我国二级、三级医院临床护士延伸护理服务认知情况的调查研究

杨纯子，汪　晖，徐　蓉，曾铁英，尹世玉，陈　英，余云红

Investigation on cognition situation of nurses on extending

nursing in grade second and third grade hospitals in China

Yang Chunzi，Wang Hui，Xu Rong，et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)



我国二级、三级医院临床护士延伸护理服务认知情况的调查研究

杨纯子，汪晖，徐蓉，曾铁英，尹世玉，陈英，余云红

Investigation on cognition situation of nurses on extending

nursing in grade second and third grade hospitals in China

Yang Chunzi，Wang Hui，Xu Rong，et al(Tongji Hospital

Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

摘要：[目的]调查我国临床护士对延伸护理服务的认知状况，为提高延伸护理服务质量、构建满足病人需求的延伸护理服务模式提供参考依据。[方法]对全国46所综合医院共1 941名临床护士进行问卷调查，内容包括对病人延伸护理服务需求的认知、对开展延伸护理服务意义的认知、对开展延伸护理服务的态度等，比较二级、三级医院临床护士对延伸护理服务认知的差异。[结果]二三级医院临床护士认为出院病人需求较高的延伸护理内容为用药指导(98.4%)、饮食指导(97.6%)、疾病相关知识宣教(97.5%)和提醒复诊(96.2%)；护理方式为出院宣教(97.8%)、举办健康知识讲座(94.7%)和电话/短信随访(93.1%)；执行者为社区护士(56.3%)和社区医生(55.0%)；超过90%的护士认同延伸护理服务的意义，64.0%的护士认同护士在延伸护理服务中的责任，85.2%的护士认为延伸护理服务加重了护士的负担，82.2%的护士认为应有专业团队负责延伸服务的组织和实施。[结论]需加强临床护士对出院病人延伸护理需求的正确认识，培养临床护士在出院病人延伸护理服务中的责任感和延伸护理能力，设立专门机构和合作式跨学科团队负责延伸护理服务的组织和实施，促进医院-社区一体化延伸护理服务模式的建立，以保证延伸护理服务的顺利实施。

关键词:医院；延伸护理；护士；认知；方式；需求

对于病人来说，出院意味着其复杂的照护需求从专业机构转移到了一个非专业的环境中，延伸护理服务则能够在不同地点和环境的转移中为病人提供持续的专业照护，对病情和居家环境进行动态评估，有助于改善临床结局。护士是病人住院期间的照顾者，也是延伸护理的执行者，因此了解临床护士对延伸护理服务的认知和态度对提高延伸护理质量、保证延伸护理服务的顺利开展至关重要。本研究对我国46所医院临床护士对延伸护理服务的认知情况进行调查分析，现报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象应用方便抽样法，对上海市、广东省、湖北省、河南省、重庆市、新疆维吾尔自治区等12个省市的46所综合性医院共1 941名临床注册护士进行调查，其中三级医院29所，二级医院17所；1 941名护士中，男14人，女1 927人，年龄19岁～55岁(30.93岁±7.20岁)；职称：护士675人，护师702人，主管护师485人，副主任护师及以上79人；科室：内科805人，外科397人，妇产科429人，儿科310人；医院级别：二级医院617人，三级医院1 324人。

1.2研究方法

1.2.1调查工具应用“护理人员延伸护理服务认知调查表”进行调查。该问卷由研究者在查阅中外相关文献的基础上自行设计，包括3部分：①护士的一般资料，包括性别、职称、科室等；②对病人延伸护理服务需求的认知，包括对出院病人延伸护理内容、方式、执行者需求的认知，延伸护理服务内容包括知识需求与护理需求两个维度共13个条目，每个条目设“非常需要”“需要”“无所谓”“不需要”“完全不需要”5个选项；延伸护理服务方式包含10个条目，每个条目设“需要”“不需要”2个选项；延伸护理服务执行者包含医生、护士、社区医生、社区护士等12个选项，可多选；③对延伸护理服务开展意义和现状的认知，包含8个条目，设“同意”“不同意”“不知道”3个选项。问卷经11位护理管理、临床护理、老年护理等领域的专家进行两轮专家评定，内容效度为0.97。

