慢性肾脏病非透析治疗专家圆桌会议纪要



·专家论坛·

慢性肾脏病非透析治疗专家圆桌会议纪要

谢院生1，章友康2(1.解放军总医院全军肾脏病研究所，北京100853； 2.北京大学第一医院，北京100034)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.001

2015年9月23日，肾脏病专家章友康、郑法雷、谢院生、刘文虎、张凌、董捷以及心脏病专家李建平等教授，与北京20余家医院的肾科主任、肾脏病专家聚在一起，参加由《中国医院用药评价与分析》杂志主办的专家圆桌会议，共同讨论了“慢性肾脏病非透析治疗”。

前任中华医学会肾脏病学分会副主任委员、北京肾脏病学会主任委员、北京大学第一医院章友康教授主持会议。章教授指出，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患病率高、预后差、医疗费用大，现已成为危害人类健康的沉默杀手和重要的公共卫生问题。虽然透析和肾移植是治疗尿毒症的有效手段，但巨额的医疗费用和患者沉重的思想与经济负担严重影响患者及其家庭成员的生活质量，因此，如何遏制CKD的进展、延缓尿毒症及其并发症的发生，具有重要的科学和社会意义。本次会议，召集北京部分肾脏病专家，聚焦“慢性肾脏病非透析治疗”，集思广益，各叙己见，旨在梳理和总结国内外延缓慢性肾功能不全进展到尿毒症以及减轻慢性肾衰竭患者并发症和合并症最新的非替代治疗研究成果和专家自身的经验和体会，通过杂志等媒体，介绍给更多的同行，应用于临床实践，降低尿毒症及其并发症的发生率，提高患者的生活质量，为构建和谐社会、实现中华民族的复兴梦做贡献。

北京大学第一医院肾内科董捷教授首先发言，介绍了透析患者营养评估及干预方面的新进展。董教授说，蛋白质能量耗竭(protein-energy wasting，PEW)，在CKD人群尤其在透析患者中发生率高达20%~60%，PEW与透析患者并发症多、死亡率高有密切关系，评估、预防和治疗PEW至关重要。评估PEW的方法包括：饮食调查与代谢平衡、生化检查、身体组分分析、身体功能状态评估和综合性评估等。瘦体质量(骨骼、肌肉、内脏器官)下降是PEW的重要指标和腹膜透析患者预测死亡的重要因素。通过饮食指导和营养补充剂、食欲刺激剂、运动、合成代谢制剂、生长激素、雄性激素等促进蛋白质合成，以及通过抗炎、纠正酸中毒、减少营养素丢失、提高透析充分性、改善透析液的生物相容性等减少蛋白质分解等综合干预措施，可改善PEW。胃饥饿素(Ghrelin，含有28个氨基酸的多肽，是生长激素促分泌素1a型感受器的内源性配体)可通过刺激食欲和抗炎症改善肌肉耗竭，在治疗PEW具有较好的疗效。

中日友好医院肾内科的张凌教授介绍了慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD)的一些已知和未知的知识。张教授指出，继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是矿物质代谢紊乱的重要表现之一，也是CKD-MBD患者中最常见的异常表现之一，血全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)水平的明显增高与患者死亡率、住院治疗率和骨折的发生率显著增加相关。非透析CKD患者SHPT的早期干预能为患者带来更多获益，当iPTH>65 pg/ml且进行性升高时即需要开始控制；iPTH目标范围在不同指南差异明显，日本SHPT患者死亡率低于美国及欧洲，可能与目标iPTH水平(60~240 pg/ml)较低相关。研究结果显示，当iPTH控制在150~300 pg/ml时，透析患者的全因死亡率及心血管死亡率最低。对于iPTH轻、中度升高的CKD患者，通过限制磷摄入、给予含钙磷结合剂以及补钙和(或)活性维生素D，可控制血磷、维持血钙达标；对于药物治疗无效的严重SHPT患者，建议行甲状旁腺切除术以及给予西那卡塞+骨化三醇。功能亢进的甲状旁腺切除带给患者的不止是治疗前后生物学指标的显著改善，而是真正的临床获益(clinical benefit)。

