肱骨远端骨折内固定术后早期康复临床路径

朱加亮 双峰 吴新宝 周谋望 唐金树 李玲 吕艳伟 李涛 李利 侯树勋 李淳德 王宁华 谢欲晓林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟



肱骨远端骨折内固定术后早期康复临床路径

朱加亮 双峰 吴新宝 周谋望 唐金树 李玲 吕艳伟 李涛 李利 侯树勋 李淳德 王宁华 谢欲晓林朋 李中实 海涌 赵会 薛庆云 顾新 马华松 陆明 马远征 李大伟

作者单位：100048 北京，解放军总医院第一附属医院、全军骨科研究所、北京市骨科植入医疗器械工程技术研究中心( 朱加亮、双峰、唐金树、李玲、李利、侯树勋 )；100035 北京积水潭医院 ( 吴新宝、吕艳伟 )；100083 北京大学第三医院 ( 周谋望、李涛 )；100034 北京大学第一医院 ( 李淳德、王宁华 )；100029 北京，中日友好医院 ( 谢欲晓、林朋、李中实 )；100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院 ( 海涌、赵会 )；100730 北京医院 ( 薛庆云、顾新 )；100101 北京，解放军第 306 医院 ( 马华松、陆明 )；100091 北京，解放军第 309 医院 ( 马远征、李大伟 )

【关键词】肱骨骨折；骨折固定术，内；康复；临床路径

临床路径 ( clinical pathway，CP ) 是一种医疗质量管理模式，是 20 世纪 80 年代从美国逐步发展起来的，在国外已得到广泛应用[1-3]。临床路径作为一种标准化的诊疗流程，是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的最适合的、有顺序性和时间性的诊疗计划，以减少治疗的延迟与资源的浪费，使服务对象获得质量最佳的诊疗。虽然不同的学者对临床路径的定义不尽相同，但都包括以下 4 个关键要素：( 1 ) 临床路径的对象是针对一组特定诊断或操作；( 2 ) 临床路径的制定是综合多学科医学知识的过程；( 3 ) 临床路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，规定诊疗的项目、顺序和时限；( 4 ) 临床路径的结果是建立一套标准化治疗模式，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本、提高质量的作用[4-6]。

肱骨远端是指肱骨髁上部至远端关节面这一解剖段，肱骨远端骨折是肘关节部位常见骨折之一，在成人中约占总骨折的 2%[7]。肱骨远端解剖结构复杂，骨折多呈粉碎性，治疗难度较大，均需要通过手术方式进行治疗，且术后往往遗留比较严重的肘关节功能障碍。近些年，随着对该类骨折的重视和内固定技术的进步，尤其是锁定钢板、无头加压螺钉等先进内植物的出现，使得肱骨远端骨折手术治疗愈加成熟，术后均可以获得良好的骨折复位和相对坚强的骨折固定[8-9]。即使如此，由于术后早期康复的欠缺，很多肱骨远端骨折的患者手术很成功，但术后的功能却不甚满意，严重影响治疗的水平。

基于以上现状，北京市科委重大项目“骨科常见疾病术后康复模式和临床路径”研究小组开发了肱骨远端骨折术后早期康复临床路径，并邀请了国内知名的骨科和康复科专家、教授对该路径进行了反复论证修改，而且通过临床队列对照研究对该临床路径的可行性和有效性进行了验证，证实了该临床路径可作为肱骨远端骨折术后早期康复的规范化流程。现把该临床路径总结报告如下。

一、适用对象

第一诊断为肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 )，行切开复位内固定术 ( ICD-9-CM-3:79.31 )。

二、路径标准

1. 入径标准：( 1 ) 第一诊断符合肱骨下端骨折 ( ICD-10:S42.40 ) 疾病编码；( 2 ) 年龄在 18～69 岁之间；( 3 ) 手术行骨折复位内固定术，骨折复位情况良好，内固定稳定性良好；( 4 ) 当患有其它疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响临床路径流程实施；( 5 ) 合并其它部位损伤但不影响主要部位康复，由骨科医师和康复医师共同商定后可进入路径。

2. 排除标准：( 1 ) 上肢或下肢感染、肿瘤、先天畸形等影响上肢或下肢功能的疾病；( 2 ) 开放性骨折，合并血管、神经或软组织严重损伤；( 3 ) 伴有严重的内科合并症，心、肺、肝、肾功能衰竭等；( 4 ) 患者存在意识、认知障碍或严重精神疾病，不能配合康复治疗。