1.2.2调查方法获得拟调查医院护理部的同意后，将调查指导语与调查问卷邮寄到该医院，由该院护理部根据调查方案选取内科、外科、妇产科、儿科的临床护士进行调查，问卷在取得护士同意后由其本人填写。本次调查共发放问卷2 300份，回收并检查后获得有效问卷1 941份，问卷有效回收率为84.39%。

1.2.3统计学方法采用SPSS 17.0统计软件建立数据库并进行分析，用均数、频数、构成比等进行统计描述，用χ2检验进行统计推断。

2结果

2.1不同级别医院临床护士对病人延伸护理服务内容需求的认知情况(见表1)

表1　不同级别医院临床护士对病人延伸护理内容需求情况　人(%)

2.2不同级别医院临床护士对病人延伸护理服务方式需求的认知情况(见表2)

表2　临床护士对病人延伸护理服务方式需求情况　人(%)

2.3临床护士对病人延伸护理服务执行者需求的认知情况本组护士认为出院病人需要社区护士为其提供延伸服务的有1 092人(56.3%)，社区医生1 068人(55.0%)，医院医生1 052人(54.2%)，医院护士900人(46.4%)，心理医生831人(42.8%)，康复师796人(41.0%)，营养师725人(37.4%)，社会工作者564人(29.1%)，药剂师202人(10.4%)；以医院为主导的医院-社区一体化团队722人(37.2%)，以护士为主导的多学科团队290人(14.9%)。

2.4临床护士对延伸护理服务开展意义和现状的认知在1 941名临床护士中，90%以上的护士同意实施出院病人延伸服务能够“解决病人居家护理的疑难问题”“促进疾病康复，减少并发症的发生，提高生活质量”；仅64.0%的护士认为“护士有责任为出院病人提供延伸护理服务”；85.2%的护士表示“为出院病人提供延伸护理服务加重了护士的工作负担”，82.2%的护士认为“医院或科室应该设立专业团队来负责延伸服务的组织和实施”。

3讨论

3.1不同级别医院临床护士对出院病人延伸护理需求的认知仍需提高本调查结果显示，多数临床护士(74.8%～98.4%)能够意识到病人出院后对延伸护理服务各项内容的需求，认为用药指导、饮食指导、疾病知识宣教等健康教育内容以及提醒复诊、康复锻炼等护理内容对出院病人尤为重要，这与潘楚梅等[1-3]对病人延伸护理需求的调查结果一致。也有研究发现护士虽与病人在伤口护理、复诊等方面需求的认知较为一致[4]，但在疾病知识、饮食指导、心理支持等方面护士常会忽视病人的需求。出院病人的需求主要分为身体、心理、社会、精神信仰等方面，通常延伸护理只注重病人的身体需求，例如营养、并发症的预防等，而忽略了心理、社会、精神信仰的需求。另外，疾病康复是一个动态的过程，病人的需求也随之不断变化。病人出院初期疾病往往还未痊愈，对于身体方面的需求较为迫切，待状况稳定后，对心理、社会等方面的需求则会逐渐突出[5]。不同时期各方面需求的侧重点也不同，在身体方面，出院初期对药物、饮食等知识的需求和伤口、造口护理的需求较高，之后会逐渐将关注点转移到疾病康复和体质调养方面；在心理社会方面，将从初期对疼痛、自我照护、疾病预后等的焦虑转为对人际交往、回归社会等方面的担忧。护士是病人在治疗和康复过程中接触最多的角色，其对病人需求的认知能够直接影响实施延伸护理的效果，因此，必须建立护士对病人需求的正确认知，保证各项延伸护理服务的实施能够最大限度地满足出院病人的需求。

