环线切割治疗小儿拇指狭窄性腱鞘炎临床观察

王易彬 汤宇 徐子涵 程明



环线切割治疗小儿拇指狭窄性腱鞘炎临床观察

王易彬 汤宇 徐子涵 程明

【摘要】目的 探讨环线切割微创技术治疗小儿拇指先天狭窄性腱鞘炎 ( congenital trigger thumb，CTT )手术效果。方法 2013 年 3 月至 2014 年 9 月，我科收治小儿拇指 A1 滑车 CTT 患儿 19 例 ( 31 侧 )，均在超声引导下通过环线切割微创技术进行拇长屈肌腱狭窄腱鞘的松解。对患儿术前、术后进行 Quinnell 分级进行评估，并通过配对 t 检验进行统计学分析。结果 环线切割微创技术创伤小，出血少，术后无穿刺点感染、愈合不良、血管神经损伤等情况发生，术后患儿均在 3～7 天内恢复正常手指功能，拇指主、被动伸直活动28 侧完全正常，局部无疼痛症状，术后随访 12～30 个月未见复发。2 侧症状有所缓解，仅 1 侧基本无缓解，治疗有效率 96.7%。Quinnell 分级表评分术前 3.48±0.54、术后 0.39±0.73，术前、术后差异有统计学意义( P＜0.05 )。结论 环线切割微创技术可作为小儿 CTT 治疗安全、有效的治疗方法。

【关键词】显微切割；超声检查；腱鞘炎；拇指；小儿骨科

狭窄性腱鞘炎最常发生的部位为掌指关节 A1滑车处，是手外科常见的疾病之一，又称为“扳机指”，小儿狭窄性腱鞘炎多为先天性，多在 1 周岁以后发病，以拇指最为常见，多呈屈曲畸形[1-2]。目前诊断主要依靠临床查体：( 1 ) 拇指多呈屈曲位，伸直活动受限；( 2 ) 掌指关节局部可触及硬结；( 3 )被动伸直时可触及阻尼感，伴有疼痛或弹响，伸直后屈曲活动受限。超声影像观察腱鞘与肌腱的形态可辅助狭窄性腱鞘炎的诊断[3]。2013 年 12 月至2015 年 3 月，我科利用超声引导下环线切割微创技术治疗 19 例小儿拇指先天狭窄性腱鞘炎 ( congenital trigger thumb，CTT ) 患儿，短期随访疗效满意，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

本组 19 例 ( 31 侧 )，其中男 8 例，女 11 例，年龄 1.5～5 岁，平均 2.92 岁。术前拇指主动、被动伸直活动均受限 19 侧，主动伸直活动受限 8 侧，活动伴有阻尼感 4 侧，掌指关节环状韧带处可触及硬结23 侧，局部有疼痛症状 18 侧。所有患儿均在超声引导下使用环线切割技术微创松解环状韧带，进行手术操作。

手术中使用的切割线由美国加利福尼亚州蒙特利公园市 Ridge & Crest Company 公司提供的医用级的切割线，第一代切割线主要是由聚对苯二甲酸乙二醇酯 ( PET ) 材料组成，切割线的表面由聚四氟乙烯 ( PTFE ) 涂层覆盖，降低了切割线表面的摩擦系数，同时增加的切割线的硬度，以方便切割线的消毒及使用[4]。现第二代切割线为全方向螺纹的不锈钢材质的切割线，在外科手术中提供了更好的切割力，建议在超声等可视化设备引导下使用以确保安全性。

二、手术方法

1. 术前准备：标记穿刺点。将患儿拇指外展，可在皮下触及条索状紧张的拇长屈肌腱，按其走行方向，穿刺点严格控制在相对应的皮肤表面；以掌指关节远端约 0.5 cm 处肌作为远端穿刺点( 图 1 B 点 )，近端出针点选择在掌指关节近端 1 cm 处 ( 图 1 D 点 )。