解放军总医院谢院生教授介绍了慢性肾脏病基础上急性肾损伤(AKI on CKD或A on C)的常见原因及鉴别诊断等内容。谢教授首先和大家一起复习了2012年改善全球预后(kidney disease improving global outcomes ,KDIGO)工作组修订的CKD新的定义：“对健康产生影响的肾脏结构或功能异常>3个月”，解读了“对健康产生影响”和“肾脏结构或功能异常”的具体含义，以及急性肾损伤(acute kidney injury, AKI)的定义：(1)48 h内血清肌酐升高>26.5 μmol/L；(2)血清肌酐升高超过基线的1.5倍(确认或推测7 d内发生)；(3)尿量﹤0.5 ml/kg/h，且持续6 h以上。A on C是指患者在原有CKD的基础上由于各种原因导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。A on C的原因很多，其中药物所致的AKI是临床上常见的A on C；CKD患者有详细准确的急性肾损伤病史、明显的高氮质血症而慢性化表现不明显以及肾脏体积不缩小是A on C的重要指标。当临床诊断与鉴别诊断有困难、有肾活检适应证时，肾穿刺活检是诊断A on C的金标准。很多A on C如果能及时发现并明确诊断，及时有效纠正急性加重的危险因素，AKI可以好转甚至逆转，因此，早期正确诊断、积极有效治疗A on C非常重要。

首都医科大学附属北京友谊医院刘文虎教授介绍了肾性贫血的临床处理策略。刘教授指出，贫血是CKD常见的并发症，贫血可加重CKD的进展，增加CKD患者心脑血管事件的发生率和死亡率。但是，绝大部分CKD患者的贫血没有得到有效治疗，因此，应该从早期关注和治疗CKD贫血。刘教授介绍了国内外有关CKD贫血治疗的指南，强调要了解指南，但不要拘泥于指南，要用辨证和发展的眼光去解读和应用指南，并对肾性贫血治疗指南提出了一些思考：红系造血刺激剂(erythropoiesis-stimulating agent，ESA)治疗CKD的血红蛋白目标水平多少最合适？ESA剂量与预后之间的关系并未得到充分的论证，对于纠正贫血抵抗现象的确切机制并不十分清楚，荟萃分析采用的患者资料存在很大的异质性，除了利用数据库分析外还需要随机对照临床研究以进一步提高对高危患者的认知，如何补铁还有很多工作要做等等。

最后，北京大学第一医院心内科李建平教授介绍了CKD患者心血管系统并发症的诊治。李教授首先指出心和肾密切相关，临床上经常出现心肾共病和心肾综合征以及CKD与心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)并行并存及相互影响的现象。随着CKD的进展，CVD发生风险增加，多数CKD患者在进展到终末期肾病之前已出现心血管事件，CVD是CKD患者的首要致死原因，甚至高于CKD疾病本身。高血压病、高脂血症、胰岛素抵抗、血流动力学异常、肾素-血管紧张素-醛固酮系统活化、内皮功能异常、蛋白尿、细胞因子和免疫系统异常等是CKD患者发生CVD的重要因素。心电图、动态心电图、动态血压监测、超声心动图、血管超声检查、脉搏波速、踝臂指数、血管内皮功能检查、运动负荷试验(平板、超声心动等)、CT冠状动脉造影、CT肺动脉造影、磁共振成像和磁共振动脉造影是正确诊断CVD的重要检查手段。CKD合并CVD患者的治疗比较复杂，需要综合考虑患者的临床情况做出决策，包括传统危险因素的干预(戒烟，适当运动，控制血压、血糖、血脂，冠心病和糖尿病患者给予抗血小板药，缺血性血管病患者给予血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂等)和非传统危险因素的干预(应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂治疗蛋白尿，减轻过多的细胞外容量负荷、制定合适的干体质量，纠正贫血和矿物质代谢紊乱，防治炎症和低蛋白血症等)。

与会专家开展了积极的讨论，认为本次论坛内容非常实用，具有重要的临床指导价值。会议在热烈、友好的气氛中结束。

未通过新修订《药品经营质量管理规范》的企业2016年1月1日起一律停止药品经营

本刊讯12月30日，国家食品药品监督管理总局发布公告，要求未通过新修订《药品经营质量管理规范》(简称药品GSP)认证的药品经营企业，2016年1月1日起一律停止药品经营活动。

国家食品药品监督管理总局要求，各省级食品药品监管部门要组织对未通过新修订药品GSP认证的药品经营企业逐一核查，督促其停止药品经营活动。对《药品经营许可证》到期，仍未通过认证的企业，必须取消其药品经营资格，依法注销其《药品经营许可证》。要加强对已通过新修订药品GSP认证企业的日常监管，发现存在严重违法违规行为的，必须撤销其《药品经营质量管理规范认证证书》，公开相关信息，并依法立案查处；对屡查屡犯的，吊销其《药品经营许可证》。对后续申请药品GSP认证企业，要严格现场检查，不得下放认证检查权限。

