源及报告人的专业分布

431例ADR/ADE报告中，来自门诊系统的有130例，占30.16%：来自住院系统的有301例，占69.84%。其中，医师报告的有151例，占35.03%；药师报告的有85例，占19.72%；护士报告的有191例，占44.32%；其他专业人士报告的有4例，占0.93%。

2.3引发ADR/ADE的药物剂型与给药途径

431例ADR/ADE报告中，注射剂引发的有298例，占69.14%；片剂、胶囊剂引发的有111例，占25.75%；混悬液、口服液等引发的有14例，占3.25%；其他剂型引发的有8例，占1.86%。按给药途径分，口服的有125例，占29.00%；静脉滴注的有231例，占53.6%；肌内注射的有5例，占4.76%；皮下注射的有1例，占0.95%，见表2。

表2　不同给药途径引发的ADR/ADE及比例

2.4ADR/ADE涉及器官和(或)系统及临床表现

424例ADR中，皮肤及其附件损害有162例(占38.21%)，表现为皮疹、瘙痒、红肿等；心血管系统有57例(占13.44%)，主要表现为心悸、胸闷、颜面潮红、心跳加速等；消化系统有86例(占20.28%)，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻等；中枢及神经系统有34例(占8.02%)，主要表现为头晕、头痛、嗜睡等；全身症状有37例(占8.73%)，主要表现为发热、寒战等。此外，还涉及肌肉和骨骼系统、呼吸系统等(见表3)。7例ADE均为输液过程中输液皮条内出现变色、沉淀等，临床护士巡视及时，未发生严重后果。

表3　ADR涉及器官和(或)系统、临床表现

2.5ADR/ADE涉及的药物种类

431例ADR/ADE中，由中药制剂引发的有118例，占27.38%；由抗微生物类药引发的有161例，占37.35%，见表4。

表4　ADR/ADE涉及的药物种类

2.6引发ADR的抗微生物药中排序列前10位药品及临床表现

经对424例ADR报告进行统计分析发现，抗微生物药引发的有161例，其中引发ADR的抗微生物药中排序列前10位药品及临床表现见表5。

表5引发ADR的抗微生物药中排序列前10位药品及临床表现

2.7引发ADR的中药制剂排序列前10位药品及临床表现

经对424例ADR报告进行分析发现，中药制剂引发的有118例，引发ADR的中药制剂排序列前10位药品及临床表现见表6。

2.8新的一般的、新的严重的、严重的ADR名称与构成比

经对424例ADR报告进行分析发现，一般的ADR有369例，新的严重的ADR有55例。其中，新的一般的ADR有44例，新的严重的ADR有4例，严重的ADR有7例，见表7。

表7　新的一般的、新的严重的、严重的ADR名称与构成比

2.9ADR报告中存在的不合理用药情况

经对424例ADR报告进行分析发现，有58例存在不合理用药情况，占总ADR报告的13.68%。不合理用药主要表现为溶剂与溶剂量使用不当。ADR报告中存在的不合理用药情况见表8。

表8　ADR报告中存在的不合理用药情况

2.10ADE的具体情况

7例ADE报告均为输液过程中输液皮条内出现变色、沉淀等，主要原因为中药注射剂与西药注射剂间未用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲管，导致中药注射剂与西药注射剂在输液皮条内直接混合而出现配伍禁忌，如输完头孢西丁钠注射液或阿奇霉素注射液后输注痰热清注射液时输液皮条内变浑浊；输完头孢唑肟钠注射液后输注血必净注射液时输液皮条内出现白色浑浊等。

3讨论

3.1ADR/ADE与患者年龄、性别的关系

由表1可见，431例ADR/ADE报告中，男性与女性患者的比例为1∶1.11，性别差异不明显；从患者的年龄分布来看，各个年龄段均有发生，其中60岁以上的老年患者发生率最高，10岁以下的儿童次之，与文献报道一致[3]，其原因与老年患者生理机能减退，儿童身体尚处发育阶段，各器官功能尚未成熟有关；40~59岁年龄段患者发生率也很高，与当前我国疾病发病日趋年轻化有关，该年龄段患者用药率大幅增加，ADR/ADE也随之增加。

3.2ADR/ADE与用药途径的关系

由表2可见，静脉滴注给药引发的ADR/ADE最多，占61.25%。这主要是因为静脉滴注时药物直接进入人体血液系统，对机体的作用速度快，刺激性强，同时受到渗透压、pH、微粒以及污染等影响因素较多；其次，虽然国家卫生与计划生育委员会提倡减少静脉输液的量，但实际工作中静脉输液还是呈逐年增加趋势，由此增加了ADR/ADE的发生几率。