在延伸服务形式方面，随着信息技术的发展，目前在电话随访、家庭访视的基础上，借力于便捷的通讯和网络，出现了QQ群、微信平台、病友俱乐部等多样化的服务方式。本调查结果显示，从临床护士的角度看，与新兴的延伸护理服务方式相比，传统意义上的方式如出院宣教、健康教育讲座、电话短信随访更能够满足出院病人的需求，可能因为以上几种形式较为经济方便，出院病人能够实时接收健康教育信息并作出反馈，护士实施延伸护理的负担也较轻。但是传统的形式也有其局限性，在仓促的出院准备过程中出院宣教能被病人接受的信息量有限，也难以满足病人出院后出现的新需求；电话随访过程中护患双方缺乏面对面沟通，不利于护士对病人进行观察和评估，护士也无法对病人实施专科操作。新兴的延伸服务方式如QQ群、微信等能够突破时间和空间的限制，可以更便捷地为病人提供所需的信息，病友俱乐部、专科护理门诊则能够满足慢性病以及需要专科护理的出院病人的需求，在一定程度上弥补传统延伸服务方式的不足。护士应充分意识到各方式的优势和劣势，在实施延伸护理服务过程中将传统与新兴方式相结合，根据病人的实际需求制定延伸护理方案。

从表1、表2可以看出，在病人对延伸护理服务内容和方式的需求上，总体来说三级医院护士比二级医院护士认知高，其中对饮食指导、运动指导、专科护理3项延伸护理服务内容和除出院宣教、电话/短信随访和家庭访视以外的大部分延伸服务方式的认知在二级、三级医院间的差异有统计学意义(P<0.05)。三级医院收治的病人病情较为复杂，护士通过日常工作以及与病人的沟通，普遍能够意识到病人出院后对延伸护理服务的高需求和需求的多样性。三级医院护士对新兴的延伸护理方式的认知上明显高于二级医院护士，这可能与二级医院病人的疾病谱以及病人特征有关。二级医院收治的病人大多病情较轻，老年慢性病病人占了很大一部分，加上病人观念和文化程度等因素的影响，健康知识讲座、网络平台、病友俱乐部等延伸护理服务方式在出院病人中的实施难度较大，难以达到预期效果。尽管如此，考虑到出院病人病情的复杂性和需求的多样性，护士仍需重视延伸护理对出院病人的意义，酌情选择适当的延伸护理内容与方式，以满足病人出院后对健康照护的需求。

3.2设立专门机构和合作式跨学科团队负责延伸护理服务的组织和实施目前我国延伸护理服务多由各科室自行组织，病房责任护士通过电话随访、家庭访视等途径实施，这种分散式管理下的延伸护理模式存在许多不足，如缺乏固定场所和配套设施、病人资料难以统一管理、缺乏专职人员等[6]，难以保证延伸护理的效果。本组85.2%的临床护士表示“为出院病人提供延伸服务加重了护士的工作负担”，82.2%的护士认为“医院或科室应该设立专业团队来负责延伸服务的组织和实施”，表明人力资源不足、知识技能缺乏和分工不合理是延伸护理服务实践中的重要障碍。医院应设立专门机构对延伸护理服务的执行者、设施和流程进行统筹管理，提供延伸护理服务所需的人力、场所、设备、材料等资源，可承担出院病人延伸护理服务的全套工作，也可对病房自行开展延伸服务进行培训和支援，以减轻病房开展延伸护理的压力，提高服务质量。另外，由于专业分工的不断精细化，仅靠护士难以满足病人日益复杂的需求。国外有研究表明，在对病人出院后照护需求的评估及措施的决策等方面，护士、康复师、社会工作者等不同专业的医务人员所关注的主题有很大的区别，其中护士和康复师所关注的内容几乎无交叉[7]。为了弥补各学科人员知识的不足，应在取得医生、康复师等学科专业人员的支持与合作的基础上，将各学科在延伸护理工作中进行高度整合，建立以专职延伸护理护士为主导的合作式跨学科团队，为病人提供更加全面的健康照护。