·专题笔谈·

本期话题：慢性肾脏病非透析治疗

谢院生，郑法雷，董捷，刘志浩，李建平，张凌，张蕊，刘文虎

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.002

慢性肾脏病基础上急性肾损伤的常见原因及鉴别

谢院生解放军总医院全军肾脏病研究所

2012年改善全球预后(kidney disease improving global outcomes ,KDIGO)工作组将慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)的定义和分期进行了修改，新的CKD的定义为“对健康产生影响的肾脏结构或功能异常>3个月”。在CKD的发展过程中，如出现急性加重的危险因素，可发生急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)。慢性肾脏病基础上的急性肾损伤 (AKI on CKD或A on C)，是指患者在原有CKD的基础上由于各种原因导致的短期内肾小球滤过率迅速下降的一组临床综合征。有学者认为凡有CKD病史的患者，短期内肾功能较原基础水平下降50%，或者达到AKI的诊断标准，就可诊断A on C。

A on C常见的原因有：(1)肾脏基础疾病的急性加重；(2)有效循环血量不足；(3)肾脏局部血供急剧减少；(4)各种感染；(5)使用肾毒性或过敏性药物后；(6)恶性高血压；(7)伴有心、肝等器官功能衰竭；(8)急性尿路梗阻等。其中，对比剂(造影剂)所致的急性肾损伤(CI-AKI)，是临床上常见的A on C，其定义为对比剂使用48 h内血肌酐较基础值上升≥25%，和(或)绝对值≥0.5 mg/dl(44.2 μmol/L)。高龄、CKD和糖尿病是CI-AKI主要的危险因素。CKD患者有下列情况之一者需要考虑A on C：(1)血尿素氮、肌酐很高，但贫血不明显、无低钙高磷和全段甲状旁腺激素增高等改变；(2)有腹泻、过度利尿等脱水的病史；(3)手术或血管造影后；(4)感冒、发热或某种感染后，尤其是用了可能有肾毒性的药物后；(5)突然少尿或无尿的患者。肾脏体积是鉴别CKD或AKI的重要指标，肾脏体积偏小或肾实质偏薄、结构不清晰，提示可能是CKD；如果肾脏不缩小，提示可能是A on C；如果肾脏增大，提示AKI。在CKD基础上血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白增高，也是A on C的重要证据。当临床诊断困难、无肾活检禁忌证时，肾穿刺活检是诊断A on C的金标准。

拟诊A on C的患者，虽然肾活检的意义很大，但风险也较大，应充分评估和准备应对风险。如果有恶性高血压，一定要在血压控制平稳后才能实施肾活检。A on C常见的病理类型有：(1)药物过敏或中毒所致的急性间质性肾炎；(2)缺血或中毒所致的急性肾小管坏死；(3)细胞新月体形成；(4)重症毛细血管内增殖、系膜增殖或膜增殖性肾炎；(5)恶性高血压；(6)骨髓瘤肾病；(7)狼疮肾炎活动；(8)肾脏微血管病等。

A on C如果能及时发现并明确诊断，及时有效纠正急性加重的危险因素，AKI可以好转甚至逆转，如果不能及时纠正则可能加速CKD的进展过程，甚至快速进展到不可逆的终末期肾病。因此，早期正确诊断、积极有效治疗A on C非常重要。

CKD患者常见的电解质与酸碱失衡

郑法雷北京协和医院肾内科

CKD患者不同程度地存在水、电解质和(或)酸碱平衡失调，尤其是在急性或慢性肾功能衰竭、肾病综合征、肾小管间质病变等情况时，水与电解质代谢紊乱往往比较突出或较为复杂。

1代谢性酸中毒

中、重度慢性肾衰(GFR ﹤25 ml/min，或血肌酐>350 μmol/L)患者，由于肾脏排泄功能障碍，某些酸性代谢产物潴留，可发生高阴离子间隙性高氯血症性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中毒”。