3.3ADR的临床表现

由表3可见，ADR涉及的器官和(或)系统损害中以皮肤及其附件最常见，大部分ADR并不严重，且皮肤及其附件ADR容易观察和识别，如皮疹、瘙痒、红肿等；其次为消化系统和心血管系统，这主要是因为当前口服用药仍是我国最主要的用药方式，而口服用药直接刺激胃肠道，容易引起恶心、呕吐等；心血管系统以心悸、颜面潮红、静脉炎等易观察、易发现、易判别的表现为主。

3.4ADR/ADE与使用药品的关系

由表4~6可见，在所有ADR/ADE报告中，涉及的药物种类以抗微生物药和中药制剂居前2位，这与抗微生物药本身的ADR发生率较高有关，但同时也与当前我国滥用抗菌药物的现象仍非常严重，其临床使用存在无指征用药、剂量过大、疗程过长及遴选药品不适宜等问题，造成ADR的发生率增多有关[4]。而中药制剂近年来发展迅速，临床使用越来越广泛，由于中药制剂成分复杂、性质稳定性相对较差、药物相互作用较多、未能合理使用，也增加了中药制剂的ADR发生率[5]。抗微生物中又以氟喹诺酮类、大环内酯类、头孢菌素类为主，头孢菌素类药发生ADR的主要机制为药物在生产、储存、运输中产生了无抗菌活性的高分子杂质，这些杂质与体内的蛋白、多肽及多糖等大分子结合，成为特异抗体，引起抗原-抗体反应而产生过敏反应[6]；氟喹诺酮类药发生ADR的主要机制可能与其药物母核6位含有疏水性的氟原子及7位哌嗪环等结构有关，因而药物易穿过各种脂溶性屏障，而药物剂量过大或肝、肾功能不全使脑组织中药物浓度升高易引发相应的ADR[7]。中药制剂以清热解毒、活血化瘀等为主，其ADR的发生与药物自身因素和合理使用有关。如鱼腥草注射液发生过敏反应与其含有助溶剂聚山梨酯-80有关；双黄连注射液导致的过敏性休克存在个体差异，其个体差异与人类白细胞抗原基因多态性相关。另外，中药注射剂溶剂种类、药液配制后的存放时间、浓度、滴速均为ADR的影响因素。中药复方制剂成分较多，2药联用时致使相同成分的药物重复使用，如维C银翘片和三九感冒灵颗粒联用，因两药均含有马来酸氯苯那敏和对乙酰氨基酚，致使药物剂量加大而发生ADR，临床应用中应特别予以重视[8-9]。

3.5新的、严重的ADR

由表7可见，新的一般的ADR有44例，新的严重的ADR有4例，严重的ADR有7例。4例新的严重的ADR分别为：(1)转化糖电解质注射液引起患者血压下降，危及患者生命；(2)替比夫定片引起患者肌酸激酶升高、肌肉痛等致使患者住院治疗；(3)注射用骨瓜提取物出现2例，表现为引起患者呼吸困难、心悸、胸闷等致使患者住院时间延长。提醒临床使用此类药时应注意加强监护。7例严重的ADR均致使患者出现过敏性休克，危及患者生命，其中6例患者立即给予地塞米松、肾上腺素等抢救治疗后病情好转，患者未造成重大伤害，而1例炎琥宁注射液引起的ADR则导致患者产生严重后遗症，其具体过程为：患者因打喷嚏、鼻塞、流清水样涕、伴咽部痒等症状于急诊科就诊，询问病史得知患者既往有注射用美洛西林钠、破伤风抗毒素注射液等药物过敏史及鱼、虾过敏史，医师给予炎琥宁注射液240 mg、1次/d、静脉滴注，患者接受输液约20 min后，诉胸闷不适，临床立即停止输液，并进行心电监护、面罩吸氧等处理，3 min后患者诉胸闷症状无缓解，且伴有呼吸困难、口唇紫绀、意识障碍等，临床立即给予肾上腺素、地塞米松等治疗，患者症状未见明显好转，5 min后患者突发心跳、呼吸骤停，临床立即给予心肺复苏、吸痰、气管插管等治疗，患者症状逐渐好转，同时转重症监护室继续接受治疗。该患者虽经积极抢救治疗保住了性命，但仍留有下肢运动不协调、言语障碍、意识障碍等后遗症，影响了日后的工作和生活。由此提醒临床医师在使用相关药物时，一定要询问患者有无药物过敏史，对一些过敏体质患者应尽量避免使用相关药物，并密切观察，做好抢救措施，尽量防范ADR的发生，减轻ADR带来的伤害。