图 1　手术操作模拟示意图Fig.1 Diagram of operation simulation

2. 手术过程：( 1 ) 患儿取仰卧位，吸入麻醉，常规消毒、铺巾。无需止血带；( 2 ) 术者右手持持针器，第 1 次穿针时将穿刺针从拇长屈肌腱表面经B 点沿肌腱表面投影，纵向由腱鞘深层穿针，D 点穿出皮肤，此时超声观察穿刺针的位置，在矢状面及冠状面两个层面观察，确保穿刺针位于腱鞘的深处 ( 图 2c )，引导切割线由远端穿刺点进入腱鞘，并向近端穿刺点抽出，再重复第 2 次穿针，经 B 点由腱鞘表层穿针，D 点穿出皮肤，同时超声观察皮针位于腱鞘的表层 ( 图 2b )，将远端切割线线头从腱鞘远端 B 点带入，近端 D 点带出，从而在鞘管远端形成环套。在穿刺过程中可以通过手感控制穿刺针分别从鞘管内外穿过，同时超声观察切割线分别由掌指关节处的环形鞘管的深、浅层通过 ( 图 2d )，牵拉切割线，割断环形鞘管后，可见拇指屈曲畸形可活动至伸直位，活动无阻尼感，表明鞘管已完全松解，达到手术目的。手术中可被动屈伸拇指观察松解效果，若松解效果不满意，可进行同上法第 2 次松解。术后无须缝合，输液贴覆盖穿刺点即可。手术完成后拇指的屈曲畸形可以立即得到矫正，如图 3手术前后的拇指功能大体像。( 3 ) 在第 1 次穿针引线的超声监视由远及近横断面图像中，可以看到穿刺针在肌腱表面或侧旁逐渐进入鞘管，并在近端穿刺出皮外的过程，如果穿刺针影像保持在肌腱表面或侧旁，说明切割线不会将肌腱环入套管内，可以放心切割。通过环线切割松解鞘管对术者要求较高，需要有经验的手外科医生对局部组织解剖结构非常熟悉。术中超声的引导对于手术的定位精准度有很重要的作用，可以避免并发症的发生。

三、统计学分析

患者术后进行门诊及电话随访，通过 Quinnell分级表[5]进行评估，Quinnell 评分量表对于成人、小儿均可使用，按症状轻重分 0～4 级，0 级：轻度压痛，屈伸活动正常；1 级：没有弹响，轻度压痛，屈伸活动轻度受限；2 级：弹响可主动矫正，屈伸活动受限；3 级：主动不能矫正弹响，被动可矫正，屈伸活动受限；4 级：手指绞窄，不能屈伸活动。采用 SPSS 17.0 软件进行统计学处理，对患者术前、术后的 Quinnell 分级表评分进行配对 t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

对本组患儿拇指功能情况按 Quinnell 分级表评定，术前均属于 2～4 级。术后 3、6、12、18、24 个月进行门诊或电话随访，术后最短随访周期 12 个月，最长随访 30 个月，平均随访 17.6 个月。患儿术后 3～7 天内恢复正常活动，未出现血管神经损伤，无穿刺点感染、愈合不良等情况发生。末次随访患儿拇指屈伸活动正常 28 侧，屈伸活动轻度阻尼感 2 侧，屈伸活动仍受限 1 侧。术后 6 个月活动时疼痛的症状均有所缓解，手术治疗前、后有 30 侧 Quinnell 评分得到改善，治疗的有效率达96.7%，Quinnell 分级表评分术前 3.48±0.54、术后0.39±0.73，进行配对 t 检验统计分析，差异有统计学意义 ( t＝14.597，P＜0.05 ) ( 表 1 )。

表 1　患儿拇指狭窄性腱鞘炎 Quinnell 分级术前、术后评估统计表 ( n = 31 )Tab.1 The preoperative and postoperative statistical program of children with congenital trigger thumb, Quinnell classi fi cation ( n = 31 )

图 2　术中超声下影像图片 ( 红色箭头为腱鞘及环状韧带的超声影像，蓝色箭头为皮针及切割线的超声下影像，m 为第一掌骨的超声影像 ) a：红色箭头所指可见掌指关节处肌腱较周围明显狭窄；b：皮针由腱鞘的表层穿过；c：箭头所指为矢状面及冠状面两个层面确定皮针在腱鞘的内部穿过；d：蓝色箭头指向为切割线环线包绕腱鞘Fig.2 Intraoperative ultrasound images ( red arrow indicated the ultrasound image of the sheath and the annular ligament, blue arrow indicated the ultrasound image of the needle and transection line, m was the ultrasound image of the fi rst metacarpal bone ) a: The red arrow indicated that the tendon sheath in the metacarpophalangeal joints was seen narrower than the surrounding; b: The needle crossed the surface of the sheath; c: The arrow indicated that the needle passed through the internal sheath from the sagittal and coronal planes; d: The blue arrow indicated the transection line looped the tendon sheath