处理：主要为口服碳酸氢钠(NaHCO3)，轻者1日1.5~3.0 g即可；中、重度患者1日3~20 g，必要时可静脉输入。对有明显心力衰竭的患者，NaHCO3输入量要防止过多，且输入速度宜慢，以免加重心脏负荷。有时也可同时给予利尿剂(如呋塞米1日20~200 mg口服或注射)，以增加尿量，防止钠潴留。

2钠代谢紊乱

当肾组织损伤严重时，肾脏对钠、水超负荷的适应能力下降，出现水钠潴留、低钠血症，甚至发生急性左心衰竭。

水钠潴留主要是由于肾脏不能充分排泄水分或水钠摄入过多所致。轻者可有乏力、头昏、下肢水肿等表现；严重者可表现为全身水肿、体腔积液、脑水肿和肺水肿。充血性心力衰竭和肺水肿是透析患者死亡的主要原因之一，应积极防治。

低钠血症(血钠﹤135 mmol/L)在CKD患者中较常见，多表明水过多或钠相对不足。急性低钠血症是指发生低钠血症不超过48 h，慢性低钠血症则是指低钠血症发生时间超过48 h或其持续时间不详。低钠血症主要可分为稀释性低钠血症、缺钠性低钠血症，上述两者的鉴别十分重要。应当强调指出，大多数低钠血症是由于水摄入过多或水不能有效排出引起，即稀释性低钠血症。缺钠性低钠血症为体内钠绝对缺乏，多由于患者呕吐、腹泻所致，可有血压偏低、脱水貌、体质量下降等，严重者可伴有脑水肿。稀释性低钠血症是补钠治疗的绝对禁忌证，此时补钠只会加重水、钠潴留，甚至加重急性左心衰竭，导致死亡危险。而引起脑水肿的急性低钠血症则必须及时纠正，包括静脉给予高渗钠(3%)，可同时应用托伐普坦或袢利尿剂以增加自由水排出。

高钠血症(血钠>146 mmol/L)多由失水或不能摄入足量的水引起，也可能与摄入钠过多有关。如患者水分丢失超过钠丢失，则可能发生高钠血症。必须强调，纠正高钠血症时，水的补充应当缓慢进行，否则有可能引起“适应”的细胞在低张环境下明显肿胀，易于出现脑水肿。当静脉补充液体时，24 h内血钠水平的降低不能超过12 mmol/L。

3钾代谢紊乱

CKD患者钾代谢紊乱相当常见。高钾血症(血钾浓度>5.5 mmol/L)是慢性肾衰竭患者死亡的重要原因之一，其主要原因是肾脏钾离子排泄障碍、细胞内钾离子外移(如代谢性酸中毒、溶血、横纹肌溶解等)、钾摄入过多等。对高钾血症患者，一般应严格限制钾摄入(一般低于1 000 mg/d)，并采取积极的降钾措施，如及时纠正酸中毒，给予、应用葡萄糖-胰岛素溶液输入，口服降钾树脂，及时静脉注射氯化钙以平衡心肌膜电位。对严重高钾血症(血钾> 6.5 mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，应及时给予血液透析治疗。

低钾血症(血钾﹤3.6 mmol/L)主要原因有钾摄入不足、胃肠道丢失、K+转移入细胞内、过多应用排钾利尿剂和(或)碱性药物等。低钾血症时不仅可出现乏力、踺反射降低或消失、恶心等症状，还可出现多种心律失常，甚至引起心室纤颤和死亡。对低钾血症一定要予以积极处理，轻者可通过口服补钾，重者需静脉补钾，补钾的速度应小于20 mmol/h。

4镁代谢紊乱

当GFR低于25 mg/min时，尤其当镁摄入过多、酸中毒、创伤、消化道出血等情况时，易出现高镁血症。对严重高镁血症并出现呼吸抑制等情况时，应及时从静脉给予钙剂进行急救。由于镁摄入不足、胃肠道丢失过多等因素，也可出现低镁血症，应及时去处病因及补充镁剂。

合成代谢干预激素改善透析患者蛋白质能量耗竭的作用

董捷北京大学第一医院肾内科

蛋白质能量耗竭(protein energy wasting，PEW)，是一种新陈代谢和营养代谢紊乱状态，并与CKD尤其是维持透析患者的并发症和高死亡率密切相关。维持透析患者PEW的发生率大约在20%~50%，并与多种病因有关，包括营养素摄入不足、与透析相关的分解代谢增强、代谢性酸中毒、慢性炎症和激素紊乱。其中，改善透析患者的合成代谢，是纠正营养不良的关键环节。