三、临床诊断和功能评定依据

临床诊断：( 1 ) 病史：有明确外伤史；( 2 ) 体检有明确体征：患侧肘关节肿胀、疼痛、活动受限；( 3 ) 辅助检查：肘关节 X 线片和 CT 显示肱骨远端骨折。

康复功能评价标准：( 1 ) 肘关节疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )[10]；( 2 ) HSS ( hospital for special surgery ) 肘关节功能评分[11]；( 3 ) 重返工作时间及工作方式；( 4 ) 肘关节活动度测量。

四、康复方案的选择[12-14]

1. 关节活动度训练：分为主动和被动关节活动度训练。主动关节活动度训练是指患者应用自身相关的肌肉力量来引起关节活动度增加的训练方法。在无法进行主动关节活动度训练或者主动关节活动度不能达到功能活动要求时，则需要辅助应用被动关节活动度训练。被动关节活动度训练可以利用患者健侧肢体、治疗师辅助活动或者利用训练器械等。对于暂时需要结合外固定的患者，早期可以在康复治疗师的指导下或由治疗师直接实施有限制动下的关节活动度训练方法，即每天解开 1～2 次，每次活动20～30 min，其它时间仍给予外固定，并随骨折愈合逐渐增加活动时间，减少固定的时间。

2. 肌力增强训练：( 1 ) 等长收缩，即肌肉收缩时肌张力明显增高，但肌肉长度无变化，亦不发生关节运动；( 2 ) 等张收缩，即肌肉收缩时肌张力基本保持不变，但肌肉长度发生变化，产生关节运动。等张收缩又分为向心收缩和离心收缩。向心收缩指肌肉收缩时，肌肉的起止点彼此靠近，肌肉长度缩短的收缩形式。离心收缩指在拮抗肌的作用下，肌肉收缩时肌肉的起止点彼此分离，肌肉长度增加的收缩形式。

3. 作业疗法：上肢功能训练及日常生活功能训练。

4. 物理因子治疗在功能康复中的作用：多种物理因子可以用于肢体功能康复，能改善肢体血液循环、消炎、消肿、减轻疼痛、防止肌肉萎缩。( 1 ) 温热疗法：传导热疗( 如蜡疗、中药熨敷 )、辐射热疗 ( 如红外线、光浴 ) 均可应用，其作用有改善局部组织血液循环，缓解疼痛；( 2 )超短波疗法或微波：可消肿止痛，促进组织修复；( 3 ) 中低频电刺激治疗，可减轻局部疼痛，促进肌力恢复；( 4 )激光或低频磁疗：可降低神经兴奋性，缓解疼痛。

5. 矫形支具在功能康复中的应用：矫形器 ( 或称矫形支具 ) 主要用于骨关节与神经肌肉系统伤病的治疗，具有固定、矫形、助动和免荷等作用，用于帮助固定肢体和关节位置，恢复关节活动度和肢体功能。

五、入径患者标准住院日为≤16 天 ( 表 1 )。

六、术前准备 0～5 天。

术前的康复宣教项目：入院后康复治疗师向患者讲解术后康复流程；需要时配制支具并教会患者穿戴。

肌力练习：肘部肌肉的等长肌肉收缩训练，用健侧进行示范和体会，以掌握正确的训练方法。放松并进行重复。

被动关节活动度 ( range of motion，ROM ) 训练：用健侧进行示范肘关节屈伸和前臂旋前旋后练习。

七、术后康复 11 天计划

1. 手术当日：疼痛评估：VAS；康复治疗师帮助进行患肢非制动关节 ( 腕关节、肩关节 ) 被动活动，主动活动健肢及下肢。对深静脉血栓评估高风险者，可行双侧下肢空气循环压力仪治疗或穿戴弹力袜防下肢深静脉血栓。

2. 术后第 1～4 天：( 1 ) 患肢抬高制动、控制疼痛和肿胀；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平卧或健侧卧位 )、动作矫正 ( 功能位 )；( 3 ) 冷冻疗法，轻型加压包扎 ( 或弹力绷带 )；( 4 ) 患侧肩关节、腕关节和手部活动训练，关节主要活动方向 ( 肩关节前屈、外展和内外旋；腕关节掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主动或助力活动，每天 3 组，每组10 次。

3. 术后第 5～6 天：( 1 ) 患肢抬高制动、控制疼痛和肿胀；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平卧或健侧卧位 )、动作矫正( 功能位 )；( 3 ) 患侧肩关节、腕关节和手部活动训练，关节主要活动方向 ( 肩关节前屈、外展和内外旋；腕关节掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主动或助力活动，每天 3 组，每组 10 次；( 4 ) 若允许，可进行前臂的旋前 / 旋后训练，主动或助力活动，每天 3 组，每组 10 次；( 5 ) 允许范围内行肘关节主动屈伸训练，主动或助力活动，每天 3 组，每组 10 次。