3.6ADR与不合理用药的关系

由表8可见，在424例ADR报告中，有58例存在不合理用药情况，占13.68%。其中，溶剂与溶剂量不当31例，占7.31%。虽然不合理用药不一定会引发ADR，但可能使ADR的发生率增高[10]。如舒血宁注射液20 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，其不合理原因为选择的溶剂不当且溶剂量太少，药物的浓度过高，致使患者出现静脉炎，后经对症处理并使用5%葡萄糖注射液250~500 ml稀释后使用，患者未再出现静脉炎；异甘草酸镁注射液0.1 g+木糖醇注射液250 ml静脉滴注，其不合理原因为选择的溶剂不当，应使用10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250 ml稀释后使用。上述药品说明书均未提及可用医嘱中的溶剂稀释使用，故药物的稳定性未知或下降，同时，药物的浓度过高等均易引起ADR增加[11]。遴选药品不当的有13例，占3.07%。如患者行头皮肿块切除术后，选用左氧氟沙星注射液或注射用阿莫西林/克拉维酸钾预防感染，其不合理原因为头皮肿块切除术为Ⅰ类清洁切口，如患者无高危感染因素(糖尿病、高龄、免疫功能低下、恶性肿瘤等)，可不使用抗菌药物，如有高危因素应选择第1代头孢菌素作为预防用药，使用氟喹诺酮类药或含酶抑制剂药物均不合理，该患者使用左氧氟沙星后出现胃部不适、呕吐，停药后症状好转，因氟喹诺酮类药胃肠道ADR的发生率较高[12]，而患者无相关危险因素，不使用抗菌药物预防感染即可避免上述ADR的发生。另外，还有过度用药、重复用药、滴速过快、配伍不当等不合理表现。如患者肝酶轻度升高，同时使用异甘草酸镁注射液和注射用还原型谷胱甘肽属于过度用药，同类药物联用而致药品ADR增加或产生新的ADR[13]；单硝酸异山梨酯注射液25 mg+5%葡萄糖注射液250 ml，1.5 h内输注完毕，输注过程中患者出现头痛、心跳加速等ADR，护士减慢滴速后患者症状逐渐好转，该药说明书上规定的滴注时间应在2.5 h以上，滴速过快会引发ADR[14]，此例ADR是由于药品使用不当导致的，因此，合理使用药物可减少部分ADR的发生。

3.7ADE分析

7例ADE中，因中药注射剂成分复杂，含有生物碱、黄酮类及皂苷类等成分，受pH变化、盐析作用等影响较大。《中药注射剂临床使用基本原则》[15]中要求：中药注射剂应单独使用，禁止与其他药物配伍使用，如确需联合使用应考虑输液时间间隔以及药物相互作用等问题，尤其应注意输液过程中输液皮条内可能出现的配伍禁忌，可在中药注射液与西药之间用0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液适量过渡，避免输液皮条内发生变色、浑浊的情况。

3.8ADR/ADE的预防措施

ADR是药品本身的属性，不可能完全避免，但可采取相应的措施减少其发生。同时，对ADR进行实时监控，可降低其带来的损害，如对于能口服给药的患者不肌内注射，能肌内注射的患者不静脉滴注；对于抗菌药物应严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物，减少抗菌药物滥用；中药制剂应在中医理论的指导下辨证使用，避免无指征用药，且尤其要注意严格按照说明书使用，使用合适的溶剂与溶剂体积，减少因药物浓度过大而造成的相关ADR等。防止ADE的发生，可通过增加相应的知识和学习，对出现过ADE的药品进行登记、分析并总结，并通报各临床科室，使临床科室使用相关药品时引起注意，对pH相差较大的2种药品、中西药物之间用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液20~30ml冲管，以减少相关ADE的发生。

4结论

引发ADR/ADE的因素很多，包括患者的种族、性别、年龄、个体差异、病理生理、营养状态、药物因素、药物相互作用等，尤其要引起医务工作者注意的是不合理用药引发的ADR及中、西药注射液之间未用适量5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液冲管而引起的ADE。本调查总结了我院ADR/ADE发生的基本特点、规律和不合理用药的相关表现。临床医师、药师、护士在今后的日常诊疗和护理过程中，应特别重视儿童和中老年患者用药，遵循“能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉滴注”的原则，减少静脉输液的使用，合理应用抗微生物药，在中医理论指导下合理使用中药制剂，使用曾出现过ADE的药物时，使用前、后进行冲管处理，实时监测患者的用药情况，提前预防和及时处理，减少ADR/ADE对患者造成的伤害。药师应加强合理用药的监管，对医嘱进行审核，及时发现不合理用药医嘱，及时干预，减少药物的不合理使用，努力减少和避免ADR/ADE发生，加强ADR/ADE监测，加强对ADR/ADE事件的处理。

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