透析患者的合成代谢激素(睾丸激素)水平低，合成代谢激素(生长激素和胰岛素样生长因子1)的受体抵抗，同时一些分解代谢激素(皮质醇)水平增加。这些单独或同时发生的激素紊乱可导致PEW的发生及恶化。本文将探讨合成代谢干预激素在改善透析患者PEW的研究进展。

1生长激素

透析患者中存在生长激素和胰岛素样生长因子的生理轴异常。生长激素是促进儿童生长发育的最主要因素，甚至在成年后仍发挥着重要的合成代谢作用，如加强蛋白质合成、减少蛋白质分解、增加脂肪动员并增加糖异生等，其中胰岛素样生长因子是最主要的中间物。一些小规模短期的对照研究结果已经显示，生长激素可以减少蛋白质分解，并增加瘦体质量、内脏蛋白浓度(血浆白蛋白和转铁蛋白)。一项随机、双盲、安慰剂对照的26周临床试验研究了139名成年血液透析患者，与安慰剂组相比，显示生长激素可引起瘦体质量显著性增加。其他降低心血管死亡率的生物学指标(转铁蛋白、高密度脂蛋白、同型半胱氨酸)和生活质量也均有显著性提高。同时与对照组比较还观察到血浆白蛋白水平增加的趋势(J Am Soc Nephrol 2007:2161-2171)。但这类药物引起的高血压、高血糖和水钠潴留等不良反应，限制了其的广泛应用。

2合成代谢激素(睾丸激素和癸酸南诺龙)

50%~70%的CKD 5期的男性患者，存在总睾丸激素和游离睾丸激素水平降低，以及不同程度的性功能减退，并随着透析治疗的开始进一步恶化(Postgrad Med J 2006:693-696)。一项针对126名血液透析患者，平均随访时间41个月的前瞻性研究结果显示，睾丸激素水平与全因死亡率和心血管疾病死亡率有显著性负相关，同时还观察到睾丸激素和多种炎症因子之间存在独立的负相关关系(J Am Soc Nephrol 2009: 613-620)。这些观察数据为睾丸激素补充剂的随机对照试验提供合理依据。尽管睾丸激素在老年人、慢性阻塞性肺疾病和艾滋病感染患者中已被证实可以增加肌肉含量和强度，但在CKD患者中尚无这方面的研究。癸酸南诺龙是一种睾丸激素的非17α烷基化改良男性激素类似物，可增加透析患者的瘦体质量和肌肉强度。一项随机对照研究中，Johansen等在给29名维持血液透析患者肌肉内注射了100 mg癸酸南诺龙，6个月后对患者的身体成分、肌肉强度和体格检查进行了评估。与基线相比，患者瘦体质量增加了4.5 kg，脂肪减少了2.4 kg。用核磁共振测定的四头肌横截面也被证实有显著性改善(J Am Soc Nephrol 2006:2307-2314)。但是，此类药物的不良反应包括女性声音改变和多毛症，男性前列腺指标、肝功能检查和脂质代谢等都需要在今后的研究中加强观察，最终为临床合理化应用提供依据。

3Ghrelin生长激素释放激素

Ghrelin是一种可激活下丘脑弓状核神经元的肽类激素，此区域对调节摄食发挥着重要作用。Ghrelin同时也是生长激素促分泌素的1a型感受器(Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008:443-451)。在老年人中给予肠内或口服类生长激素释放激素的促分泌素可使生长激素和胰岛素样生长因子恢复到年轻成人水平。Ghrelin还可通过刺激食欲和抗炎作用，对改善肌肉消耗状态提供可能的益处。Ghrelin和Ghrelin类似物的这些特性，以及在老年人中的研究数据使得其可能成为治疗CKD患者PEW的策略之一。在透析患者中，已经有了关于皮下注射Ghrelin的初步研究。Wynnet等对9名轻、中度营养不良的腹膜透析患者进行了随机、双盲、交叉试验(J Am Soc Nephrol. 2005:2111-8)，观察Ghrelin或安慰剂的效果，结果发现皮下注射Ghrelin的患者短期饮食摄入有显著性增加而无其他明显不良反应。Ashby等则在12名透析患者中，皮下注射胃饥饿素直接升高血中水平，提高注射后进餐食欲，而能量消耗并未增加(Kidney Int 2009；199-206)。显然，还需要在这些患者中进行Ghrelin或Ghrelin类似物有效性和可行性的大量研究。