表 1　肱骨远端骨折术后早期康复临床路径表单Tab.1 An early postoperative rehabilitation and clinical pathway form of distal humerus fracture surgery

4. 术后第 7～11 天：( 1 ) 患肢抬高制动、控制疼痛和肿胀；( 2 ) 患者教育：睡姿 ( 平卧或健侧卧位 )、动作矫正 ( 功能位 )；( 3 ) 患侧肩关节，腕关节和手部活动训练。关节主要活动方向 ( 肩关节前屈、外展和内外旋；腕关节掌屈背伸；手部握拳和伸指 ) 主动或助力活动，每天3 组，每组 10 次；( 4 ) 若允许，可进行前臂的旋前 / 旋后训练，主动或助力活动，每天 3 组，每组 10 次；( 5 ) 在抗重力下进行肘关节主动屈伸训练，主动或助力活动，每天 3 组，每组 10 次；( 6 ) 根据患者耐受疼痛情况，患肢肘部屈伸、旋前和旋后的 ROM 训练，每天 3 组，每组6～8 次；( 7 ) 宣传教育：由康复医师、治疗师根据患者实际情况制订出院后康复指导计划，继续相邻关节活动，进行肘部屈伸的主被动活动练习，进一步进行关节周围肌力训练，根据骨折愈合情况，逐步进行负重训练。

八、出院 ( 出路径 ) 标准 ( 围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归 )

( 1 ) 体温正常，常规化验指标无异常；( 2 ) 伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液 ( 或门诊可处理的少量积液 )、无皮瓣坏死；( 3 ) 无需要住院处理的并发症和 ( 或 ) 合并症；( 4 ) 可主动、被动活动肘关节，无明显疼痛。并对下一步的康复计划掌握了解。

九、有无变异及原因分析

1. 围手术期并发症：骨筋膜室综合征、深静脉血栓形成、伤口感染等，需根据具体情况制订进一步康复计划。

2. 内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，需要根据疾病恢复情况，调整康复计划。术后可能会延长康复时间。

十、随访时间和内容

需在术后 12 周±7 天、术后 24 周±7 天对患者进行随访，随访时完成 VAS 评分、HSS 肘关节功能评分量表、上肢关节活动度测量。

参 考 文 献

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[4] 王冬, 董军, 朱士俊. 临床路径-临床医疗的标准化管理模式.医院管理论坛, 2003, 1(1):38-42.

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( 本文编辑：王萌 )

Clinical pathway of early rehabilitation after the internal fi xation of distal humerus fracture

ZHU Jia-liang,SHUANG Feng, WU Xin-bao, ZHOU Mou-wang, TANG Jin-shu, LI Ling, L ?Yan-wei, LI Tao, LI Li, HOU Shu-xun, LI Chun-de, WANG Ning-hua, XIE Yu-xiao, LIN Peng, LI Zhong-shi, HAI Yong, ZHAO Hui, XUE Qing-yun, GU Xin, MA Hua-song, LU Ming, MA Yuan-zheng, LI Da-wei. Orthopaedic Institute of CPLA, the fi rst Af fi liated Hospital of PLA General Hospital, Beijing, 100048, PRC

【Abstract】Clinical pathway, as a standardized, proper, sequential, and continuing process, is done for a particular diagnosis or surgery by physicians, nurses and other professionals, reducing the delay of the treatment and resources waste and maximizing the treatment quality. Most comminuted fractures of the distal humerus are dif fi cult to treat and usually lead to serious elbow dysfunction after the operation. Especially due to the lack of early postoperative rehabilitation, many patients with distal humerus fracture get a successful operation rather than satis fi ed functions. Based on the situation above, the research team of Beijing Municipal Science and Technology Commission major project “common orthopedic disease postoperative rehabilitation patterns and clinical pathway” develops early postoperative rehabilitation and clinical pathway and veri fi es its feasibility and effectiveness. The results con fi rm the clinical pathway as an early postoperative rehabilitation standard for the distal humerus fracture.

【Key words】Humeral fractures; Fracture fi xation, internal; Rehabilitation; Critical pathways

( 收稿日期：2015-12-07 )

Corresponding author:HOU Shu-xun, Email: hsxortho@hotmail.com

通信作者：侯树勋，Email: hsxortho@hotmail.com

基金项目：北京市科技计划项目 ( D13110700490000 )；北京市科技计划课题 ( D131100004913003 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.014

中图分类号：R683.4, R493