图 3　术前、术后患儿功能状态大体像 a～b：右手术前、术后的大体像；c～d：左手的术前术后的大体像。术后屈曲挛缩畸形立刻得到缓解，拇指被动屈伸活动恢复正常Fig.3 Preoperative and postoperative functional status of the child a - b: preoperative and postoperative functional status of the right hand; c - d: preoperative and postoperative functional status of the left hand. The fl exion contracture deformity was relieved immediately after the operation, and the activity of the thumb fl exion and extension was recovered to normal

讨 论

一、小儿 CTT 发病机制

小儿 CTT 是手指常见畸形之一，主要由于解剖上发育的异常狭窄，病变易发生于与掌骨头相对应肌腱纤维鞘管的起始部，拇指病变则发生于掌指关节部位籽骨与韧带所形成的环状韧带，其先天性发育异常导致鞘管环形狭窄，影响拇指屈伸活动。

二、小儿 CTT 治疗现况

目前，CTT 多在出生后 1 年内可诊断，Baek 等[6]报道 CTT 自发缓解率可达 63%，对于 6～12 个月的患儿保守观察 6 个月，对于＞2 岁的患儿依旧建议手术松解，＜2 岁的患儿在 Quinnell 分级 2 级以上的可以考虑手术松解[7-8]。狭窄性腱鞘炎的治疗有以下几类：( 1 ) 非手术治疗：如类固醇激素鞘内注射，结合热敷、扶他林外用以及制动等措施，对于其治疗效果多篇文献报道不一。有文献报道，在超声引导下以确保精准注射到腱鞘内正确的部位，大大提高腱鞘炎的治疗效果[9]。( 2 ) 手术治疗：有常规切开腱鞘松解、微创内窥镜切开腱鞘松解、传统小针刀经皮腱鞘松解等手术治疗方法。手术效果较非手术治疗的治疗有效率有明显的提高。但是各种手术方式各有优缺点，目前手术的并发症种类繁多，如瘢痕粘连、切口感染、神经损伤、肌腱断裂、肌腱粘连等。目前现有文献报道，开放手术治疗仍有4% 的患儿拇指残余屈曲畸形[10-11]。虽然内窥镜技术可以大大减少并发症的发生率[12]，但其对设备要求高，操作复杂，导致学习曲线高，难以普及治疗，而且在小儿治疗中受到限制。同样，对小儿 CTT 的保守治疗，由于患儿不能配合，大多数不能实施，效果有限，手术松解则是临床医生容易选择的办法；国外文献报道大多为切开手术，国内大多数手术技术则为小针刀或是注射器针头的手法松解，依赖于术者操作经验，切割手法则无统一技术规范，更无超声监视下的安全保障[13]。

三、环线切割手术的临床意义

环线切割微创技术由于在超声监视引导下进行操作，可以进一步提高手术的安全性，从而减少并发症的发生率[14]。本方法经准确的两次穿针引线过程，只对挛缩的鞘管进行切割松解，穿刺点无切口，不对周围脂肪组织及皮肤造成损伤，因此创伤更小，可避免瘢痕增生对手术疗效的影响。对于经验丰富的手外科医师，局部解剖结构熟悉，操作过程简单，学习曲线低，该技术便于推广使用。同时环线的摩擦切割相对小针刀的锋利刀尖切割更为安全，超声监视及严格操作技术路线，完全可避免发生肌腱损伤性切割。内窥镜技术虽然也可以减少创伤，但其对设备要求高，治疗费用高，难以普及。超声下监视的手术费用并未明显增加，相对于内窥镜手术费用仍较低。