3.3需对护士的延伸护理能力进行专门培训护士的能力是保证延伸护理有效实施的基础。国外延伸护理护士多为高级实践护士(APN)或受过专门训练的护士[8]，与在病房中对病人实施护理所需的能力不同，除了理论知识与操作技能，延伸护理护士还需要优秀的评估能力和教育能力。通常病人出院时并不能预测或准确表达自己出院后的需求，很多问题病人在出院后才会遇到。如果病人的需求没有被及时识别，就会通过不良事件等形式表现出来[9]。护士必须在与病人及家属的短时间沟通中对其生理、心理、社会等各方面进行全面评估和分析，找准病人的需求，为其制定个体化的延伸护理计划。另外，有效的病人教育对促进健康、预防疾病、减少复发等有重要的意义。病人在住院和出院时获取的信息并不是越多越好，也不能只依赖出院时的健康宣教和印制的小册子。有研究发现，尽管病人出院时都发放了印制的出院指导，但在出院后没有一个病人会将其保留或在遇到问题时翻阅[10]。由此可见，出院病人需要的是精炼、持续、个性化的健康教育。目前护士学校和继续教育在对护士健康教育能力的培训中多注重健康教育的内容而忽略了方法，缺乏对教育内容的筛选、传递照护信息的方式、病人及家属理解力的评估等能力的培训[3]，因此，对于实施延伸护理的护士，应加强教育能力训练，使其在病人不断变化的复杂需求中能够灵活应变，为出院病人提供最有用、最易理解的信息。除此之外，延伸护理护士还需要咨询、沟通、研究、领导、合作、决策等各方面的核心能力[11-12]。

3.4需培养临床护士在出院病人延伸护理服务中的责任感在长期的医疗照护过程中，出院是一个非常关键的时间点。病人在出院后会遇到很多困难，如用药失误、与医院沟通不畅、信息传递不完整、不恰当的照顾、有限的医疗服务设施等，这些障碍可能对病人的医疗结局产生不良影响[9]。本研究中多数临床护士对延伸护理服务的作用和意义表示认同，认为开展出院病人延伸服务能够解决病人居家护理的疑难问题，促进疾病康复，减少并发症的发生，降低病人后续的医疗费用，提高病人的生活质量，但是仅64.0%的护士认为“护士有责任为出院病人提供延伸服务”。责任感的缺乏会降低护士对延伸护理服务的积极性和主动性，影响延伸护理服务的效果和质量，而培养责任感的首要任务是使护士认识到自身角色对于出院病人的重要性。出院时，病人通常对用药、饮食、活动、复诊等方面有疑问，这些信息主要来源于护士。延伸护理在护士的日常工作中只占了很少的一部分，但是却为出院病人提供了必需的信息，能确保病人出院后得到良好的照护[13]。有研究表明，护士主导的延伸护理能够有效提高病人的自护意识、改善临床结局、降低医疗花费，其中再入院率和再入院住院日能够降低1/3以上，由此可见，护士在延伸护理服务中起到了至关重要的作用[8-9]。

3.5促进医院-社区一体化延伸护理服务模式的建立慢性病、重伤、大手术后等出院病人的治疗和恢复周期较长，与医院相比，社区卫生服务机构更适于提供长时间、持续性的医疗照护。本调查结果也显示，临床护士更倾向于由社区医生和社区护士为出院病人提供延伸护理服务。医院-社区一体化延伸护理模式能够有效节约医院资源，减轻护士工作负担，提高社区医疗资源的利用率，并且能对病人的照护在出院后得到延伸。但是目前医院-社区双向转诊制度的实施在我国尚处于起步阶段，仍存在双向转诊机制不健全、知晓度低、医保不支持、社区医疗力量薄弱等各方面的障碍[14-15]，制约了照护从医院到社区的延伸。应充分发挥大医院的优势，整合医院与社区卫生服务机构的资源，向社区提供技术、人力、设施等各方面的支持，使出院病人的医疗照护在信息、管理、关系上得到延伸，确保延伸护理服务的可持续发展。

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(本文编辑李亚琴)

(收稿日期：2015-05-24；修回日期：2016-02-16)

中图分类号：R197.323

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.030

文章编号：1009-6493(2016)03A-0867-05

作者简介杨纯子，硕士研究生在读，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；汪晖(通讯作者)、徐蓉、曾铁英、尹世玉、陈英、余云红单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

基金项目中华护理学会2014年度立项科研课题，编号：ZHKY201403。