综上所述，以上多种合成代谢干预措施均不同程度的纠正了透析患者的蛋白质合成和分解代谢紊乱，最终获得蛋白质的净合成率增加，促进内脏和肌肉蛋白质储存，但在其安全性和合理剂量方面尚需大量研究证据。希望这些合成代谢措施，最终能够通过改善蛋白质能量耗竭，来改善维持透析患者生活质量，降低发病率和死亡率。

CKD与心血管疾病

刘志浩，李建平北京大学第一医院心内科

CKD与心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是威胁人类健康的两大疾病，在人群中均有着很高的发病率。CKD患者随着CKD进展，CVD发生的风险也会增加。CVD已经成为了CKD患者的首要致死原因，超过了CKD本身。

1CKD引起CVD的病理生理机制及相应表现

1.1CKD引起血管病变

CKD患者血管壁更易受到各种损伤，导致动脉粥样硬化的发生及进展。辅助检查可表现为心电图缺血改变，负荷试验阳性，颈动脉内中膜增厚等，临床可出现缺血性心脏病(包括心肌梗死、心绞痛、猝死)、脑血管病、外周血管病、心力衰竭、肾动脉粥样硬化性狭窄还可以引起缺血性肾脏损害。动脉硬化时会出现血管顺应性下降，辅助检查可表现为主动脉脉波速度增快，动脉钙化以及脉压差增大。

1.2CKD引起心肌病变

长期透析患者会出现心肌形态学改变，如左室肥厚、间质纤维化、小血管病变。辅助检查表现为超声心动图中收缩、舒张功能障碍。临床可出现心力衰竭、低血压以及缺血性心脏病。

1.3钙磷代谢紊乱

CKD患者由于肾功能减退，血磷清除减少，活性维生素D合成减少，引起血磷升高，血钙降低，刺激甲状旁腺增生，最终导致血钙及钙磷乘积增高。有研究结果表明，当 Ccr﹤60 ml/min时冠脉钙化加速发展。而对于终末期肾病患者，血管钙化发生率明显高于年龄、性别相匹配的普通人群，甚至高于患冠心病的非肾脏病患者；发病年龄提前，20~30岁的患者也不少见；血管钙化一旦发生则进展较快。主动脉钙化积分相关的全因死亡表明钙化积分越高，患者全因死亡率越高。

1.4炎症反应

CKD患者由于肾功能不全、营养不良、脂代谢紊乱等因素存在微炎症状态，微炎症状态又会与心血管疾病互相促进。终末期肾病患者炎症因子水平明显升高，如白细胞介素-1、白细胞介素-2、白细胞介素-4、白细胞介素-5、白细胞介素-6、白细胞介素-12、肿瘤坏死因子-α等。有研究结果发现，在156例血液透析患者中，白细胞介素-6水平越高，反应动脉粥样硬化的指标都会相应升高，如颈动脉内中膜厚度、颈动脉横切内层中层厚度等。

1.5贫血

CKD患者多合并肾性贫血，贫血会增加心脏工作负荷和血流量，引起左室肥厚/重塑和动脉肥厚/重塑，导致左室舒张功能减低，动脉硬化，最终出现血流动力学不稳定、心律失常及收缩期高血压。DaVita研究结果发现，透析患者血色素保持在11.5~13.4 g/dl，患者的心血管死亡率/危险比最低。而对于非透析患者，CHOIR研究结果发现，纠正血色素至13.5 g/dl，患者联合终点事件(死亡，脑卒中，心脏事件，住院)发生率明显增高。

1.6其他因素的影响

如细胞外液容量增加、代谢综合征、交感神经张力增高、呼吸睡眠障碍、同型半胱氨酸、血栓形成因子、内皮细胞功能损伤(白蛋白尿)等。

2CKD患者CVD的预防与治疗

CKD患者作为CVD的独立危险因素，显著增加CVD的发病风险，因此，对于CKD患者积极控制各种心血管危险因素至关重要。目前各种血压管理指南均推荐，合并CKD的高血压病患者的血压水平应该控制在140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。CKD患者降脂治疗可以降低CVD发生风险。CKD一旦合并CVD，风险更高，治疗更加困难，降压方面，药物选择受限，靶标仍为140/90 mmHg。对于CKD合并CVD患者降脂治疗同样会有很大获益。CKD患者既是血栓高风险患者，又是出血高风险患者，抗栓治疗应该权衡利弊，合理用药。