四、环线切割手术治疗的注意事项

( 1 ) 拇指掌指关节远端肌腱位于皮下，近端有丰满的鱼际肌肌肉覆盖，为便于准确穿刺进入鞘管，进针点选择在远端肌腱表面；( 2 ) 手术中最为关键的操作是确保穿刺深层时能保证穿刺针位于腱鞘内部，术者可通过进针时屈伸手指使屈指肌腱运动，若穿刺针可随屈伸活动而活动说明穿刺针穿到肌腱上，可适当后退穿刺针，降低穿刺的倾斜角度，避免穿刺过程中损伤肌腱。通过拇指的屈伸活动可感触进针的深度是否达到屈指肌腱的表面；( 3 )在术者牵拉环线切割鞘管时，助手应握住拇指远端，感觉有无拇指随牵拉动作屈伸活动的趋势，这也是除超声监视外，避免环线将屈指肌腱套入环套内，而导致损伤性切割的经验之一；( 4 ) 术中保持穿刺近端穿刺点以及远端穿刺点是均在同一条轴线方向，以避免对两侧神经血管的损伤[11]。术中超声下可观察切割线的显像，可有助于辨识切割线是否将鞘管完全包绕，同时可以避免对于肌腱的切割损伤；( 5 ) 术中穿刺点的选择应在紧张的肌腱表面方向，可降低神经、血管损伤的几率[8]；( 6 ) 初期开展此项手术需有经验超声科医师指导操作，同时须选用高频超声探头以便于术中观察。对于基层医院的非手外科医师应谨慎操作，对小儿手外科解剖非常熟悉可减少并发症的发生；( 7 ) 术后指导屈伸功能锻炼，防止复发，定期随访。

本组 1 例 1.5 岁女性患儿术前双手拇指屈曲畸形已出现症状 6 个月，拇指无法主、被动屈伸活动，术中切割后检查拇指屈伸活动顺畅，阻尼感消失。术后 3 个月随访拇指右手拇指屈伸活动仍受限，左侧拇指屈伸活动正常。半年后再次行开放松解，不能判断是第 1 次松解不完全，或是功能锻炼不够导致局部粘连，但从环线切割技术手术原理分析还是与腱鞘松解不完全可能性大。术后应鼓励家长辅助患儿功能锻炼，预防术后瘢痕粘连的发生。

五、本研究不足之处

目前病例数量较少，随访时间较短，只是对环线切割技术安全性、可行性、有效性的初步观察，中、长期的疗效还需长期随访。患者多为小儿，沟通多需家长协助，只能通过术后患儿玩耍时拇指屈伸活动状态观察手术效果，对于术后疼痛缓解程度以及活动度尚不能按要求进行标准化评估。但是本技术方法的安全性较以往小针刀等微创盲目操作则大大提高。

环线切割作为一项新技术，可以为小儿 CTT 的临床治疗提供一项安全、高效的微创手术治疗方法，同时借助超声影像的辅助可提高了手术的安全性以及精确性。

参 考 文 献

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( 本文编辑：王萌 )

Clinical observation of percutaneously looped thread transection in the surgical treatment of congenital trigger thumb ( CTT )

WANG Yi-bin, TANG Yu, XU Zi-han, CHENG Ming. Beijing Command General Hospital, Anhui Medical University, Beijing, 100700, PRC

【Abstract】Objective To study the effects of percutaneously looped thread transection in the surgical treatment of congenital trigger thumb ( CTT ). Methods Nineteen children with CTT ( 31 sides ) were enrolled and treated in our department from March 2013 to September 2014. All the surgeries were conducted by percutaneously looped thread transection to release the narrowness of long hallux flexor tendon sheath under ultrasound. All the children were evaluated by preoperative and postoperative Quinnell classification and the statistical analysis was performed by the Paired T test. Results Percutaneously looped thread transection was micro-invasive and less bleeding. Postoperative puncture point infection, poor healing, vascular and nerve injury had not been found. All the children recovered to normal within 3 to 7 days after the operation. The thumb initiative and passive activities of 28 sides were completely normal. No local pain or recurrence was found in 12 - 30 months’ follow-up. Symptoms of 2 sides were relieved. Only 1 had no response. The effective rate was 96.7%. The scores of preoperative and postoperative Quinnell classi fi cation were 3.48 ± 0.54 and 0.39 ± 0.73 respectively. The P value was 0 and the differences were statistically signi fi cant ( P ＜ 0.05 ). Conclusions The looped thread transection is a safe and effective method in the treatment of children’s CTT.

【Key words】Microdissection; Ultrasonography; Tenosynovitis; Thumb; Pediatric orthopedics

( 收稿日期：2015-09-16 )

Corresponding author:TANG Yu, Email: tangche2004@sina.com

通信作者：汤宇，Email: tangche2004@sina.com

基金项目：首都市民健康项目培育 ( Z131100006813035 )
作者单位：100700 北京，安徽医科大学北京军区总医院临床学院 ( 王易彬、汤宇 )；北京军区总医院 ( 徐子涵、程明 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.03.016

中图分类号：R685