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常的管理：已知与未知

张凌，张蕊中日友好医院肾内科

慢性肾脏病-矿物质和骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral bone disease，CKD-MBD)，是由于CKD导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上出现以下一项或多项表现：(1)实验室指标的异常：钙、磷、甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)或维生素D代谢异常；(2)骨异常：骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；(3)血管或其他软组织钙化。

1CKD-MBD的危害

CKD-MBD导致的低钙血症、高磷血症、以及1，25(OH)2D3水平降低，均可致PTH的合成和分泌增强，进而导致骨骼严重损害、贫血、皮肤瘙痒、神经系统损害、心血管疾病等各系统疾病，从而降低患者的生存质量、增加住院率和骨折发生率。除此之外，CKD-MBD患者还可以出现心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致患者全因和心血管死亡率明显增加。CKD患者血管的钙化主要是动脉中膜钙化，其将导致动脉僵硬及高血压，增加左心室负荷。而发生于皮肤小动脉的中膜钙化，即钙化性尿毒症性小动脉病，可致皮肤因缺血而出现溃疡及坏疽。与非CKD患者相比，CKD患者心血管钙化的进展更快，有关研究结果也表明，心血管钙化或钙化进展都被认为是CVD和全因死亡的独立危险因子。CKD-MBD早期没有临床症状，晚期可以有多种临床表现，其中继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHPT)是重要表现类型之一，也是对患者生活质量影响最大的临床类型。

2CKD-MBD的预防

CKD-MBD预防和治疗主要包括：降低高血磷，维持正常血钙；控制继SHPT；预防和治疗血管钙化。

CKD3-5期患者应定期检测血钙、磷、甲状旁腺激素，当发现血清钙、磷、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone, iPTH)明显偏离目标值时要增加检测频次，并变更治疗方式。对于高磷血症的防治可采取3D原则：(1)饮食(Diet)，即饮食控制，减少磷的摄入。(2)透析(Dialysis)，即透析充分。(3)药物(Drug)，包括补钙、降磷、调整甲状旁腺激素的药物应用。在CKD的患者中冠状动脉及全身其他血管的钙化较普通人群更加普遍和严重，而且已发生钙化的血管其钙化进展的速度较普通人更快。对于CKD 3-5期患者，可采用侧位腹部X光片定期检测判断是否存在血管钙化，并使用超声心动图检测是否存在心脏瓣膜钙化，有条件的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评估心血管钙化情况，评估建议6~12月进行一次。

3CKD-MBD的治疗

治疗SHPT的方法包括药物、手术和介入。

3.1药物治疗

SHPT的药物治疗包括：(1)活性维生素D：使用活性维生素D期间要定期复查血清iPTH、血钙及血磷，根据其变化来调整活性维生素D的用法及剂量。(2)拟钙剂-西那卡塞：主要用于使用传统方法无法将iPTH控制在目标范围的CKD5期患者。

3.2手术治疗

甲状旁腺切除术式主要有三种：甲状旁腺全切术+自体移植(PTX+AT)、甲状旁腺次全切除术(sPTX)和甲状旁腺全切除术(tPTX)。甲状旁腺切除术指征为CKD3-5D期合并药物治疗无效的严重甲状旁腺功能亢进。

3.3介入治疗

超声引导下经皮无水酒精注射或热消融术，具有微创优点、但降低PTH效果还有待认可。

关于CKD-MBD，目前还有许多未知，PTH目标范围在不同指南差异明显：日本SHPT患者死亡率低于美国及欧洲，可能与目标iPTH水平(60~240 pg/ml)低于美国指南(130~600 pg/ml)相关。DOPPS及CORES研究结果显示，当iPTH控制在150~300 pg/ml时，透析患者的全因死亡率及心血管死亡率最低。关于CKD-MBD的防护与诊治还需要更多医务工作者共同努力，减少患者住院率、降低骨折风险、提高生存率、改善生存质量。

肾性贫血的治疗策略

刘文虎北京市友谊医院肾内科

贫血是CKD常见的并发症，随着GFR下降发生率逐渐增加。贫血加重CKD的进展，导致CKD患者心脑血管事件增加和死亡率增加，与之相反的是生存率降低。近年的研究结果显示，我国接受治疗的CKD患者达标率低，应引起高度重视和加强对肾性贫血的管理。

无论透析还是非透析的CKD患者，间隔2周或连续2次血红蛋白(Hb)检测值均低于11 g/dl，并除外铁缺乏等其他贫血应实施人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗。强调CKD患者早期应用rHuEPO可延迟进入透析的时间、降低左室肥厚的发生、降低住院率和输血风险。CKD5期透析患者，当Hb为90～100 g/L时，应开始促红细胞生成素(ESA)治疗。2012年KGIGO发布的CKD患者贫血治疗靶目标值建议：使用EPO患者的Hb浓度宜维持在115 g/L以内，最高不超过130 g/L。EPO治疗肾性贫血，皮下给药和静脉给药同样有效。但皮下注射的药效动力学优于静脉注射，可延长有效药物浓度的维持时间和节约治疗费用。对血液透析患者，静脉给药可减少疼痛和增加患者的依从性。

绝大多数ESA低反应性的原因有可能找到，最常见的原因是铁缺乏，其他原因包括炎症、甲状旁腺功能亢进、溶血、脾功能亢进、营养不良、透析不充分、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂应用和抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血，故积极寻找原因并予以纠正极为重要。

对于Hb为100 g/L的CKD非透析患者，建议不应开始就使用ESA治疗。

未接受铁剂或ESA治疗的成年CKD贫血患者，存在以下情况时在开绐ESA治疗前应使用铁剂，维持充足的铁储备，以保证ESA的疗效：(1)血清铁蛋白≤500 ug/L；(2)转铁蛋白饱和度≤30%。推荐使用静脉铁剂(蔗糖铁是目前较为安全、有效的静脉注射用铁剂)，在CKD非透析患者可尝试1～3个月的口服铁剂治疗。对于所有未接受铁剂或ESA治疗的儿童CKD贫血患者，当铁蛋白≥100 ug/L时，推荐使用口服铁剂治疗，但CKD血液透析儿童患者，可使用静脉铁剂治疗。

治疗肾性贫血性时，在情况允许的情况下，推荐避免输注红细胞，以減少与输血相关的风险。对于准备器官移植的患者，特别推荐避免输注红细胞，以减少同种致敏的风险。

尽管肾性贫血的治疗近年来有了长足进步，但仍有不少问题仍有待阐清和回答：如ESA治疗CKD的Hb目标水平多少最合适？ESA剂量与预后之间的关系并未得到充分的论证，对于纠正贫血抵抗现象的确切机制并不十分清楚，荟萃分析采用的患者资料存在很大的异质性，除了利用数据库分析外还需要随机对照临床研究以进一步提高对高危患者的认知，如何补铁还有很多工作要做，值得继续思考、探索和深入研究。

中图分类号R977 R977

文献标志码A A

文章编号1672-2124(2016)01-0001-02 1672-2124(2016)01-0003-04

编者按：2015年9月23日，由《中国医院用药评价与分析》杂志主办的“慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的非透析治疗”专家圆桌会议，经过精心策划、细致分工和认真准备，30余位肾脏病专家和心血管专家聚集一堂，各领域有深入研究的6位知名专家分别就慢性肾脏病常见的：(1)CKD基础上急性肾功能损伤[AKI (A on C) ]的病因及鉴别；(2)心血管合并症； (3)矿物质代谢紊乱肾性骨病；(4)肾性贫血；(5)水、电解质及酸碱平衡紊乱；(6)CKD的营养诊治六大专题进行了发言。专家的发言融合了国内外的进展和临床实践及经验，深入浅出，临床指导意义强。精彩的发言赢得与会者阵阵掌声并引发热烈讨论。此次专家圆桌会议，对于CKD患者上述重要合并症的诊治均达成广泛一致，但也有某些尚未达成一致或有不同看法的问题，其主要观点和重要内容见下列专题笔谈和会议纪要，供广大读者学习、应用和讨论，本文中不妥之处希望各位批评指正。专家圆桌会议上，各位专家尖锐地提出了肾脏病临床诊治工作中存在的某些最基本、又十分重要的问题，并引发广泛的争议。如：(1)各单位(包括三级甲等医院)的血肌酐正常值上限，高达133 umol/低至84 umol/L，差距甚大？如何把握？(2)血肌酐测得现有酶法和苦味酸法，两种方法测得结果本身就有一定差距，另外若患者服用部分药物，如羟苯磺酸钙将很大程度引起降低酶法测定的血肌酐下降假象，又应如何统一、标示和避免假象？专家提出各种建设性意见，并建议进行专题研讨。